We present the case of a 55 year-old male admitted to Malopolskie Centrum Sercowo-Naczyniowe PAKS in Chrzanów with
diagnosis of anterior wall myocardial infarction (STEMI). We decided to treat the patient invasively because of presence of
chest pain, persistent ST elevation and signs of haemodinamical instability. As it revealed later patient needed combination
of PCI of left main/left anterior descending artery with PTA of iliac artery.
Kardiol Pol 2012; 70, 1: 92&#8211;9

Agopsowicz, Maciej

Bońkowski, Michał

Buszman, Paweł

Nowakowski, Przemysław

Żurakowski, Aleksander

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plAngiogram miesiąca/Angiogram of the month Kardiologia Polska2012; 70, 1: 92–94ISSN 0022–9032Adres do korespondencji:lek. Aleksander Żurakowski, Małopolskie Centrum Sercowo-Naczyniowe, PAKS Chrzanów, ul. Topolowa 16, 32–500 Chrzanów,e-mail: olekzurakowski@gmail.comCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologiczneZawał serca z zamknięciem pnia lewej tętnicywieńcowej u chorego z zespołem Leriche’aMyocardial infarction due to left main occlusion in a patient with Leriche’s syndromeAleksander Żurakowski1, Michał Bońkowski1, Przemysław Nowakowski2, Maciej Agopsowicz1, Paweł Buszman11Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Małoposkie Centrum Sercowo-Naczyniowe, PAKS Chrzanów2Oddział Chirurgii Naczyniowej, Małopolskie Centrum Sercowo-Naczyyniowe, ChrzanówA b s t r a c tWe present the case of a 55 year-old male admitted to Malopolskie Centrum Sercowo-Naczyniowe PAKS in Chrzanów withdiagnosis of anterior wall myocardial infarction (STEMI). We decided to treat the patient invasively because of presence ofchest pain, persistent ST elevation and signs of haemodinamical instability. As it revealed later patient needed combinationof PCI of left main/left anterior descending artery with PTA of iliac artery.Key words: myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, Leriche’s syndromeKardiol Pol 2012; 70, 1: 92–94OPIS PRZYPADKUPoniżej przedstawiono przypadek 55-letniego pacjenta przy-jętego do Małopolskiego Centrum Sercowo-NaczyniowegoPAKS w Chrzanowie z rozpoznaniem zawału serca z uniesie-niem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej. Dolegliwości ste-nokardialne utrzymywały się od 13 h. Wyniki badania EKGujawniły tachykardię zatokową 105/min, lewogram patologicz-ny (LAH) z poziomą pozycją serca, q w V1–V2, QS w V3–V4,uniesienie odcinka ST w V1–V5 do 3 mm oraz do 2 mm w aVR,obniżenie odcinka ST do 1,5 mm w II, III, aVF.W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy nie-stabilności hemodynamicznej w postaci zastoju w krąże-niu małym (Killip 2) oraz hipotonii z ciśnieniem tętniczym100/60 mm Hg. Ponadto zwracało uwagę osłabienie tętnaw pachwinach nad tętnicami udowymi wspólnymi oraz braktętna nad tętnicami podkolanowymi i piszczelowymi. Spo-śród czynników ryzyka choroby wieńcowej w wywiadziestwierdzono zaburzenia gospodarki lipidowej, nikotynizmi nadciśnienie tętnicze.Mimo że od chwili wystąpienia dolegliwości minęło 13 h,ze względu na przetrwały ból wieńcowy, cechy rozwijające-go się wstrząsu kardiogennego oraz utrzymujące się unie-sienia odcinka ST zdecydowano o podjęciu leczenia inwa-zyjnego.Po nakłuciu tętnicy udowej wspólnej prawej stwierdzo-no ostialną niedrożność tętnicy biodrowej wspólnej z bar-dzo dobrze wykształconym krążeniem obocznym, dlategoteż nakłuto tętnicę udową wspólną lewą i z tego dojścia roz-poczęto diagnostykę. Wykonano angiografię prawej tętnicywieńcowej, stwierdzając zmiany przyścienne w dużej, do-minującej tętnicy. Następnie przy użyciu cewnika prowa-dzącego JL4,0 6 F rozpoczęto angiografię lewej tętnicy wień-cowej. Podanie kontrastu uwidoczniło wąski pień lewej tęt-nicy wieńcowej (LCA-LM) o średnicy ok. 3 mm, amputo-wany dystalnie (ryc. 1). Natychmiast za pomocą prowadnicBHW i PILOT 50 udrożniono LCA-LM i tętnicę zstępującąprzednią (LAD). Wielokrotnie wykonywano dylatacje rozsia-nych zmian miażdżycowych w LAD cewnikami balonowymi2,0 × 25 mm i 2,5 × 15 mm, uzyskując przepływ TIMI 2.Następnie implantowano stenty Invastent VOLO 2,5 × 32 mmdo segmentu 7 oraz Promus Element 3,0 × 28 mm do seg-mentu 5/6. Uzyskano przepływ TIMI 3 w pniu lewej tętnicywww.kardiologiapolska.pl93Ostra okluzja pniawieńcowej i tętnicy przedniej zstępującej oraz przepływTIMI 2 w krytycznie zmienionej na długim odcinku tętnicyokalającej (ryc. 2).Podczas zabiegu podano bolus, a następnie wlew antago-nisty receptora IIb/IIIa wg standardowych zaleceń. Ze względuna okresowo pogarszające się parametry hemodynamiczne(duszność, spadek ciśnienia do 85/50 mm Hg i saturacji O2do 80%) rozpoczęto wlew dopaminy w dawce 10 µg/kg/min.Bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania (okluzja pnia lewejtętnicy wieńcowej) podjęto decyzję o zastosowaniu wspoma-gania krążenia za pomocą kontrapulsacji wewnątrzaortalnej(IABP). Z powodu drożności tylko jednej tętnicy biodrowejz dojścia, przez którą wykonywano przez skórną interwencjęwieńcową (PCI), wprowadzano cewnik IABP bezpośredniopo zakończeniu angioplastyki wieńcowej. Ze względu napodejrzenie zwężenia tej tętnicy oraz zaawansowany procesmiażdżycowy w drugiej kończynie po zakończeniu PCI wy-konano angiografię dystalnego odcinka tętnicy głównej,potwierdzając ostialne zamknięcie tętnicy biodrowej wspól-nej po stronie prawej i krytyczne zwężenie tętnicy biodrowejwspólnej po stronie lewej (ryc. 3). Według opinii operatorawprowadzenie grubszej koszulki naczyniowej i układu kon-trapulsacji wiązało się z wysokim ryzykiem zamknięcia kry-tycznie zwężonej tętnicy i ostrego niedokrwienia kończyny.Implantowano więc do tętnicy biodrowej wspólnej stent Dy-namic 7/80 mm, uzyskując optymalny wynik angiograficzny(ryc. 4). Dopiero po tym założono cewnik IABP.Po przekazaniu chorego na OIOK stan pacjenta był cięż-ki, akcja serca wynosiła 130/min, ciśnienie tętnicze 105//60 mm Hg, nie stwierdzono cech hipoperfuzji obwodo-wej. W badaniu UKG serca frakcję wyrzutową lewej komo-ry (LVEF) oszacowano na 15–20%. Przez następne 6 dnistan chorego był ciężki, a próby zmniejszenia wspomaga-nia krążenia za pomocą IABP powodowały hipotonię, spa-dek saturacji i objawy hipoperfuzji obwodowej. Stopniowozmniejszano dawki amin katecholowych, następnie do le-czenia włączono beta-adrenolityki i inhibitory ACE w mini-malnych dawkach, okresowo podawano diuretyk pętlowyw celu likwidacji zastoju w krążeniu małym. W 7. dobie stop-niowo rozpoczęto zmniejszanie wspomagania krążenia. Po-czątkowo zmniejszono wypełnienie balonu IABP, co pozwo-liło na łagodniejsze „zajście ze wspomagania” i w 8. dniuudało się odłączyć IABP. W badaniu UKG odnotowano po-prawę kurczliwości globalnej ze wzrostem LVEF do 35%.Chorego w stanie stabilnym przeniesiono na Oddział Kar-diologii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie w celu konty-nuowania leczenia i rehabilitacji. Po kolejnych 10 dniachpacjenta w stanie stabilnym, z wyrównaną niewydolnościąserca, wypisano do domu z zaleceniem wykonania kontrol-nej koronarografii za ok. 4–6 miesięcy.OMÓWIENIEOkluzja pnia lewej tętnicy wieńcowej jako przyczyna STEMIwystępuje w ok. 1,5% przypadków, jednak przyjmuje się, że licz-ba ta jest niedoszacowana, gdyż stan ten najprawdopodob-niej odpowiada za część przypadków nagłej śmierci serco-wej. O ile zwężony istotnie pień lewej tętnicy wieńcowejpozostaje domeną kardiochirurgii, to w przypadku ostrej oklu-Rycina 1. Ostra okluzja pnia lewej tętnicy wieńcowej Rycina 2. Bezpośredni wynik wielopoziomowej angioplastykilewej tętnicy wieńcowej94www.kardiologiapolska.plAleksanser Żurakowski et al.zji metodą z wyboru wydaje się PCI. Decydującą rolę odgry-wa w tym wypadku możliwość natychmiastowego podjęciazabiegu (bezpośrednio po koronarografii) i zdecydowaniemniejsze ryzyko okołozabiegowe.Mimo wysokiego odsetka udrożnień pnia lewej tętnicywieńcowej przebieg kliniczny w tej grupie chorych najczę-ściej jest niepomyślny. Bezpośrednio po udrożnieniu docho-dzi często do znacznego uszkodzenia poreperfuzyjnego mię-śnia lewej komory z opornym na leczenie wstrząsem kardio-gennym. Bezpośrednim dowodem na uszkodzenie reperfu-zyjne jest obserwowany spadek ciśnienia tętniczegobezpośrednio po przywróceniu przepływu krwi przez pieńlewej tętnicy wieńcowej. Ta sytuacja miała miejsce równieżw opisanym przypadku. Dlatego też wg opinii autoróww każdym przypadku ostrej okluzji pnia lewej tętnicy wień-cowej bez względu na stan kliniczny (pewna część chorychw momencie prezentacji jest względnie wydolna hemody-namicznie) zastosowanie mechanicznego wspomagania krą-żenia jest obligatoryjne. Należy jednak pamiętać, że więk-szość tych chorych będzie wymagać długotrwałego stosowa-Rycina 4. Wynik implantacji stentu do lewej tętnicy biodrowejwspólnejRycina 3. Krytyczne zwężenie lewej tętnicy biodrowej wspólnejnia IABP, co wiąże się z wysokim ryzykiem ostrego niedo-krwienia kończyny dolnej. Dlatego też diagnostyczna angio-grafia tętnic biodrowych pozwala na zdiagnozowanie ewen-tualnych istotnych zwężeń i wybór najlepszego dostępu na-czyniowego. W przypadku obecności istotnych obustronnychzmian w tętnicach biodrowych jedynym rozsądnym rozwią-zaniem jest wykonanie angioplastyki obwodowej. Zabieg im-plantacji stentu do tętnic biodrowych jest procedurą stosun-kowo prostą, szybką i skuteczną. U opisanego pacjenta zabiegnaprawczy tętnicy biodrowej w podobnym stopniu jak PCI pnialewej tętnicy wieńcowej był procedurą ratującą życie. Hipote-tyczne wystąpienie objawów ostrego niedokrwienia kończynydolnej skutkujące potrzebą przedwczesnego usunięcia cewni-ka IABP wiązałoby się z nasileniem objawów wstrząsu kardio-gennego prowadzącego nieuchronnie do zgonu. Reasumując,pożądane wydaje się wyposażenie wszystkich pracowni he-modynamicznych w sprzęt umożliwiający wykonanie zabie-gów angioplastyki obwodowej. Nie tylko pozwoli to na sku-teczniejsze leczenie chorych, ale w istotny sposób zwiększybezpieczeństwo przezskórnych interwencji wieńcowych.Konflikt interesów: nie zgłoszono

Zawał serca z zamknięciem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorego z zespołem Leriche&#8217;a

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/79129/61483

Zawał serca z zamknięciem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorego z zespołem Leriche’a

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zawał serca z zamknięciem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorego z zespołem Leriche&#8217;a

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Zawał serca z zamknięciem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorego z zespołem Leriche’a