Narkiewicz, Krzysztof

Via Medica Journals

Kardiologia Polska 2009; 67: 121333Komentarz redakcyjnyBezobjawowe zaburzenia autonomicznej regulacji układu krążenia –częste powikłanie cukrzycy, ale bez znaczenia rokowniczego u chorychleczonych w sposób optymalnyprof. dr hab. n. med. Krzysztof NarkiewiczKatedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny Dysfunkcja autonomicznego ukła-du nerwowego jest bardzo częstympowikłaniem cukrzycy. Konsekwencjącukrzycowej neuropatii autonomicz-nej mogą być zaburzenia czynnościprzewodu pokarmowego, układu mo-czowo-płciowego, zaburzenia termo-regulacji oraz nieprawidłowe odruchyźreniczne. Zaburzenie autonomicznejregulacji układu krążenia u chorych na cukrzycę jest jed-nym z głównych mechanizmów odpowiedzialnych za czę-ste występowanie nadciśnienia tętniczego oraz znacznąchorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową w tej gru-pie chorych. Zaburzenie autonomicznej regulacji układukrążenia prowadzi z jednej strony do zwiększonego ryzykahipotonii ortostatycznej [1] i hipotonii poposiłkowej, a z dru-giej strony do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczegopodczas wysiłku. Wzrost ryzyka hipotonii ortostatyczneju chorych z neuropatią cukrzycową może być konsekwen-cją zaburzenia autoregulacji krążenia mózgowego [2]. Cho-rych na cukrzycę charakteryzuje spoczynkowa tachykardiai mniejszy wzrost częstotliwości akcji serca podczas wysił-ku [3]. Konsekwencją neuropatii autonomicznej i nieosią-gania limitu tętna jest mniejsza tolerancja wysiłku [4]. Przez szereg lat rozpoznanie dysfunkcji układu autono-micznego opierano na wynikach próby Valsalvy, próby głę-bokiego oddychania oraz testu pionizacyjnego. Metody te,zastosowane po raz pierwszy na szerszą skalę przez Ewingai wsp. [5], okazały się szczególnie przydatne w diagnostycedysfunkcji autonomicznej u chorych na cukrzycę typu 1. Nowszy nurt badań sugerujących dysfunkcję układuautonomicznego to prace opierające się na analizie zmien-ności rytmu zatokowego. Zmienność rytmu zatokowegojest uwarunkowana w znacznej mierze przez układ auto-nomiczny. W ocenie widma mocy wyróżnia się składowąLF (niskich częstotliwości) i składową HF (wysokich czę-stotliwości). Wskaźnik LF/HF odzwierciedla względnywpływ układu współczulnego i przywspółczulnego na wę-zeł zatokowy. Wcześniejsze badania u chorych na cukrzycąwykazały zmniejszenie zarówno składowej LF, jak i HF [6];stopień tych zmian koreluje z wynikami próby Valsalvy, próby głębokiego oddychania oraz testu pionizacyjnego.U osób zdrowych obserwuje się dynamiczne dobowe zmia-ny wskaźnika LF/HF. W okresie czuwania stwierdza sięwzględną przewagę układu współczulnego, natomiastw okresie snu przeważa wpływ układu przywspółczulne-go. Wzrostem aktywności układu współczulnego po prze-budzeniu tłumaczy się wzrost ryzyka wystąpienia zawału,udaru, zgonu sercowo-naczyniowego we wczesnych godzi-nach porannych u osób z prawidłową tolerancją glukozy.U chorych na cukrzycę nie obserwuje się dobowych zmianwskaźnika LF/HF – autonomiczna regulacja układu krąże-nia jest „sztywna”, ze stałą przewagą składowej współ-czulnej [6]. Wyniki te mogą tłumaczyć brak zależności wy-stępowania incydentów sercowo-naczyniowych u chorychna cukrzycę od pory dnia [6]. Dotychczasowe badania wykazały, że dysfunkcja auto-nomiczna zwiększa ryzyko rozwoju zarówno retinopatii[7], jak i nefropatii [8]. Neuropatia autonomiczna wiązałasię z dwukrotnie częstszym występowaniem udaru mózgu[9]. U chorych na cukrzycę po zawale dysfunkcja autono-miczna zwiększa ryzyko nagłego zgonu, śmiertelność ser-cowo-naczyniową oraz śmiertelność całkowitą [10]. Dys-funkcja autonomiczna, potwierdzona za pomocą conajmniej dwóch testów, była niezależnym czynnikiem ry-zyka zgonu u chorych na cukrzycę (RR 3,45 dla śmiertel-ności ogólnej, p < 0,001) [11]. Należy podkreślić, że bada-nia te przeprowadzono wśród chorych, których leczenieznacznie odbiegało od aktualnych standardów. W badaniach Ponikowskiej i wsp., w przeciwieństwiedo wcześniejszych prac, żaden z ocenianych wskaźnikówukładu autonomicznego nie miał znaczenia w prognozo-waniu ryzyka zgonu lub hospitalizacji z przyczyn sercowo--naczyniowych. Z gorszym rokowaniem wiązały się na-tomiast: zwiększone stężenie NT-proBNP w surowicy,upośledzona funkcja nerek, zaawansowanie zmian w na-czyniach wieńcowych oraz płeć żeńska. Badaniem objętokolejnych 127 chorych na cukrzycę typu 2 i stabilną cho-robę wieńcową potwierdzoną angiograficznie. Na podkre-ślenie zasługuje uwzględnienie funkcji baroreceptorów.Istnieje szereg hipotez tłumaczących brak przydatnościwskaźników autonomicznych w ocenie ryzyka powikłańsercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcowąi cukrzycą. Po pierwsze, być może zaburzenia regulacjiukładu autonomicznego nie są głównym mechanizmempatofizjologicznym odpowiedzialnym za wystąpienie in-cydentów sercowo-naczyniowych. Po drugie, do wykaza-nia wpływu tych zaburzeń konieczny jest być może dłuż-szy okres obserwacji. Po trzecie, na wyniki badań mogłomieć wpływ wykluczenie chorych z jawną neuropatią cu-Kardiologia Polska 2009; 67: 121334 Komentarz redakcyjnykrzycową. Po czwarte, zgodnie z sugestiami autorów, ko-rzystny wpływ współczesnej farmakoterapii stosowaneju pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną sercana autonomiczną regulację układu krążenia „maskuje”jej pierwotne zaburzenia, a w konsekwencji znaczenie ro-kownicze. Ta ostatnia hipoteza nasuwa najważniejsze py-tanie: jaka jest dzisiaj wartość wyników wcześniejszych(często już historycznych) badań, które potwierdziły pro-gnostyczne znaczenie wskaźników funkcji układu auto-nomicznego?Piśmiennictwo1. Zhang Y, Critchley LA, Tam YH, Tomlinson B. Short-term posturalreflexes in diabetic patients with autonomic dysfunction.Diabetologia 2004; 47: 304-11.2. Mankovsky BN, Piolot R, Mankovsky OL, Ziegler D. Impairmentof cerebral autoregulation in diabetic patients with cardiovascularautonomic neuropathy and orthostatic hypotension. Diabet Med2003; 20: 119-26.3. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomicneuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-79.4. Colberg SR, Swain DP, Vinik AI. Use of heart rate reserve and ratingof perceived exertion to prescribe exercise intensity in diabeticautonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 986-90.5. Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. The valueof cardiovascular autonomic function tests: 10 years experiencein diabetes. Diabetes Care 1985; 8: 491-8.6. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, et al. Impaired circadian modulationof sympathovagal activity in diabetes. A possible explanation foraltered temporal onset of cardiovascular disease. Circulation 1992;86: 1443-52.7. Valensi P, Paries J, Attali JR; French Group for Research and Studyof Diabetic Neuropathy. Cardiac autonomic neuropathy in diabeticpatients: influence of diabetes duration, obesity, andmicroangiopathic complications-the French multicenter study.Metabolism 2003; 52: 815-20.8. Moran A, Palmas W, Field L, et al. Cardiovascular autonomicneuropathy is associated with microalbuminuria in older patientswith type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 972-7.9. Cohen JA, Estacio RO, Lundgren RA, et al. Diabetic autonomicneuropathy is associated with an increased incidence of strokes.Auton Neurosci 2003; 108: 73-8.10. Whang W, Bigger JT Jr. Comparison of the prognostic valueof RR-interval variability after acute myocardial infarction inpatients with versus those without diabetes mellitus. Am J Cardiol2003; 92: 247-51.11. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The associationbetween cardiovascular autonomic neuropathy and mortality inindividuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2003; 26:1895-901.

Komentarz redakcyjnyBezobjawowe zaburzenia autonomicznej regulacji układu krążenia - częste powikłanie cukrzycy, ale bez znaczenia rokowniczego u chorych leczonych w sposób optymalny

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/80273/60344

Komentarz redakcyjnyBezobjawowe zaburzenia autonomicznej regulacji układu krążenia - częste powikłanie cukrzycy, ale bez znaczenia rokowniczego u chorych leczonych w sposób optymalny

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals