Chest pain is mainly linked with acute coronary syndrome, but sometimes it can be the only manifestation of ventricular
tachycardia. We present a case of a young man who was diagnosed with Brugada syndrome after intracoronary acetylocholine
injection, with negative test with flecanaide. First manifestation of a disease was a chest pain.
Kardiol Pol 2012; 70, 1: 80&#8211;8

Araszkiewicz, Aleksander

Błaszyk, Krzysztof

Jankiewicz, Stanisław

Mularek-Kubzdela, Tatiana

Pławski, Andrzej

Skorupski, Włodzimierz

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plElektrokardiogram miesiąca/Electrocardiogram of the month Kardiologia Polska2012; 70, 1: 80–83ISSN 0022–9032Adres do korespondencji:lek. Stanisław Jankiewicz, I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, ul. Długa 1, 61–848 Poznań,tel: +48 61 8549146, faks: +48 61 854 90 94, e-mail: s.jankiewicz@yahoo.plCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologiczneZmiany ST−T o typie zespołu Brugadówpo podaniu dowieńcowym acetylocholinyu młodego mężczyzny z bólamiw klatce piersiowejST segment elevation typical for Brugada syndrome after intracoronaryacetylocholine injection with retrosternal pain in historyStanisław Jankiewicz1, Krzysztof Błaszyk1, Tatiana Mularek−Kubzdela1, Włodzimierz Skorupski1,Aleksander Araszkiewicz1, Andrzej Pławski21Katedra Kardiologii, I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań2Instytut Genetyki Człowieka, Polska Akademia Nauk, PoznańA b s t r a c tChest pain is mainly linked with acute coronary syndrome, but sometimes it can be the only manifestation of ventriculartachycardia. We present a case of a young man who was diagnosed with Brugada syndrome after intracoronary acetylocho-line injection, with negative test with flecanaide. First manifestation of a disease was a chest pain.Key words: Brugada syndrome, ventricular tachycardia, acetylocholineKardiol Pol 2012; 70, 1: 80–83WSTĘPRozpierający ból w klatce piersiowej jest niespecyficznymobjawem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Rzadziej bólw klatce piersiowej stanowi objaw podmiotowy częstoskurczukomorowego (VT). Wystąpienie idiopatycznego VT u młodej,dotychczas zdrowej osoby nakazuje podjęcie wszelkich dzia-łań w celu wyjaśnienia jego podłoża i oceny ryzyka nagłejśmierci sercowej.Poniżej zaprezentowano przypadek młodego mężczy-zny z zespołem Brugadów, rozpoznanym po podaniu do-wieńcowym acetylocholiny, mimo ujemnego test z fleka-inidem, u którego pierwszą manifestacją choroby był bólw klatce piersiowej.OPIS PRZYPADKUMężczyznę w wieku 38 lat przyjęto do Kliniki Kardiologii z po-dejrzeniem dławicy naczynioskurczowej. Trzy miesiące wcześ-niej u pacjenta wystąpił pierwszy w życiu, kilkugodzinny,budzący ze snu, rozpierający ból w klatce piersiowej. Mimosamoistnego ustąpienia bólu mężczyzna zgłosił się do szpita-la rejonowego. Z nieprawidłowości stwierdzono podwyższonątroponinę I (maks. 3,54 ng/dl; norma < 0,01 ng/dl), w EKGujemne załamki T w III i aVF, opisane jako zmiany nieswo-iste (ryc. 1) oraz w echokardiogramie (ECHO) odcinkowe za-burzenia kurczliwości lewej komory (hipokineza segmentówpodstawnego i środkowego przegrody międzykomorowej)z frakcją wyrzutową (EF) 55%. Stężenie elektrolitów we krwibyło w normie. Z podejrzeniem OZW pacjenta skierowanow trybie doraźnym do wykonania koronarografii, w której niestwierdzono żadnych zmian w tętnicach wieńcowych (domi-nująca lewa tętnica wieńcowa, prawa tętnica mała, ustępują-ca). W EKG przy wypisie odnotowano płasko-ujemny zała-mek T w III oraz płaski załamek T w aVF. Mężczyznę wypisa-no do domu z rozpoznaniem: „OZW troponino-dodatni”.www.kardiologiapolska.pl81Zespół Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholinyPonadto w wywiadzie zanotowano od 15 lat nieregularnieleczone nadciśnienie tętnicze, bez nałogów, wywiad rodzin-ny nie był obciążony chorobami sercowo-naczyniowymi.W dniu przyjęcia do Kliniki w badaniu przedmiotowym niestwierdzono nieprawidłowości. W EKG (ryc. 2A) zaobserwo-wano rytm zatokowy, miarowy 83/min, prawidłową oś sercaw płaszczyźnie czołowej, płasko-ujemny załamek T w III i pła-ski załamek T w aVF (zmiany nieswoiste). W teście wysiłko-wym (zakończonym przy obciążeniu 17,5 METS) nie stwier-dzono zmian ST-T. Badanie EKG metodą Holtera (12 odpro-wadzeń) ujawniło w godzinach nocnych epizod samoograni-czającego się częstoskurczu komorowego (nsVT) — 245/min(ryc. 2B). W badaniu ECHO i rezonansie magnetycznym ser-ca nie zaobserwowano choroby organicznej serca ani zabu-rzeń kurczliwości (EF 70%). Wobec podejrzenia dławicy na-czynioskurczowej wykonano próbę prowokacyjną z dowień-cowym podaniem acetylocholiny (Ach) 25+50+100 mg dolewej i 25+50+80 mg do prawej tętnicy wieńcowej (RCA).Nie stwierdzono skurczu tętnic wieńcowych ani bólu w klat-ce piersiowej, próbę zinterpretowano więc jako ujemną.Mimo to w trakcie podawania Ach w dawce 50 mg i 80 mg doRCA zaobserwowano w EKG zmiany jak w typie 1 zespołuBrugadów [1]: uniesienie odcinka ST w V2–V3 (V2 — p. J prze-sunięty ku górze > 2 mm, ST wypukły ku górze, przemiesz-czony o 4 mm) oraz ujemne załamki T w V1–V2 (ryc. 3). Po-dejrzenie zespołu Brugadów było powodem wykonania ba-dania elektrofizjologicznego, w którym nie sprowokowanozmian ST w teście z flekainidem oraz nie wyindukowano VT.Rycina 1. Rytm zatokowy, miarowy 67/min. Ujemne załamki T w III i w aVF. Badanie EKG (25 mm/s) wykonano w dniu przyjęcia(22.10.2010 r.) na oddział w celu przeprowadzenia koronarografiiRycina 2. A. Rytm zatokowy, miarowy 75/min. Płasko-ujemny załamek T w III i płaski załamek T w aVF. Badanie EKG (25 mm/s)wykonano tuż przed koronarografią z podaniem acetylocholiny dowieńcowo w dniu 11.02.2011 r. (patrz ryc. 3); B. W ambulatoryj-nym badaniu EKG metodą Holtera (26.01.2011 r.) zapisano nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT) 245/min trwający 6,3 s.W badaniu błąd techniczny (zamiana elektrody żółtej z zieloną)82www.kardiologiapolska.plStanisław Jankiewicz et al.Ostatecznie jednak rozpoznano zespół Brugadów i zakwali-fikowano chorego do wszczepienia kardiowertera-defibryla-tora w ramach pierwotnej profilaktyki nagłego zgonu serco-wego.OMÓWIENIEDiagnostyka bólów w klatce piersiowej u młodych osób, bezjawnych objawów choroby, nakazuje uwzględnić opróczOZW również inne potencjalnie groźne choroby, takie jaktętniak rozwarstwiający aorty, zapalenie mięśnia sercowego,zatorowość płucną czy zaburzenia rytmu. Prawdopodobnąprzyczyną bólu u opisanego pacjenta był VT, jednak EKGwykonano nie w czasie bólu, a dopiero po jego ustąpieniu.Uwolnienie troponin i towarzyszącą zmianę kształtu załam-ków T rytmu zatokowego po ustąpieniu VT niekiedy traktujesię mylnie jako objawy sugerujące OZW. Podobne objawyprzy prawidłowych tętnicach wieńcowych (szczególnie u mło-dych mężczyzn) nakazują różnicowanie z zapaleniem mię-śnia sercowego, a po wykluczeniu procesu zapalnego rów-nież z dławicą naczynioskurczową. Obraz kliniczny (brakgorączki, brak źródeł zakażenia), prawidłowa wartość leuko-cytów (4,9 tys./l) i białka C-reaktywnego, a także obraz sercaw ECHO nie potwierdzały zapalenia mięśnia jako przyczynyopisywanych dolegliwości. Podejrzenie dławicy naczynioskur-czowej skutkowało wykonaniem próby prowokacyjnej z do-wieńcowym podaniem Ach. Wywołanie skurczu tętnicy wień-cowej wskazuje na rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej.Opisano przypadki skurczu gałęzi RCA do stożka tętniczegopowodujące poprzez niedokrwienie drogi odpływu prawejkomory (RVOT) zmiany w EKG typowe dla zespołu Bruga-dów [2]. W prezentowanym przypadku nie doszło jednak doskurczu tętnic wieńcowych, natomiast w EKG wykazanoprzemieszczenie odcinków ST w V2–V3 charakterystyczne dlatypu 1 zespołu Brugadów. Najczęstszą przyczyną zespołu Bru-gadów jest defekt genetyczny kanału sodowego SCN5A [3]skutkujący dyspersją repolaryzacji w RVOT: wówczas kardio-miocyty warstwy nasierdziowej poprzez skrócenie fazy 1 i 2potencjału czynnościowego ulegają szybszej repolaryzacji niżte leżące głębiej w warstwie środkowej (tzw. komórki M), choćraczej nie te w warstwie podwsierdziowej [4]. Jest to czynno-ściowe podłoże dla pętli reentry (fazy 2), która może wyzwa-lać VT nierzadko przechodzące w migotanie komór. Przypodejrzeniu zespołu Brugadów wykonuje się próbę z poda-niem leku blokującego kanały sodowe, np. ajmaliny lub fle-kainidu, który w razie defektu genetycznego tego kanału na-sila jego dysfunkcję i ujawnia dyspersję repolaryzacji widocznąw EKG jako uniesienie ST w V1–V3. Co prawda, w świetlewytycznych [1] wystąpienie zmian ST odpowiadających ty-powi 1 zespołu Brugadów nie wymaga potwierdzania poda-niem flekainidu, jednak u opisanego pacjenta wykonano takąpróbę. Nie wywołano przemieszczenia odcinka ST, co mo-gło wskazywać, że przyczyną zmian w EKG najpewniej niebył defekt kanałów sodowych. Skrócenie czasu trwania po-tencjału czynnościowego można uzyskać, blokując prądydośrodkowe (np. sodowe lub wapniowe) lub nasilając od-środkowe (potasowe) [5]. Acetylocholina jako mediator ukła-du przywspółczulnego poprzez wpływ na kanały: potasowe(zwiększenie odśrodkowego prądu Ito) i wapniowe (zmniej-szenie dośrodkowego prądu ICa) może skracać czas trwaniapotencjału czynnościowego, co wykazali Yan i Antzelevitch[5] na modelu perfundowanego mięśnia sercowego psa.Według Noda i wsp. [6] podanie Ach do RCA chorym z ze-Rycina 3. A. Uniesienie odcinków ST w V2 i w V3 po podaniu do prawej tętnicy wieńcowej 80 µg acetylocholiny (zespół Brugadówtypu 1); B. Standardowe badanie EKG (25 mm/s)www.kardiologiapolska.pl83Zespół Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholinyspołem Brugadów wywołało u 55% z nich uniesienie odcin-ków ST w V1–V3, a u 18% migotanie komór. Te typowe dlazespołu Brugadów zmiany nie wystąpiły w grupie kontrolnej.Co ważne, we wspomnianym badaniu dławica naczynioskur-czowa współwystępowała aż u 11% pacjentów z zespołemBrugadów. Ma to istotne znaczenie, gdyż leczenie dławicynaczynioskurczowej antagonistami wapnia może zwiększaćryzyko nagłej śmierci sercowej poprzez supresję dośrodko-wego prądu wapniowego (ICa) w przypadku współwystępują-cego, ale niemego klinicznie i tym samym niezdiagnozowa-nego zespołu Brugadów.Obecnie znanych jest 7 genów, których mutacje skut-kują upośledzeniem bądź utratą funkcji odpowiadających imkanałów (sodowy lub wapniowy) albo nasileniem (kanał po-tasowy), powodując zespół Brugadów [7]. Należą do nich4 geny kodujące podjednostki a i b kanałów sodowych: SCN5A(typ 1), GPD1L (typ 2), SCN1B (typ 5) i SCN3B (typ 7); w ichobrębie opisano już ponad 100 możliwych mutacji. Pozosta-łe geny to: KCND3 (typ 6) dla kanału potasowego odpowie-dzialnego za prąd Ito oraz CACNA1C (typ 3) i CACNB2 (typ 4)dla kanału wapniowego. W przypadku 3 ostatnich genówznanych jest tylko 5 mutacji, co znacznie zawęża pole po-szukiwań. U opisanego pacjenta typ 1 zespołu Brugadóww EKG zaobserwowano nie podczas próby z flekainidem, leczw trakcie podawania Ach do RCA, a VT zarejestrowano w no-cy, a więc w okresie przewagi układu przywspółczulnego.Bazując na przesłankach wynikających z doświadczeń prze-prowadzonych na mięśniu sercowym zwierząt [5] oraz na fak-cie ujawnienia się fenotypu zespołu Brugadów w EKG podowieńcowym podaniu Ach, a nie po podaniu flekainidu,odstąpiono od poszukiwania mutacji w szlaku sodowym i wy-konano jedynie badania genetyczne pod kątem obecnościdotychczas znanych mutacji w obrębie genów KCND3 dlakanału potasowego oraz CACNA1C i CACNB2 dla wapnio-wego. Niestety badania genetyczne nie ujawniły w tym przy-padku opisywanych mutacji. Jednak mimo to i pomimo ujem-nego wyniku testu z flekainidem uznano za słuszne rozpo-znanie zespołu Brugadów u pacjenta z idiopatycznym VT i ob-razem typu 1 zespołu Brugadów w EKG podczas podawaniaAch do RCA, choć natura kanałopatii pozostała niejasna.Możliwe, że była to nabyta i przejściowa kanałopatia, gdyżw trakcie 12-miesięcznej obserwacji pacjent pozostaje bezobjawów klinicznych i elektrokardiograficznych. Opisanoprzypadki nabytego zespołu Brugadów spowodowanegoprzez: hiperkalemię, przedawkowanie kokainy, metadonu,proplanololu, leków przeciwdepresyjnych, antyhistamino-wych [8], mięśniaka prążkowanokomórkowego w obrębieprzegrody międzykomorowej [9]. Żadna z powyższych przy-czyn nie wystąpiła u opisywanego pacjenta. Innym wytłuma-czeniem może być nieznane obecnie tło genetyczne. Obser-wacja autorów może również wskazywać, że u chorych z idio-patycznym VT i podejrzeniem zespołu Brugadów warto przyujemnej próbie z flekainidem wykonywać próbę z Ach. Ta-kie działanie nie jest obecnie ujęte w żadnych zaleceniach,więc wymaga to przeprowadzenia dalszych badań.WNIOSKI1. U chorego z idiopatycznym VT, współwystępowaniembólu w klatce piersiowej i podejrzeniem zespołu Bruga-dów, mimo ujemnej próby z flekainidem, próba z Achokazała się istotnym testem diagnostycznym w ustaleniurozpoznania.2. Wykonanie testu z Ach w omawianej sytuacji klinicznejaktualnie nie jest wskazywane w żadnych wytycznych,ale wydaje się warte rozważenia i podjęcia dalszych ba-dań, w tym dalszych obserwacji klinicznych.Konflikt interesów: nie zgłoszonoPiśmiennictwo1. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M et al. Proposed diagnosticcriteria for the Brugada syndrome. Eur Heart J, 2002; 23: 1648–1654.2. Yamaki M, Sato N, Myojo T et al. Possible contribution of is-chemia of the conus branch to induction or augmentation ofBrugada type electrocardiographic changes in patients with co-ronary artery disease. Int Heart J, 2010; 51: 68–71.3. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al. Brugada Syndrome:Report of the Second Consensus Conference. Endorsed by theHeart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Associa-tion. Circulation, 2005; 111: 659–670.4. Gussak I, Antzelevitch C, Bjerregaard P et al. The Brugada syn-drome: clinical, electrophysiologic and genetic aspects. J AmColl Cardiol, 1999; 33: 5–15.5. Yan G, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndromeand other mechanisms of arrhythmogenesis associated withST-segment elevation. Circulation, 1999; 100: 1660–1666.6. Noda T, Shimizu W, Taguchi A et al. ST-segment elevationand ventricular fibrillation without coronary spasm by intra-coronary injection of acetylcholine and/or ergonovine maleatein patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol, 2002;40: 1841–1847.7. Hedley PL, Jørgensen P, Schlamowitz S et al. The genetic basisof Brugada syndrome: a mutation update. Hum Mutat, 2009; 30:1256–1266.8. Junttila MJ, Gonzalez M, Lizotte E et al. Induced Brugada-typeelectrocardiogram, a sign for imminent malignant arrhythmias.Circulation, 2008; 117: 1890–1893.9. Nguyen T, Smythe J, Baranchuk A. Rhabdomyoma of the inter-ventricular septum presenting as a Brugada phenocopy. CardiolYoung, 2011; 21: 591–594.

Zmiany ST&#8722;T o typie zespołu Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholiny u młodego mężczyzny z bólami w klatce piersiowej

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/79120/61488

Zmiany ST−T o typie zespołu Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholiny u młodego mężczyzny z bólami w klatce piersiowej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zmiany ST&#8722;T o typie zespołu Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholiny u młodego mężczyzny z bólami w klatce piersiowej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zmiany ST−T o typie zespołu Brugadów po podaniu dowieńcowym acetylocholiny u młodego mężczyzny z bólami w klatce piersiowej