Afecеarea cutanată în lupusul eritematos sistemic este prezentă la 93% dintre pacienţi pe parcursul evoluţiei bolii şi se prezintă prin leziuni lupus-specifice şi lupus-non-specifice. Clasificarea actuală Dusseldorf divide lupusul cutanat în patru categorii distincte: lupusul cutanat acut, subacut, cronic şi intermitent, în dependenţă de aspectele clinic, morfopatologic şi imunologic. Distincţia dintre tipul de afectare cutanată şi diagnosticul diferenţial rezidă din raţionamentul clinic bazat pe rezultatele investigaţiilor paraclinice şi imunohistopatologice

Sadovici-Bobeica, Victoria

Romanian

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

201Științe MedicaleAFECTAREA CUTANATĂ ÎN LUPUSUL ERITEMATOAS SISTEMIC: CLASIFICARE ŞI INSTRUMENTE DE DIAGNOSTICVictoria Sadovici-Bobeică – doctorandă,USMF ,,Nicolae Testemiţanu”victoriasadovici@gmail.comRezumatAfecеarea cutanată în lupusul eritematos sistemic este prezentă la 93% dintre pacienţi pe parcursul evoluţiei bolii şi se prezintă prin leziuni lupus-specifi ce şi lupus-non-specifi ce. Clasifi carea actuală Dusseldorf divide lupusul cutanat în patru categorii distincte: lupusul cutanat acut, subacut, cronic şi intermitent, în dependenţă de aspectele clinic, morfopa-tologic şi imunologic. Distincţia dintre tipul de afectare cutanată şi diagnosticul diferenţial rezidă din raţionamentul clinic bazat pe rezultatele investigaţiilor paraclinice şi imunohistopatologice.Cuvinte-cheie: lupus, afectare cutanată, instrumente cliniceSummary. Cutaneous involvement in Systemic Lupus Erythematosus: Classifi cation and DiagnosisCutaneous involvement, which is detected in 93% of systemic lupus erythematosus patients during the course of the disease, can be manifested as LE-specifi c or LE-nonspecifi c lesions. According to Dusseldorf classifi cation, cutaneous lupus is divided in four categories: acute, subacute, chronic and intermittent cutaneous lupus. The distinction between these categories and the differential diagnosis is based on clinical judgment, laboratory results and histological changes of skin biopsy.Key words: lupus, cutaneous involvement, clinical tools202 Buletinul AȘMРезюме. Кожные проявления при системной красной волчанке: классификация и методы диагностикиКожные проявления в системной красной волчанке присутствуют у 93% пациентов на протяжении эволюции болезни и представлены волчанко-специфическими и неспецифическими поражениями. Последняя классифика-ция Дуссельдорфа подразделяет 4 типа кожных проявлений в системной красной волчанке: острая кожная красная волчанка, подострая, хроническая и интермитентная, в зависимости от клинических аспектов, морфологических и иммунологических. Различие между типами кожных проявлений и дифференциальный диагноз определяют тип клинического мышления, основанного на результатах параклинических и иммунологических исследованиях.Ключевые слова: волчанка, кожные проявления, клинические методы––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––perpetuarea mecanismelor infl amatorii şi lezionale la nivel tegumentar [9].Clasifi carea leziunilor cutanate la pacienţii cu LESLeziunile cutanate la paceienţii cu LES sunt po-limorfe şi variază în intensitate, se instalează la di-verse etape ale bolii, de aceea, pe parcursul a mai multor decenii, a fost difi cil de a elabora o clasifi care ce ar fi  unanim acceptată. Prima clasifi care a afecta-rării cutanate, ce a fost acceptată de Colegiul Ame-rican de Dermatologie a fost clasifi carea Gilliam şi Sontheimer, propusă în 1977 şi revăzută in 1981 şi 1982 [10]. Conform acestei clasifi cări, leziunile cuta-nate se divizează in Lupus-specifi ce (LE-specifi ce)  şi LE-non-specifi ce, conform tabloului morfopatologic. Leziunile LE-specifi ce se divizează in acute, subacu-te şi cronice (tab. 1) [11].Tabelul 1Clasifi carea modifi cată a leziunilor cutanate LE-specifi ce, Gilliam şi Sontheimer  LE-specifi ceLupus eritematos cutanat acut LEC localizat: rash malar, rash in fl uture (90-95%)LEC generalizat (morbiliform) (5-10%)Nercoliza toxica epidermala – like (foarte rar) Lupus eritematos cutanat subacut Anular (42%)Papuloscuamos, psoriasiform (39%)Vesiculobulos anular Nercoliza toxica epidermala – like (foarte rar) Lupus eritematos cutanat cronicDiscoid (80-85%), discoid localizat (70%) sau generalizat (30%)Hipertrofi c/verucosProfund/panicultaTumidus/papulomucinosMucos (oral, nasal, conjunctival, genital)Lupus cutanat cretaceuLupus discoid lichenoidLeziunile LE-non-specifi ce sunt regăsite atât la pacienții cu LES, precum şi în cadrul altor maladii si-temice ca artrita reumatoida, sclerodermia, sindromul Sjogren etc. (tab. 2) [11].IntroducereLupusul eritematos systemic (LES) este o maladie autoimună polisindromică de etiologie necunoscută, care se dezvoltă pe fondul proceselor de imunoregla-re imperfectă, determinate genetic, asociată cu hiper-producerea autoanticorpilor [1]. Datele din literatură despre incidenţa LES în populaţia generală variază în funcţie de populaţia studiată: vârstă, sex, rasă, etnie si arie geografi că. În Europa, incienţa LES este estimată de la 3.3 la 4.8 cazuri per 100,000 persoane per an, concomitent, în SUA au fost raportate date de la 2.0 la 7.6 cazuri per 100,000 persoane per an [2].În literatura de specialitate recentă, datele despre frecvenţa implicării cutanate variază în dependan-ţă de populaţia studiată, metodele de categorizare şi clasifi care a leziunilor cutanate care au fost utilizate, diferenţa de evoluţie şi severitate a bolii la diferite grupuri etnice, precum şi factorii de mediu, culturali şi variabilitate genetică. Concomitent, studiile subli-niază variabilitate în ceea ce privește tipul de impli-care cutanată la pacienţi, manifestările dermatologice variind de la rash malar sau discoid, la rash bulos sau rash lupic vasculitic [3].Conform rezultatelor studiului multietnic LU-MINA, manifestările cutanate sunt prezente la 93% dintre pacienți pe parcursul evoluției bolii [4] şi în 23-28% cazuri reprezintă prima manifestare a maladiei [5]. Intensitatea leziunilor cutanate poate varia de la manifestări uşoare până la modifi cări ireversibile pre-cum cicatrici extinse, ulceraţii cutanate trenante sau alopecie cicatriceală [4]. Cu toate că leziunile cutana-te nu infl uenţează direct speranţa la viaţă a bolnavilor lupici, acestea cauzează mutilarea pacientului şi, prin urmare, duc la izolare socială, stări depresive, dimi-nuează calitatea vieţii şi starea de bunăstare generală a pacientului [6].Implicarea cutanată în LES reprezintă, ca şi pon-dere a implicărilor sistemice, a doua manifestare a bolii după implicarea renală [7], cu toate acestea, me-canismele etiopatogenetice ale leziunilor tegumenta-re nu sunt pe deplin elucidate. Mecanismele etiopato-genice ale lupusului cutanat reprezintă o interacţiune complexă dintre diverşi factori [8]. Studiile realizate în ultimele două decenii relevă că razele ultraviole-te (UV), celulele imune, citochinele şi depozitele de imunoglobuline au un rol primordial în instalarea şi 203Științe MedicaleTabelul 2Clasifi carea modifi cată a leziunilor cutanate LE-non-specifi ce, Gilliam şi Sontheimer LE-non-specifi cePatologie cutanată vascularaVasculita (leucocitoclazica, periarterita nodoasa-like)Vasculopatie (leziuni maladie Degos-like, atrofi e albă secundară)Teleangiectazie periunghialăLivedo reticularisTrombofl ebitaFenomenul RaunaudEritromelalgiaAlopecia non-cicatricealăTelogen effl uviumAlopecie areatăSclerodactilia Deseori asociată cu artrita reumatoidă și sclerodermiaNoduli reumatoiziDeseori asociați cu artrita reumatoidă și sclerodermiaCalcinosis cutisLeziuni buloase Le-non-specifi ceUrticarieMucinoza papulo-nodularăCutis laxa/anetodermăAcantosis nigricansEritema multiformăUlcer a membrelor inferioareLichen planusFotosensibilitateCretaceuPe parcursul următoarelor decenii au fost efec-tuate mai multe tentative de a simplifi ca clasifi carea Gilliam şi Sontheimer, mai mult decât atât a fost ne-cesară delimitatea formei de lupus timidus şi lupus bulos ca entităţi aparte. Astfel, în 2003, a fost propusă clasifi carea Dusseldorf (tab. 3) [10].Tabelul 3Clasifi carea Dusseldorf a leziunilor cutanateLupus eritematos cutanat acutLupus eritematos cutanat subacutLupus eritematos cutanat cronicDiscoid  (hipertrofi c/verucos si teleangiectoid)ProfundCretaceuLupus eritematos cutanat intermitentLupus timidusLeziuni buloase în cadrul lupusuluiLE-specifi ceLE-non-specifi ceLeziuni buloase primare asociate lupusuluiDiversele manifestări cutanate în cadrul lupusu-lui cutanat se pot regăsi în cadrul patologiei sistemice LES (fi g. 1) [12].Fig. 1. Ilustrare schematică a subtipurilor de lupus eri-tematos cutanat şi relaţia acestora cu lupusul eritematos sistemicNotă: LEH- LE hipertophicus, LET – LE timidus, DLE – discoid LE, SCLE – LE subacut, LEP – LE profundus, NLE – LE neonatal, ACLE- LE cutanat acut, LES -  lupus eritematos sitemic.Manifestările clinice şi instrumente de dia-gnosticLupusul eritematos cutanat acut (ACLE)ACLE se prezintă, de regulă, prin clasicul rash malar sau rash în formă de fl uture, intalarea leziunii precedând de multe ori apariţia simptomelor LES. Lupusul cutanat acut debutează cu macule şi papule mici, simetrice, discret eritematoase în regiunea me-dială a feţei şi este deseori asociat cu ulceraţii ale mu-coaselor nasale şi/sau bucale.ACLE generalizat este mai puţin frecvent şi in-stalarea acestuia coincide cu exacerbarea patologiei sistemice, manifestându-se prin leziuni maculo-papu-loase simetrice, generalizate cu predilecţie în zonele expuse la razele UV [4,13].Lupusul eritematos subacut (SCLE)Manifestările cutanate subacute în cadrul SCLE se prezintă prin distribuţie simetrică în zonele expuse la razele solare, prin erupţii maculo-papuloase sol-zoase, papuloscuamoase sau discoide. În aproxima-tiv 50% cazuri de atestă leziuni anulare/policiclice, în timp ce celelalte cazuri se manifestă prin leziuni papuloscuamoase psoriaziforme; mai rar aceste două forme coexistă [13].Lupusul eritematos cutanat cronic (CCLE)CCLE include 3 forme: forma discoidă, profundă sau paniculita şi forma cretacee. Forma discoidă loca-lizată (faţă, urechi, scalp) este cea mai frecventă, fi ind atestată până în 80% vs forma generalizată – 20% ca-zuri. Formele diseminate ale lupusului cutanat discoid cu implicarea trunchiului sunt asociate cu un risc major de progresare spre SLE [14]. Leziunile discoide sunt primar regăsite în zonele expuse la razele UV, mai rar afectează regiunile palmo-plantare şi plicile inghina-le. În cazul în care lupusul discoid se localizează la nivelul scalpului, acesta poate progresa spre alopecie cicatriceală. Forma profundă sau paniculita este rară şi se prezintă prin noduli sau plăci dure conducând la lipoatrofi e. Forma cretacee est emanifestată de placi 204 Buletinul AȘMeritematoase, dureroase cu apariţie în zonele expuse la temperaturi scăzute (degete de la mâini şi de la picioare preponderent) şi pot evolua spre ulceraţii [13].Lupusul cutanat intermitent (ICLE)Clasifi carea Dusselforf a lupusului cutanat a notat o formă particulară, numită lupus tumidus, ca şi enti-tate separată. Clinic, această formă se manifestă prin plăci indurate, suculente, de tip urticarian, unice sau multiple, de culoare roşie-violacee, cu localizare în regiuniule expuse razelor UV (faţă, decolteu, umeri şi mâini). Totodată, lupus timidus rar afectează trunchiul şi axilele. Cele mai importante aspecte ale lupusului ti-midus sunt aspectul edematos şi absenţa leziunilor epi-dermale clinic vizibile. Asocierea lupusului tumidus cu formele sistemice ale maladiei este extrem de rară, în literatura medicală fi ind descrise cazuri unice [15].Instrumente de diagnosticDiagnosticul de afectare cutanată lupică este com-plex şi rezidă din acuzele, anamneza şi examenul clinic al pacientului raportate la rezultatele testelor specifi ce. Analiza histologică a bioptatului cutanat permite con-fi rmarea diagnosticului şi stabilirea tipului de afectare cutanată. În cazuri particulare, se recurge la analiza prin imunofl ourescenţă a bioptatului cutanat.Concomitent, analiza şi interpretarea rezultatelor testelor specifi ce se va efectua în concordanţă cu ta-bloul clinic şi cu rezultalele investigaţiilor imunolo-gice, efectuate la toţi pacienţii cu leziuni cutanate sus-pecte de lupus. Tabelul 4 refl ectă testele de laborator indicate pacienţilor cu lupus cutanat pentru confi rma-rea diagnosticului şi pentru efectuarea diagnosticului diferenţial [5].Tabelul 4Testele de laborator indicate la pacienţii cu lupus cutanatTeste generale Teste specialeVSH ANAPCR Fracţiile complementului C3 şi C4Enzimele hepatice (ALT, AST, GGTP, FA)Anticorpii antifosfolipidiciTestele funcţionale renale Imunoglobulinele sericeAnaliza generală a urinei Factorul reumatoidTSH, anticorpii tiroidieniVDRLRFGProteinuria în 24 oreAnaliza histologicăTabloul histopatologic se remarcă prin leziuni ti-pice pentru afectarea cutanată lupică:  infi ltraţii superfi ciale şi profunde prerivascu-lare şi periadnexiale de tip limfocitar; infi ltraţie limfocitară a joncţiunii dermoepider-male, numită şi dermatită de interfaţă;degenerarea vacuolară a joncţiunii dermoepi-dermale, prezenţa keratinocitelor necrotice în stratu-rile profunde ale epidermului şi subţierea membranei bazale;orto şi parahipercheratoză, atrofi e epidermală prezente doar în formele de lupus cutanat discoid.Analiza histogică se interpretează în contextul tabloului clinic şi a rezultatelor investigaţiilor serolo-gice, astfel încât permite stabilirea tipului de afecatre cutanată şi condiţionează strategia terapeutică ulteri-oară [16,17].Imunofl uorescenţa directăImunofl uorescenţa directă, efectuată în bioptatul cutanat a pacienţilor cu lupus tegumentar, detectează depozitele de imunoglobuline IgG, IgM, mai rar IgA, precum şi fracţiile complemetului C3 la nivelul jonc-ţiunii dermoepidermale. Metoda de diagnostic se mai numeşte ,,Lupus band test” (LBD).LBT este pozitiv în aproximativ 70%-80% din probele de piele non-lezionale expuse la soare obţi-nute de la pacienţii cu LES şi în aproximativ 55% din cazuri din probele non-lezionale ce nu au fost ex-puse la razele UV. La pacienţii cu lupus cutanat fără afectare sistemică, imunofl uorescenţa directă este, de asemenea, pozitivă. LBT ajută la diferenţierea lupusului cutanat de alte afectiuni ale pielii similare şi poate fi , de aseme-nea, util pentru diagnosticul LES cu afectare cutanată non specifi că. Concomitent, rezultatul pozitiv al LBT poate servi drept instrument de pronostic. Trebuie subliniat că LBT este o procedură de la-borator care trebuie să fi e întotdeauna interpretată în conformitate cu datele clinice şi alţi parametri serolo-gici şi imunopatologici (tab. 5) [17,18].Tabelul 5Raportul dintre manifestările clinice şi rezultatele imunofl uorescenţei în dependenţă de tipul afectării cutanateLES SCLE DLECaracter lezionalCoajăAtrofi e folicularăFotodistribuţieCicatrizareAtrofi eDispigmentareTeleangiectazieFină, uşor detaşabilăAbsentăPrezentăAbsentăAbsentăUşoarăPrezentăFină, uşor detaşabilăAbsentăMarcatăAbsentăAbsentăUşoarăPrezentăGroasă, aderentăPrezentăPrezentăPrezentăPrezentăMarcatăPrezentă>/= criterii ACR pentru LES (incidenţă)100% 40% 10%LBT pozitivŢesut lezionalŢesut non lezional>90%Maladie activă 90%Maladie inactivă 30%60%30%90%0-10%205Științe MedicaleConcluziiManifestările cutanate sunt prezente la 93% din-tre pacienţii cu LES pe parcursul evolutiei bolii şi în 23-28% cazuri reprezintă prima manifestare a mala-diei.Clasifi carea contemporana Dusseldorf permite divizarea afectării tegumentare lupus specifi ce în 4 subtipuri: lupusul cutanat acut, subacut, cronic şi in-termitent.Diagnosticul leziunilor cutanate lupice este com-plex, având 3 piloni: tabloul clinic, investigatiile ge-nerale şi speciale de laborator şi biopsia cutanată prin analiză histologică şi/sau imunofl uorescenţă directă.Bibliografi e1. Mazur M, Lupusul eritematos sistemic. Chişinău:Prut intentaţional, 2011. 10 p.2. Jimenes S, Cervera R, Ingelmo M, Font J., Theepidemiology of cutaneous lupus erythematosus. In: Kuhn A, Ruzicka T, editors. Cutaneous lupus erythematosus. Berlin: Spinger-Verlag; 2004. p 45-52.3. Kumar A, Ghosh A., Cutaneous manifestations ofsystemic lupus erythematosus in a tertiary referral center. Indian J Dermatol. 2009; 54(2): 132–136.4. Pons-Estel GJ, Alarcon GS, Gonzalez L, et al.,Possible Protective Effect of Hydroxychloroquine on Re-tarding the Ocuurence of integument Dammage in Lupus: Data from LUMINA, a Multiethnic Cohort. Arthritis Care Res. Mar 2010;62 (3):393-400.5. Kuhn A, Landmann A., The classifi cation and di-agnosis of cutaneous lupus erythematosus. Journal of Au-toimmunity 2014;48-49:14-19.6. Hale ED, Treharne GJ, Norton Y, Lyons AC et al.,‘Concealing the evidence’: the importance of appearance concerns for patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2006;15(8):532-40.7. Kuhn A, Ruyicka T., Classifi cation of CutaneousLupus. In: Cutaneous Lupus Erythematosus. Heidelberg: Spinger;2004. P 53-58.8. Achtman J, Werth V., Pathophysiology of cuta-neous lupus erythematosus. Arthritis Research & Thera-py 2015, 17:182.9. Deng G, Tsokos G.,  Pathogenesis and targetedtreatment of skin injury in SLE. Nature Reviews Rheu-matology(2015)doi:10.1038/nrrheum.2015.106.Published online04 August 2015.10. Cervera R, Khamashta MA, Font J, SebastianiGD, Gil A, Lavilla P, et al., Systemic lupus erythematosus: Clinical and immunologic pattern of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine. 1993;72:113–24.11. Giulliam JN, Sontheimer RD., Skin manifestati-ons of SLE. Clin rheum Dis. 1982;8:207-218.12. Gronhagen CM, Nyberg F., Cutaneous lupuserythematosus: An uptade. Indial Dermatol Online J. 2014;5(1):7-13.13. Kuhn A, Lehmann P, Ruyicka T., Clinical mani-festations of cutaneous lupus erythematosus. In: Kuhn A, Lehmann P, Ruyicka T, editors. Cutaneous lupus erythe-matosus. Heidelberg: Spinger;2004. P 59-92.14. Tebbe B, Mansmann U, Wollina U et al., Markersin cutaneous lupus erythematosus indicationg systemic in-volvement. A multicenter study on 296 patients. ActaDer-mVenerol 1997;77:305-308.15. Kuhn A, Bein D, Bonsmann G., The 100th an-niversary of lupus erythematosus tumidus. Autoimm Rev 2009;8:441-8.16. Crowson AN, Magro C., The cutaneous patholo-gy of lupus erythematosus: a review. J CutanPathol. 2001 Jan; 28(1):1-23.17. Crowson AN, Magro CM., Cutaneous his-topathology of lupus erythematosus. Diagn Histo-pathol. 2009;15:157–185.18. Reich A, Marcinow K, Bialynicki-Birula R.,The lupus band test in systemic lupus erythematosus pa-tients. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2011;7:27-32. 

Afectarea cutanată în lupusul eritematos sistemic: clasificare şi instrumente de diagnostic

https://bulmed.md/bulmed/article/download/2615/2615

Afectarea cutanată în lupusul eritematos sistemic: clasificare şi instrumente de diagnostic

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science