Bolile aparatului circulator au fost cauza decesului a 657,4 persoane la 100000 locuitori, dintre care cardiopatia ischemică deține circa 60%. În RM în a. 2006 incidența CPI a fost estimată de 142,5 la 10000 locuitori și mortalitate în a. 2008 - 1175,0 persoane la 100000 locuitori. Coronaroangiografia și angioplastia percutană sunt metode moderne de tratament a bolii cardiace coronariene, caracterizate prin invazivitate scăzută și eficiență ridicată. Raportăm cazul clinic a unui bărbat de 50 de ani cu diagnosticul: Cardiopatie ischemică, căruia i s-a efectuat coronaroangiografia, iar ca metodă de tratament revascularizare prin PCI

Abraş, Marcel

Bivol, Elena

Cernei, Ina

Grejdieru, Alexandra

Grib, Andrei

Grib, Liviu

Martîn, Cristina

Rotari, Olga

Samohvalov, Elena

Toma, Alina

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

215Științe MedicaleCARDIOPATIA ISCHEMICĂ – ASPECTE NOI DE DIAGNOSTIC  ȘI TRATAMENT INTERVENȚIONAL. Caz clinic  Alina Toma1 – medic rezident,  Elena Samohvalov1 – dr. în șt. med., Marcel Abraș2 – dr. în șt. med.,  Liviu Grib1 – dr. hab. în șt. med., prof. univ., Alexandra Grejdieru1 – dr. în șt. med., conf. univ., Olga Rotari1 – medic rezident,  Ina Cernei1 – medic rezident, Cristina Martîn1 – medic rezident,  Andrei Grib2 – cardiolog intervenționist, Elena Bivol1 – doctorandă, 1USMF „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova2IMSP SCM „Sfânta Treime”tomaalina.ta@gmail.com Rezumat Bolile aparatului circulator au fost cauza decesului a 657,4 persoane la 100000 locuitori, dintre care cardiopatia ischemică deține circa 60%. În RM în a. 2006  incidența CPI a fost estimată de 142,5 la 10000 locuitori și mortalitate în a. 2008 - 1175,0 persoane la 100000 locuitori. Coronaroangiografi a și angioplastia percutană sunt metode moderne de216 Buletinul AȘMtratament a bolii cardiace coronariene, caracterizate prin invazivitate scăzută și efi ciență ridicată. Raportăm cazul clinic a unui bărbat de 50 de ani cu diagnosticul: Cardiopatie ischemică, căruia i s-a efectuat coronaroangiografi a, iar ca metodă de tratament revascularizare prin PCI.Cuvinte-cheie: cardiopatia ischemică, coronaroangiografi a, angioplastia percutanăSummary. Ischemic heart disease – new aspects of diagnosis and interventional treatmentCirculatory diseases were the cause of death in 657.4 persons per 100000 of which holds about 60% ischemic heart disease. In the RM 2006 CHF incidence was estimated at 142.5 inhabitants per 10000 mortality. Since 2008 to 1175.0 people per 100000 inhabitants. Coronary angiography and angioplasty are modern methods of heart disease treatment, characterized by high effi ciency and low invasiveness. We report the clinical case of a man 50 years with the diagnosis of ischemic heart disease, which is performed coronary angiography and revascularization as a method of treatment by PCI.Key words: ischemic heart disease, coronary angiography, angioplastyРезюме. Ишемическая болезнь сердца – новые аспекты диагностики и интервенционного леченияЗаболевания системы кровообращения стали  причиной смерти у 657,4 человек на 100 000, из которых ишемическая болезнь сердца присутствовала в 60% случаев. В РМ 2006 заболеваемость ИБС была оценена в 142,5 на 10000 жителей, а с 2008 года  до 1175,0 человек на 100000 жителей. Коронароаниография и ангиопластика коронарных артерий - современные методы лечения ишемической болезни сердца отличающиеся малой инвазивностью и высокой эффективностью. Мы сообщаем о клиническом случае пациента 50 лет с диагнозом ишемической болезни сердца, которому была произведена коронароаниография и реваскуляризация в качестве метода лечения.Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронароаниография, aнгиопластика––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––IntroducereCardiopatia ischemică (CPI) reuneşte un grup de afecţiuni, care au în comun ischemia miocardică, consecinţa dezechilibrului dintre fl uxul sangvin coro-narian şi necesităţile miocardice, dezechilibru produs prin modifi cările survenite în circulaţia coronariană [1]. Importanța unui diagnostic precoce și tratament adecvat al СPI se explică prin:  incidență ridicată în RM, în anul 2006 CPI a fost estimată de 142,5 la 10000 locuitori și mortalitate ridicată: în RM în anul 2008 - 1175,0 persoane la 100000 locuitori. Bolile aparatului circulator au fost cauza decesului a 657,4 persoane la 100000 locuitori, dintre care cardiopatia ischemică deține circa 60% [2]. Există în rândul pa-cienților tendința  de autodiagnosticare a acestei boli, strâns corelată cu faptul de a confunda orice durere precordială cu durere specifi că de angină, aceasta, plus abordarea superfi cială a simptomatologiei de către medici, cu frica acestora de a nu greși sau lip-sa metodelor moderne de diagnostic, duce la supra-diagnosticarea CPI și la tratamentul inutil al multor persoane. Pentru a evita acest fapt este necesară o abordare mult mai riguroasă asupra anamnezei pa-cienților și utilizarea metodelor de laborator cât mai contemporane și mai adecvate, pentru a putea  alege o viitoare tactică de tratament cât mai precisă pentru fi ecare pacient în parte, astfel, tratând pacientul și nu boala. Simptomul principal care iniţiază diagnosticul şi cascada terapeutică este durerea toracică. Primul test (prima linie) include un test standard  biochi-mic de laborator, un ECG de repaus, monitorizarea ECG ambulatorie (în cazul în care există o suspiciune clinică în care simptome pot fi  asociate unei aritmii paroxistice), ecocardiografi a de repaus și  la pacienți selectați radiografi e pulmonară. Testele de laborator sunt utile în identifi carea cauzelor posibile de ische-mie, în stabilirea risculului cardiovascular (CV), a factorilor de risc și a comorbidităților, precum și a prognosticului. Determinarea nivelului hemoglobinei și evaluarea hemoleucogramei aduce informații pro-gnostice. Profi lul lipidic complet, incluzând coleste-rol total (CT), fracțiunile HDL și LDL și trigliceride, trebuie determinat în vederea stabilirii profi lului de risc și al tratamentului. Disfuncția renală poate să apară în asociere cu hipertensiunea arterială, diabe-tul zaharat sau boala renovasculară  și are un impact negativ asupra prognosticului pacienților cu angină pectorală stabilă. Prin urmare, se impune evaluarea funcției renale bazală prin estimarea ratei de fi ltrare glomerulară (RFG), utilizând o metodă bazată pe ni-velul creatininei (sau al cistatinei C) [3]. Dacă există suspiciunea clinică de boală ischemică coronariană instabilă, trebuie determinați biomarkerii de injurie miocardică – troponina T sau I – preferabil troponina cu sensibilitate înaltă sau foarte înaltă. Nivele ridicate de proteină C reactivă cu sensibilitate înaltă (hs-CRP) se asociază cu risc crescut de evenimente cardiovas-culare la pacienții cu boală coronariană stabilă [4].Ecocardiografi a transtoracică de repaus 2D și Doppler furnizează informații despre structurile și funcția cardiacă. Deși funcția globală a ventriculu-lui stâng este frecvent normală la acești pacienți, pot fi  detectate modifi cări de cinetică regională, ceea ce crește posibilitatea de boală coronariană ischemică. 217Științe MedicaleÎn plus, pot fi  excluse alte patologii responsabile pen-tru simptomatologie, precum valvulopatiile (stenoza aortică) sau cardiomiopatia hipertrofi că. De aseme-nea, poate fi  determinată funcția globală a ventricu-lului stâng, un parametru de prognostic important la pacienții cu boală coronariană stabilă [5,6]. Ecocardi-ografi a este utilă în mod special la pacienții cu sufl uri cardiace [7], cu antecedente de IM și semne sau simp-tome de insufi ciență cardiacă. Determinarea grosimii intimă-medie și/sau evidențierea plăcilor stabilește prezența afecțiunii aterosclerotice [8], cu implicații asupra terapiei preventive, și creşte probabilitatea pre-test de boală coronariană. Umplerea diastolică anormală este primul semn de ischemie activă și poa-te indica prezența disfuncției microvasculare la paci-enții simptomatici prin dispnee, ca posibil echivalent de angină.Tehnici non-invazive de evaluare a anatomiei coronariene - Tomografi a computerizată. Scorul de calciu CT multidetector permite detectarea calcifi că-rii coronariene fără administrare contrast.  Prin con-sens, un prag peste 130 de unităţi Hounsfi eld (HU) este defi nit ca reprezentând calcifi care coronariană. Leziunile calcifi ate sunt de obicei cuantifi -cate cu ajutorul „scorului Agatston” [9]. Cu excepţia pacien-ţilor cu insufi cienţă renală - care au calcifi cări medii - calcifi carea coronariană este exclusiv o consecinţă a aterosclerozei coronariene. S-a demonstrat că scorul de calciu este factor de risc independent în bolile car-diovasculare, iar valoarea se încadrează în anumite limite în funcţie de rasă, vârstă şi sex, şi se exprimă în percentile. De aceea, în ţările dezvoltate, la persoa-nele cu vârste peste 45 ani se face determinarea în dinamică a scorului de calciu pentru aprecierea nece-sităţii altor investigaţii mai amănunţite.Tehnici invazive de evaluare a anatomiei arterelor coronare. Angiografi a coronariană este investigaţia invazivă, obiectivă prin care se evidenţiază sistemul arterial coronarian. Prezenţa de stenoze semnifi cative hemodinamic, peste 50% din lumenul vaselor impor-tante sau obstrucţia acută sau cronică sunt rezultatul bolii ateromatoase coronariene, iar manifestările cli-nice pot fi  de la infarct miocardic acut, cronic, la an-gină pectorală de repaus sau de efort, angină instabilă sau asimptomatice [10,11,12].Indicaţiile pentru efectuarea coronaroangiogra-fi ei:1. APS severă (Clasa funcțională III sau mai mult a Clasifi cării Societăţii Canadiene de Boli Cardio-vasculare), cu o probabilitate înaltă pretest de boală, îndeosebi dacă simptoamele nu răspund la tratament medicamentos.2. Supravieţuitorii unei opriri cardiace.3. Pacienţii cu aritmii ventriculare severe.4. Pacienţii trataţi anterior prin revascularizare miocardică (angioplastie, by-pass) care dezvoltă re-curenţă timpurie sau angină pectorală moderată sau severă.5. Pacienţii cu un diagnostic neconcludent la tes-tarea noninvazivă sau rezultate contradictorii prove-nite din diverse metode noninvazive, afl aţi în risc in-termediar sau înalt de BCV.6. Pacienţii cu un risc crescut de restenoză după angioplastie, dacă aceasta a fost efectuată la nivelul unei leziuni cu localizare prognostică nefavorabilă.Terapia bolii coronariene - medicală, intervenţi-onală (PCI) şi chirurgicală (CABG) se orientează în funcţie de caz după criterii la a căror constituire con-tribuie studii clinice majore cu diverse forţe de im-pact. Alegerea strategiei de revascularizare miocardi-că depinde de simptomatologia pacientului, aspectul angiografi c al leziunilor, extinderea bolii coronariene şi cantitatea de miocard implicată în procesul ische-mic care afectează funcţia de pompă a inimii. Există strategii diferite de abordare a leziunilor (electiv/în urgenţă) în funcţie de simptomatologie şi caractere anatomice. Revascularizarea miocardică reprezintă procedeul de restabilire a echilibrului între fl uxul san-guin coronarian şi necesităţile miocardului ischemiat ca urmare a modifi cărilor în circulaţia coronariană. De regulă, se adresează rezolvării leziunilor steno-zante de la nivelul circulaţiei coronariene epicardice (vizualizate prin coronarografi e) urmărind înlăturarea stenozelor critice de la acest nivel.Revascularizarea miocardică se poate realiza prin următoarele procedee:intervenţii coronariene percutane;revascularizare miocardică chirurgicală;procedee hibride (combinaţie între interven-ţiile percutane şi cele chirurgicale);terapia genică.Conform ultimului ghid de revascularizare mio-cardică al Societăţii Europene de Cardiologie, în ca-zul pacienţilor cu angină pectorală stabilă, revascula-rizarea este de luat în calcul în două situaţii:imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical maximal;leziuni coronariene care implică un grad cres-cut de risc în cazul unui eveniment acut aterotrom-botic: stenoză semnifi cativă de trunchi comun sau de arteră descendentă anterioară proximal, boală bi- sau tricoronariană cu afectarea funcţiei sistolice globale a VS, ischemie demonstrabilă ce interesează mai mult de 10% din masa VS.Tratamentul intervenţional: Angioplastia corona-riană transluminală percutană este o procedură inter-venţională de lărgire a unei artere coronare în cazul în care aceasta este blocată sau ingustată de către placa 218 Buletinul AȘMde aterom reprezentând un progres terapeutic major în tratamentul APS [13]. Aceasta intervenţie se poate realiza fi e prin dilataţie cu balon, fi e prin montarea unui stent.Factorii care trebuie luați în considerație pentru selecția pacienților [14]• Necesitatea revascularizării (chirurgicale sau intervenționale) contrar terapiei medicale• Probabilitatea unei revascularizări reușite pe baza caracteristicilor angiografi ce ale leziunii-tip A, B sau C, caracterizate prin complexitate ușoară, mo-derată sau severă• Riscul și consecințele potențiale ale eșecului PCI• Probabilitatea restenozei• Necesitatea unei revascularizări complete• Prezența comorbidităților  și a susceptibilită-ții pacientului pentru chirurgie• Preferința paciențilorPCI vs terapia medicamentoasăDouă studii randomizate au comparat PCI cu tra-tamentul medicamentos. Studiul ACME, a fost con-ceput pentru a evalua în ce măsură PCI este superi-oarătratamentului medical optimizat în ameliorarea anginei la pacienţii cu boală uni- sau bi-vasculară. PCI a oferit o mai precoce şi o mult mai completă ameliorare a angineidecât tratamentul medicamen-tos şi s-a asociat cu o toleranţă la efort ameliorată şi/sau ischemie redusă în timpul probei de efort. Unele din benefi ciile precoce ale PCI la pacienţii cu boală uni-vasculară se menţin, facând-o o alternativă tera-peutică atractivă pentru aceşti pacienţi. Trialul ACIP s-a centrat pe pacienţii cu ischemie cotidiană severă. Pacienţii aveau atât ischemie indusă de stres cât şi cel puţin un episod de ischemie silenţioasă la monitori-zarea Holter pe 48 ore. La doi ani de la randomiza-re mortalitatea totală a fost semnifi cativ redusă de la 6,6% în angina ghidată la 4,4% în ischemia ghidată şi la1,1% în strategia de revascularizare [15].Caz clinic: Pacient X., 50 ani, Diagnostic: Car-diopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II. Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional  înalt. IC II NYHA, st. B ACC/AHA.  Dislipidemie.Rezultate. Acuze: dispnee inspiratorie declanșa-tă de efort fi zic  moderat ce se ameliora la încetarea efortului însoțită de tahipnee, slăbiciune generală. Hemoleucograma: Hemoglobina - 144 g/l, Eritroci-te- 4.7x1012/l, Leucocite- 8,4x109/l, VSH - 4 mm/oră. Examenul biochimic: urea -  6,9 mmol/l; creatinina - 120 mmol/l, glucoza – 4.8 mmol/l; colesterol - 7.9 mmol/l, trigliceride – 2,35 mmol/l, K - 4.3 mmol/l; Na- 144 mmol/l; Protrombina - 96%, Fibrinogen -2,8 g/l. ECG: Ritm sinusal cu frecvența 75 b/min. AEC orizontală. Extrasistole ventriculare solitare. Semne de hipertrofi e  a miocardului VS; EcoCG: Indurația pereților Ao ascend., V.Ao, VM. Dilatarea ușoară  a AS, AD. Hipertofi a ușoară a m-lui VS. Funcția de pompă a m-lui VS este păstrată. FE-58%. Doppler Echo-CS: Vmax-N. Insuf. VM gr.II. Insuf. VT gr. II. Coronaroangiografi e: Pat coronarian cu dominantă dreaptă. Leziuni aterosclerotice bicoronariene. Ste-noză critică pe  RCA II (90-99%). Stenoză moderat severă  pe LAD III (50-75%), DIA I (50-75%). Ste-noză moderată pe LAD II (25-50%).Tratament: Revascularizare prin PCI pe RCA II. S-a obținut reducerea gradului de stenoză de la 95% la 0%.Concluzie: Există numeroase metode de investi-gaţii şi tratament în abordarea  Cardiopatiei Ischemi-ce, aceasta constituind o provocare majoră, atât me-dicală cât şi socio-economică. Angiocoronarografi a se dovedeşte o metodă cu sensibilitate şi specifi citate crescută, utilă în evaluarea pacienţilor cu patologie cardiacă şi, în special, a pacienţilor coronarieni, adu-când informaţii decisive despre tratamentul necesar ulterior. Tratamentul modern permite posibilitatea de a interveni rapid și prompt în vederea reducerii ris-cului de apariție a complicațiilor ischemice la un pa-cient cu fracție de ejecție bună de ventricul stâng și fără comorbidități ce determină o evoluție favorabilă a stării pacienților, fără repetarea durerilor anginoase, post intervenție chirurgicală de revascularizare mio-cardică.Bibliografi e1. Gherasim L., Medicina Internă. Bolile cardiovascu-lare și metabolice, vol. I, 2004, partea I: 767-822. 2. Revenco V.,Grăjdieru R. Protocol clinic național: Angina pectorală stabilă, Chișinău 2009, reactualizat în 2011.3. Di Angelantonio E. Chronic kidney disease and risk of major cardiovascular disease and non-vascular mortality: prospective population based cohort study. BMJ 2010; 341:c 4986.4. Hemingway H. Evaluating the quality of resear-ch into a single prognostic biomarker: a systematic review and meta-analysis of 83 studies of C-reactive protein in stable coronary artery disease. BMJ  2010; pmed.1000286. 5. Danchin N.F., Predicting prognosis in stable an-gina: results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006; 332:262-267.6. Daly C,. The value ofroutine noninvasive tests to predict clinical outcome in stable angina. EurHeartJ 2003; 24: 532-540.7. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR,Picard MH, Polk DM, Ragosta M, Ward RP, Weiner RB. ACCF/ASE/AHA/ 2011 Appropria-te Use  Criteria for Echocardiography. Am Coll Cardiol 2011;57:1126-1166.8. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012, Suppl 3:1-76.219Științe Medicale9. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, ZusmerNR, Viamonte M Jr.,Detrano R. Quantifi cation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. JAm Coll Cardiol 1990; 15:827-832.10. Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Hol-mes DR Jr, Chaitman BR, Kaiser GC, Alderman E. Sur-vival of medically treated patients in the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1994 90(6): 2645-57.11. Korcarz C.E., Hirsch A.T.. Carotid intima-mediathickness testing by non-sonographer clinicians: the offi ce practice assessment of carotid atherosclerosis study. J Am Soc Echocardiography 2008; 21: 117-122.12. Mark D.B., Nelson C.L., et al.. Continuing evolu-tion of therapy for coronary artery disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994; 89: 2015-2025.13. Campeau. The Canadian Cardiovascular Societygrading of angina pectoris. Can J Cardiol 2002; 18(4):371-379.14. Braunwald E., Braunwald S., Heart disease: a Text-book of Cardiovascular Medicine. 2004 p.1370, tab. 39-3.15. Windecker S.. Ghidul 2014 de revascularizare mi-ocardică al Societăţii Europene de Cardiologie/Asociaţiei Europene de Chirurgie Cardio-Toracică. Romanian Jour-nal of Cardiology Vol. 25, No. 4, 2015. 

Cardiopatia ischemică – aspecte noi de diagnostic şi tratament intervenţional. Caz clinic

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2619/2619

Cardiopatia ischemică – aspecte noi de diagnostic şi tratament intervenţional. Caz clinic

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science