Tumorile osoase primare reprezintă un număr mic din numărul total al tumorilor(1-5%), dar care merită o atenţie deosebită datorită complicaţiilor şi consecinţelor care pot apărea în urma lor. O importanţă mare are diagnosticul diferenţiat: benign sau malign, primar sau metastaze, de care depinde şi tactica de tratament. Radiografia simplă reprezintă un diagnostic prezumtiv care permite diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne, după mai multe criterii

Popa, Carolina

Privalova, Oxana

Rotaru, Natalia

Seu, Victoria

Stegărescu, Ion

Tudos, Silvia

French

Bulletin of the Academy of Sciences of Moldova. Medical Science

128le diagnostic par la méthode avec sonde offre la possibilité de localisation plus précise comme étant plus pratique chez patients non-collaboratifs. BibliographieAnghel S., Stoianova I., Levodeanschi O., Cepoida E., 1. Imagistica Medicală, vol. 4, 2 – 2001, Localizarea corpilor străini după metoda Komberg, PE 20.Chen S.I., Chandna A., Aberneythy L.J., Strabismus. 2005 Mar;13(1):1-3. 2. Magnetic susceptibility artifact in orbital magnetic resonance imaging. Hooi S.H., Hooi S.T., 3. Utilisation of ophthalmic services by foreign nationals in Johor: a review of 452 patients. Med J Malaysia. 2003 Oct;58(4):579-86. Levodeanschi O., Stoianova I., Caraman I., Cepoida E., 4. Imagistica Medicală, vol. 4, 2 – 2001, Corpul străin intraorbitar, PE 18.Levodeanschi O., Ungurean T., Cepoida E.,5.  Imagistica Medicală, vol. 4, 2 – 2001, Localizarea corpilor străini intraorbitari in zona de frontieră, PE 19.Neumann K., Ehrich D., Bloching M.,6.  Laryngorhinootologie. 2005 Mar;84(3):187-92. Orbital foreign bodies - diagnostics, therapy and management. Панфилова Г.В., Титоренко З.Д., Чепойда Е.К., 7. Рентгенодиагностика в офтальмологии, Атлас рентгенограмм, Кишинёв, «Штиинца», 1992, стр. 26.RezumatIn baza lotului de 115 pacienţi au fost studiate avantajele şi disavantajele metodei de diagnostic al corpilor străini cu sondă şi prin ultrasonografi e orbitară. Metoda de diagnostic cu sondă a furnizat informaţii valoroase privind localizarea precisă, nefi ind infl uenţată de starea, statusul local şi particularirăţile vârstnice ale pacientului, de localizarea intraorbitară extraoculară. Ultrasonografi a oculară este mai utilă în corpii străini segmentului ocular anterior şi în depistarea celor radionegativi (neincluşi în studiul actual).DIAGNOSTIQUE DIFERENTIELLE DES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVESOxana Privalov 2,medic, I. Stegărescu , student, Natalia Rotaru N.1,dr.h. în medicină, conf.univ., Victoria Seu1, secundariat clinic, Carolina Popa, student, Silvia Tudos3, medic,USMF „N. Testemiţanu”1,    IMSP l’Institute Oncologique2, SCR3Introduction. Les tumeurs osseuses sont variées, elles représentent différents types histologiques, bénins ou malins, primitifs ou secondaires. On en rapproche les processus dits pseudo-tumoraux dont le diagnostique est identique. Le point de départ peut être de diverses origines: ostéogénique, cartilagineuse, fi breuse ou autre. Les tumeurs malignes sont dominées par l’ostéosarcome, condrosarcome ou la tumeur d’Ewing; elles sont approximativement dix fois moins fréquentes que les tumeurs bénignes. Par les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont osteocondrome, osteome et condrome. But de travaille. L’analise comparative et elaboration d’algoritme de diagnostique diferencielle du tumeures osseuses primitives.  Materiales et  methodes. L’analise retrospective du 321 malades avec d’afections tumoraux qui ont ete traite au L’Institute Oncologique, parmi quelle 173 avec des tumeurs malignes et 148 benignes. L’analise de literature de specialite.Resultates et discutions. Les tumeurs osseuses sont des pathologies rares et de ce fait mal connues. Les tumeurs osseuses secondaires sont, quant à elles, plus fréquentes ; elles touchent environ 60% des patients atteints de cancer. Cinquante à 80% des patients atteints d’un cancer du sein, 20 à 40% des patients atteints d’un cancer du poumon et 5% de ceux atteints d’un cancer colo-rectal vont développer des métastases osseuses.Les situations cliniques dans lesquelles sont découvertes une tumeur osseuse sont variables. 129La douleur dont il faudra préciser les caractères ou une tuméfaction d’apparition récente sont les plus fréquentes. La fi èvre est exceptionnellement rencontrée (tumeur d’Ewing). Une découverte ocasionelle est possible (clichés pour traumatisme, radiographie du thorax...). Enfi n, c’est dans le cadre d’un bilan d’extension d’un processus tumoral ou d’une maladie générale que la ou les lésions osseuses pourront être mises en évidence.  La clinique des tumeurs se manifeste par:Signes d’appel:  - La douleur est le signe essential.   - Une fracture pathologique.Signes physiques:  - Tumefaction  - Amyotrophi.Signes generaux:  - Amaigrissement, alteration de l’etat general.  - Etat subfebrile.   Il est indispensable de disposer de clichés d’excellente qualité prenant la totalité du membre associés à des clichés localisés sur la lésion avec différents degrés de rotation. La tomodensitométrie est réservée maintenant à l’exploration des localisations axiales (ceintures, rachis, base du crâne) et, si besoin, à l’étude de la matrice tumorale. La scintigraphie aux dérivés phosphonatés avec étude en trois phases est utile pour apprécier la vascularisation de la lésion et la réaction métabolique osseuse; sa spécifi cité est très faible (excepté pour l’ostéome ostéoïde). L’IRM est indispensable pour déterminer l’extension loco-régionale des processus tumoraux; elle est de plus très utile à l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie des tumeurs malignes. La biopsie osseuse est souvent nécessaire pour poser le diagnostic précis de la lésion, l’analyse des données de l’imagerie confrontées aux données cliniques (âge, en particulier) permet de réduire dans la plupart des cas les hypothèses à un petit nombre, voire à un seul diagnostic. Plusieurs éléments doivent être envisagés: la morphologie de la lésion, sa topographie, le nombre de lésions, l’âge de découverte.   Dans notre republique l’incidence des tumeurs primaires est en moiene 32 cas par an, chez les hommes est de 1/100000 et chez les femmes 0.6-0.8/100000.Tableau 1 Les tumeurs osseuses malignes en R.M. pour 2002-2006.Tumeurs Frequance  %Osteosarcome 37Condrosarcome 22Tumeurs canaliculaires 13Tumeurs vasculaires et du tissu conjunctive 11Tumeur Ewing 9Mielome 8Totale: 173 malades 100Les tumeurs malignes sont presque toujours douloureuses. Toute tumeur douloureuse est suspecte de malignite et doit conduire a la biopsie, sans attendre l’evolution.Toutes les tumeurs malignes fi nissent par donner une tumefaction par envahissement des parties molles. Il faut toujours noter, en en cas de tumefaction palpable, son caractere eventuellement adherent ou chaud qui est suspect de malignite. La demarche importante consiste, des que la radiographie simple a mis en evidence une tumeur osseuse, a reconnaitre une tumeur benigne d'une tumeur maligne. La diffi culte est variable et le diagnostic s'appuiera sur toute une serie d'examens complementaires, jusqu'a la biopsie qui permettra dans la majorite des cas de faire le diagnostic. Le diagnostic de benignite est probable, devant une image bien cernee avec une corticale normale.Le diagnostic de malignite est souvent evident lorsqu'il y a une osteolyse large sans contours nets d'autant plus qu'il y a une rupture de la corticale, une reaction periostee et un envahissement des parties molles.130Parfois on ne peut affi rmer la malignite, en particulier au debut de l'evolution des tumeurs malignes, mais aussi lorsque certaines tumeurs benignes erodent les corticales.On peut se contenter de radiographies simples lorsque le diagnostic est evident, comme dans les cas d'un kyste essentiel, d'un osteochondrome ou d'une lacune corticale. Parfois, il est necessaire de completer par un bilan radiologique du reste du squelette, a la recherché d'autres lesions. Lorsqu'il s'agit d'un osteochondrome, cela peut etre une osteochondromatose diffuse de BESSEL-HAGEN et quand il s'agit d'un granulome eosinophile, il faut s'assurer qu'il n'y a pas aussi une vertebra plana. Enfi n, en presence d'un enchondrome il faut s'assurer qu'il n'y a pas une maladie d'OLLIER.Tableau 2 Les tumeurs osseuses benignes en R.M. pour 2003Tumeurs Nombre des malades FrequanceOsteocondrome 81 54%Osteome 21 14%Osteoblastoclastome 17 11,5%Condrome 11 7,5%Osteome osteoide 6 4,5%Hemangiome 4 2,7%Granulome eosinofi le 2 1,3%Autres 6 4,5%Totale: 148 100%Les tumeurs bénignes sont habituellement bien limitées, avec une sclérose périphérique ; au contraire, une rupture corticale, une image irrégulière aux contours fl ous font suspecter une lésion maligne. Un épaississement cortical avec un nidus est très évocateur d’un ostéome ostéoïde. La matrice tumorale peut être ponctuée de calcifi cations, quand elles sont fl oconneuses, en «pop-corn «, elles font évoquer une tumeur cartilagineuse. Les réactions périostées péri tumorales seront, elles aussi, analysées : une réaction en «feu d’herbe» est fréquemment retrouvée dans les ostéosarcomes; un triangle de Codman fait suspecter une tumeur maligne. Une apposition périostée en « bulbe d’oignon « est caractéristique d’un sarcome d’Ewing. Des images osseuses multiples orientent vers des métastases ou un myélome.  Chez un patient jeune il convient d’évoquer en premier lieu une tumeur primitive, et chez un patient de plus de cinquante ans une métastase osseuse ou un myélome. Un antécédent de cancer primitif oriente vers des lésions secondaires. Une évolution lente et sur plusieurs années de la lésion oriente vers une tumeur bénigne : cartilagineuse ou un chordome. L’examen physique est souvent banal et ne permet pas une orientation précise. Il existe des exceptions : une douleur nocturne, calmée par l’aspirine, fait rechercher un ostéome ostéoïde ; une fi èvre, une infl ammation locale orientent vers un sarcome d’Ewing, un myélome, un lymphome malin ou une ostéïte. L’examen clinique doit rechercher un éventuel cancer primitif en palpant la thyroïde, l’abdomen, les seins, les fosses lombaires et en pratiquant un toucher rectal.Le siège de l’image osseuse : La majorité des tumeurs sont métaphysaires. Une localisation diaphysaire fait évoquer un sarcome d’Ewing. Les localisations épiphysaires doivent faire évoquer en premier lieu trois diagnostics : tumeur à cellules géantes, chondroblastome ou chondrosarcome à cellules claires. Les tumeurs primitives du rachis mobile sont exceptionnelles, une image tumorale de cette localisation chez l’adulte doit faire évoquer, en premier lieu, une métastase. Pour les localisations au niveau du sacrum, il s’agit habituellement de chordomes. Les adamantinomes sont localisés essentiellement sur la diaphyse tibiale et les chondrosarcomes à cellules claires au niveau de l’épiphyse proximale du fémur.Dans des situations rares les radiographies standards sont insuffi santes pour évoquer un diagnostic ; c’est le cas pour les tumeurs du rachis et des os plats ou la TDM et l’IRM permettent une analyse tridimensionnelle de la lésion et peuvent aider au diagnostic. Pour l’ostéome ostéoïde, un scanner en coupes fi nes et jointives est le meilleur examen. Un aspect en « verre dépolis «, caractéristique 131d’une dysplasie fi breuse, est souvent mieux visualisé sur une TDM. Pour les kystes anévrismaux, la visualisation de niveaux liquide sur une TDM ou sur une IRM est très en faveur de ce diagnostic.Tumeurs malignes:1. Osteosarcome:30 % des tumeurs malignes primitives. Cliniquement, douleur au voisinage d’une articulation : genou ou epaule, parfois discrete tumefaction, au debut, l’etat general est conserve et il n’y a pas d’adenopathie. Radiologiquement : zone lytique dans le spongieux metaphysaire, reaction periostee lamellaire, rupture de la corticale, feu d ’herbes et ossifi cation des parties molles. Il existe des formes lytiques ou condensantes. La RMN recherche les metastases 2. Chondrosarcome:Primitif dans 90 % des cas. Elles correspondent a 25 % de l’ensemble des tumeurs osseuses. Dans 50 % des cas, l’atteinte s’effectue au niveau du tronc et des ceintures, dans les autres cas, il touche un grand os des membres et specialement la metaphyse.Douleur et tumefaction inaugurent la symptomatologie. La tumefaction est ferme, peu douloureuse et peu volumineuse. Il s’agit parfois d’une degenerescence d’une exostose. Radiologiquement le chondrosarcome central comporte des geodes irregulieres avec atteinte de la corticale. La reaction periostee est rare. Le chondrosarcome peripherique se developpe immediatement dans les parties molles. La tumeur est plus ou moins calcifi ee avec parfois aspect en choux-fl eurs. La biopsie est diffi cile a interpreter. La diffusion se fait par voie hematogene avec notamment localisation au poumon. 3. Sarcome d’Ewing:Sarcome a cellule ronde mesenchymateuse primitive. Il survient dans 90% des cas avant 30 ans, il touché aussi bien les os plats que les os longs. Les douleurs sont souvent le seul symptome, parfois associes a une tumefaction des parties molles. Elevation de la vitesse de sedimentation.Radiologiquement osteolyse, malignite avec reaction periostee et destruction irreguliere de la corticale osseuse. Aspect en bulbe d’oignon. Extension par voie hematogene au niveau du poumon, l’envahissement des parties molles peri osseuse est frequent. La chimiotherapie doit intervenir en premier afi n de reduire le volume tumoral primitif. La radiotherapie permet un controle local.Tumeurs benignes:1. Tumeurs developpees aux depens du tissu cartilagineuxExostoses: frequentes, metaphysaires; constituees d’une base osseuse coiffee de cartilage.Exerese en fonction de la gene fonctionnelle. La degenerescence sur le mode chondrosarcomateux est possible, surtout dans le cadre de la maladie exostosante et pour les localisations aux ceintures (epaule, bassin) ce qui rend leur ablation systematique dans ces localisationsChondromes: geode arrondie frequente au niveau des phalanges mais localisations possible en zone metaphysaire ou metaphysoepiphysaire du femur, de l’humerus sous forme de lacunes avec calcifi cations; traitement par curetage comblement.2. Tumeurs developpees aux depens du tissu osseuxOsteome osteoide: douleurs a paroxysmes nocturnes, cedant bien a l’aspirine ou aux AINS; petite lacune au sein d’une condensation peripherique intense; destruction du nidus percutanee (par radiofrequence) plutot que chirurgicale plus delabrante.3. Tumeurs developpees aux depens du tissu conjonctifFibrome non ossifi ant (lacune metaphysaire multiloculaire, excentree) ou lacune corticale metaphysaire (lacune intracorticale): abstention therapeutique sauf si fragilisation osseuse.4. Dystrophies pseudotumoralesKyste essentiel : touche l’enfant, au niveau de la metaphyse proximale de l’humerus ou du femur ; risque de fracture pathologique; traitement par injection de corticoides intrakystique ou aux facteurs de croissance (BMPr); eventuellement curetage comblement.Kyste anevrismal : lacune excentree, agressive; presence de liquide a l’imagerie. Curetage comblement.Granulome eosinophile: enfant; localisation osseuse benigne de l’histiocytose X (maladie 132du systeme reticulo-histiocytaire); siege vertebral frequent avec guerison spontanee au prix d’un effondrement vertebral (vertebra plana) ; siege diaphysaire avec image en pelure d’oignon.   Tumeurs a cellules geantes: Tumeur a la frontiere entre les tumeurs benignes et malignes ; siege metaphyso-epiphysaire ; osteolyse sans limites precises, parfois agressive. Le traitement initial est conservateur par curetage comblement ; des adjuvants locaux peuvent etre utilises (azote liquide, phenol, alcool). La recidive peut justifi er des techniques plus complexes. Des metastases pulmonaires, le plus souvent histologiquement benignes, peuvent se rencontrer dans 10 a 15% des cas.Metastases osseuses: Chez l’adulte apres 50 ans une tumeur osseuse doit faire evoquer en premier lieu une metastase ou un myelome. Les cancers primitifs donnant le plus volontiers des metastases osseuses sont les cancers du sein, du rein, de la prostate, du poumon, de la thyroide. Le traitement fait appel a la chirurgie en cas de risque fracturaire, en particulier au niveau de l’extremite superieure du femur, localisation la plus frequente et mecaniquement exposee au risque de fracture.Myelome: Hemopathie maligne touchant l’adulte apres 50 ans, se presentant radiologiquement comme une lacune a l’emporte piece ; les localisations (crane, os longs) sont le plus souvent multiples, le plasmocytome solitaire etant tres rare. Biologiquement on retrouve un pic d’immunoglubuline monoclonale dans le sang ou les urines. Le traitement repose sur la chimiotherapie, avec chirurgie a la demande en fonction du risque fracturaire.ConclusionsLes tumeurs osseuses malignes primitives sont rares : il faut donc y penser;1. Toute douleur persistante et inexpliquee justifi e un bilan radiographique;2. Une tumeur osseuse apres 50 ans est a priori une metastase ou un myelome;3. Une biopsie est justifi ee avant toute decision therapeutique.4. ReferencesAndon A.,   1. Les tumeurs osseuses.  Institute Gustave-Roussy, Paris 2004.Anract  P., 2. Demarche diagnostique devant une image osseuse d’allure tumorale, Hospital Cochin -  Paris (philippe.anract@cch.ap-hop-paris.fr).Chiricuţă I.,  3. Cancerologie vol. 2, Editura medicală, Bucureşti, 1988.Leger L., 4. Semiologie Chirurgicale, Masson, Paris, 1999.Pană I.,  5. Radiodiagnostic osteoarticular, Editura medicală, Bucureşti, 1977.Rufenacht M., 6. Chirurgie Ortopedique et Traumatologie Osteo-articulaire, Geneve, 2004.Stănculescu D., 7. Tumorile aparatului locomotor, concepte actuale, Editura tehnică, Bucureşti, 1997.Tubiana J., 8. Radiodiagnostic, Masson,  Paris,  2004.Ţîbîrnă G.,  9. Ghid clinic de oncologie,  Chişinău, 2003.Volneanschi V., 10. Radiodiagnostic Radioterapie,  Chişinău,  2000.Ганчев Ш., 11.  Онкология,  МИА,  Москва, 2006.RezumatTumorile osoase primare reprezintă un număr mic din numărul total al tumorilor(1-5%), dar care merită o atenţie deosebită datorită complicaţiilor şi consecinţelor care pot apărea în urma lor. O importanţă mare are  diagnosticul diferenţiat: benign sau malign, primar sau metastaze, de care depinde şi tactica de tratament. Radiografi a simplă reprezintă un diagnostic prezumtiv care permite diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne, după mai multe criterii. SummaryPrimary osseous tumors make up a small number out of the total number of tumors (1-5%) which deserve attention due to the complications and consequences that are caused by them. The differential diagnostic has an important role. It can be benign or malignant, primary or metastasis and the proper treatment depends on this diagnostic. Simple radiography is a presumptive diagnostic which allows us to differentiate malignant tumors from benign ones, according to many criteria. 

Diagnostique diferentielle des tumeurs osseuses primitives

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