This article describes the different modalities for assessment of systolic and diastolic left ventricular function by transthoratic echocardiography. The assessment of left ventricular function has a significat impact on medical decisions and prognostic information

Gziut, Aneta I.

Mizia-Stec, Katarzyna

Piotrowski, Grzegorz

Płońska-Gościniak, Edyta

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plKardiologia Polska 2014; 72, supl. II: 19–23; DOI: 10.5603/KP.2014.0163 ISSN 0022–9032ArtykuŁ poglĄdowy / Review aRticleOcena lewej komory  w badaniu echokardiograficznymLeft ventricular function — assessment by echocardiographyAneta I. Gziut1, Edyta Płońska-Gościniak2, Katarzyna Mizia-Stec3, Grzegorz Piotrowski41Klinika Kardiologii Inwazyjnej, CSK MSW, Warszawa2Klinika Kardiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin3I Katedra i Klinika Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice4Oddział Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, ŁódźA b s t r a c tThis article describes the different modalities for assessment of systolic and diastolic left ventricular function by transthoratic echocardiography. The assessment of left ventricular function has a significat impact on medical decisions and prognostic in-formation.Key words: left ventricular, systolic function, diastolic functionKardiol Pol 2014; 72, supl. II: 19–23Adres do korespondencji: dr n. med. Aneta Gziut, Klinika Kardiologii Inwazyjnej, CSK MSWiA, ul. Wołoska 137, 02–507 Warszawa, e-mail: anetagziut@poczta.onet.plCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologiczneWSTĘPMimo rozwoju technik obrazowych echokardiografia przez-klatkowa (TTE) pozostaje metodą referencyjną umożliwiającą oszacowanie budowy i czynności serca. Podstawowym ele-mentem każdej TTE jest określenie wielkości (wymiar, grubość ścian, objętość) i funkcji lewej komory (LV). WIELKOŚĆ LEWEJ KOMORYWymiary LV i grubość jej ścian ocenia się w obrazowaniu 1-wymiarowym, tzw. M-mode (ryc. 1) lub 2-wymiarowym, tzw. 2D (ryc. 2) w projekcji przymostkowej długiej. Pomiarów dokonuje się w końcowej fazie rozkurczu (największy wymiar LV) oraz w końcowej fazie skurczu (najmniejszy wymiar LV). Przy stosowaniu tych dwóch technik należy pamiętać, że wartość wymiarów LV w obrazowaniu 2D jest mniejsza niż w M-mode. Dzięki oszacowaniu grubości przegrody międzykomorowej oraz ściany tylnej (PWd) jest możliwe wyliczenie masy mięśnia LV (LVM) oraz wskaźnika masy LV (LVMI). W zależności od płci, górna wartość LVMI wynosi 95 g/m2 u kobiet i 115 g/m2 u mężczyzn. Natomiast korzystając Rycina 2. Ocena wielkości lewej komory, grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej w obrazowaniu 2-wymiarowymRycina 1. Ocena wielkości lewej komory, grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej techniką M-modewww.kardiologiapolska.plAneta I. Gziut et al.20z wyliczonych wartości PWd oraz objętości końcoworozkur-czowej (EDV), uzyskuje się wskaźnik względnej grubości ścian (RWT). Geometrię i typ przerostu LV ocenia się na podstawie dwóch parametrów — RWT i LVMI (tab. 1).Kolejnym parametrem stosowanym w ocenie LV jest jej objętość (końcowoskurczowa — ESV i końcoworozkurczowa — EDV). Pomiary te wykonuje się w projekcji koniuszkowej 4- i 2-jamowej (ryc. 3).Objętość końcoworozkurczowa wyznaczana jest w mo-mencie, gdy wielkość LV jest największa (bezpośrednio po zamknięciu zastawki mitralnej), natomiast ESV w momencie, gdy wielkość LV jest najmniejsza (bezpośrednio przed otwar-ciem zastawki mitralnej). Po oszacowaniu ESV (norma dla kobiet: 19–43 ml, dla mężczyzn: 22–58 ml) i EDV (norma dla kobiet: 56–104 ml, dla mężczyzn: 67–155 ml) w dwóch projekcjach aktualnie stosowane oprogramowanie aparatów echokardiograficznych sumuje dyski wyliczonych objętości LV. Metoda ta, tzw. zmodyfikowana formuła Simpsona, po-zwala na określenie podstawowego (najczęściej stosowanego) parametru funkcji skurczowej LV.FUNKCJA SKURCZOWAOcena czynności skurczowej LV umożliwia ustalenie rozpo-znania choroby serca, określenie stopnia jej zaawansowania, jej progresję, skuteczność terapii i rokowanie. Parametry służące do oceny funkcji skurczowej (kurczliwości) LV przed-stawiono w tabeli 2. Najczęściej ocenianym parametrem określającym czyn-ność LV jest niewątpliwie frakcja wyrzutowa (EF), która od-zwierciedla globalną funkcję skurczową. Wartość EF wylicza się z wzoru: EF = (EDV – ESV) / EDV × 100%.Na wartość EF wpływają: obciążenie następcze, obcią-żenie wstępne, kurczliwość. Niestety na wartość EF wpływają także zarówno doświadczenie osoby wykonującej badanie, jak i jakość obrazu, co powoduje, że nie jest to parametr obiektywny. Wartość EF oceniana metodą wzrokową (eye balling) przez doświadczonego echokardiografistę jest porów-nywalna do uzyskiwanej w rezonansie magnetycznym. Nie-zależnie od sytuacji klinicznej, w której dokonano pomiaru, wartość EF odzwierciedla ryzyko sercowo-naczyniowe. W co-dziennej praktyce stosowanie wartości odcinającej — 55% Tabela 1. Typy przebudowy lewej komory wg European Association of EchocardiographyWzględna grubość ścian Wskaźnik masy lewej komoryKobiety ≤ 95 g/m2 Mężczyźni ≤ 115 g/m2Kobiety > 95 g/m2Mężczyźni > 115 g/m2> 0,42 Przebudowa koncentryczna Przerost koncentryczny≤ 0,42 Prawidłowa geometria Przerost ekscentryczny Rycina 3. Ocena objętości końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej lewej komory w projekcji koniuszkowej 4-jamowej (A, B) i 2-jamowej (C, D)www.kardiologiapolska.plOcena lewej komory w badaniu echokardiograficznym21pozwala na kwalifikację pacjenta do grupy z prawidłową lub upośledzoną funkcją skurczową (łagodna dysfunkcja EF 54–45%, umiarkowana 44–30%, ciężka < 30%). U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wykazano, że wartość EF ma większe znaczenie prognostyczne niż liczba zwężonych tętnic wieńcowych. Natomiast w populacji chorych z niewydol-nością serca (badania CONSENSUS, SOLVD, SAVE, CARE) wykazano związek między obniżoną EF a śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Innym parametrem wykorzystywanym do oceny globalnej kurczliwości LV jest frakcja skracania (SF). Wartość tego para-metru (norma dla kobiet: 27–45%, dla mężczyzn: 25–43%), uwzględniająca wymiar końcoworozkurczowy (LVEDD) i koń-cowoskurczowy (LVESD) lewej komory jest wyznaczana na podstawie wzoru: SF = (LVEDD – LVESD / LVEDD) × 100%.Parametr ten jest szczególnie istotny wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przerostem mięśnia LV lub z wa-dami zastawkowymi, natomiast u chorych z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości jego oznaczanie nie jest zalecane. Parametrem korelującym z wartością EF jest skurczowy ruch pierścienia mitralnego (MAPSE), który odzwierciedla czynność skurczową włókien podłużnych. Jego pomiaru dokonuje się za pomocą techniki M-mode, ustawiając kursor na bocznej części pierścienia mitralnego (norma > 10). Nie-stety nie można oceniać MAPSE u chorych z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości. Kolejnym parametrem umożliwiającym ocenę czynności włókien podłużnych LV jest miokardialna prędkość skurczowa pierścienia mitralnego (S’) uzyskiwana przy użyciu doplera pulsacyjnego (norma 9–11 cm/s). U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej moż-liwe jest oszacowanie prędkości narastania ciśnienia w komo-rze (dP/dt). Pomiar wykonuje się za pomocą doplera ciągłego — ocenia się czas, który upływa między przyrostem prędkości z 1 m/s do 3 m/s (ryc. 4). Wartość dP/dt > 1200 mm Hg przemawia za prawidłową kurczliwością LV, < 1000 mm Hg wskazuje na upośledzenie, zaś < 400 mm Hg — na ciężką dysfunkcję LV. Podczas badania echokardiograficznego, oprócz pomia-rów poszczególnych parametrów ilościowych, ocenia się także przyrost grubości ściany między fazą skurczu a rozkurczu oraz dośrodkowy ruch wsierdzia w trakcie skurczu. Na tej podstawie rozróżnia się parametry jakościowe przedstawione w tabeli 3.Aby ocenić odcinkowe zaburzenia kurczliwości, dokona-no podziału mięśnia LV na 17 segmentów. W każdym segmen-cie niezależnie określana jest kurczliwość (zarówno ruch, jak i przyrost grubości mięśnia): normokineza — 1 punkt, hipoki-neza — 2 punkty, akineza — 3 punkty, dyskineza — 4 punkty. Umożliwia to półilościową ocenę funkcji LV, np. za pomocą wskaźnika zaburzeń kurczliwości (WMSI), którego wartość jest ilorazem sumy punktów poszczególnych segmentów i liczby ocenianych segmentów. Wartość WMSI równa 1 świadczy o prawidłowej czynności skurczowej LV. W przypadku wy-stępowania zaburzeń kurczliwości wartość ta odpowiednio wzrasta. Należy zwrócić uwagę na występowanie związku między poszczególnymi segmentami a unaczynieniem ich Tabela 3. Parametry jakościowe opisujące kurczliwość ścian mięśnia sercowegoParametr KurczliwośćNormokineza Prawidłowa kurczliwość miokardiumHipokineza Obniżona kurczliwość miokardium Akineza Brak kurczliwości miokardiumDyskineza Paradoksalna kurczliwość miokardiumHiperkineza Wzmożona kurczliwość miokardiumTabela 2. Parametry funkcji skurczowej (kurczliwości) lewej komoryKurczliwość lewej komoryGlobalna (ogólna) Regionalna (odcinkowa)Frakcja wyrzutowa (EF)Frakcja skracania (FS) Objętość wyrzutowa (SV)Rzut serca (CO)Prędkość narastania ciśnienia w komorze (dP/dt)Skurczowy ruch pierścienia mitralnego (MAPSE)Metody jakościowe: normo-, hipo-, a-, dyskinezaMetody półilościowe: wskaźnik zaburzeń kurczliwości (WMSI)Metody ilościowe — tkankowa echokardiografia doplerowska (TDE): gradient prędkości, odkształcenie, tempo odkształceniaRycina 4. Ocena tempa wzrastania ciśnienia w lewej komorze — dP/dtwww.kardiologiapolska.plAneta I. Gziut et al.22wczesnorozkurczowej pierścienia mitralnego niezależnie od wielkości przedsionka przemawia za prawidłową czynnością rozkurczową LV. Natomiast wykazanie powiększenia lewego przedsionka i obniżonej prędkości pierścienia mitralnego sta-nowi podstawę do analizy dodatkowych parametrów w celu oceny stopnia upośledzenia funkcji rozkurczowej. W rozwoju dysfunkcji rozkurczowej wyodrębnia się 3 stadia: — I stopień — upośledzenie relaksacji — łagodna dysfunkcja rozkurczowa, często z prawidłowym jeszcze ciśnieniem napełniania LV w spoczynku, bez wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku; charakteryzuje się następującymi parametrami: E/A < 0,8, DT > 200 ms, IVRT > 100 ms, E/e’ ≤ 8, próba Valsalvy ujemna; — II stopień —  pseudonormalizacja — umiarkowana dysfunkcja rozkurczowa z łagodnie lub umiarkowanie podwyższonym ciśnieniem napełniania LV; charakte-ryzuje się następującymi parametrami: E/A 0,8–1,5, DT 160–200 ms, IVRT 60–100 ms, próba Valsalvy dodatnia —  wzrost E/A ≥ 0,5, E/e’ 9–12, AR > 30 cm/s;przez tętnice wieńcowe. Wykazanie zaburzeń kurczliwości w odpowiednim regionie wskazuje na upośledzenie przepły-wu przez zaopatrujące go naczynie. W ocenie odcinkowej kurczliwości LV coraz większe znaczenie odgrywają nowe techniki obrazowania oparte na tkankowej echokardiografii doplerowskiej (TDE) — szybkość odkształcania skurczowego lub rozkurczowego miokardium (strain rate) i wielkość odkształcania (strain). Bardziej do-kładną metodą diagnostyczną jest śledzenie plamki (marker akustyczny) i detekcji wsierdzia (STI). Metoda ta poza oceną zmiany odległości między plamkami w skurczu i rozkurczu pozwala na określenie mechanizmu skurczu (grubienie, ruch skrętny, rotacja i skręt).FUNKCJA ROZKURCZOWAU każdego pacjenta, niezależnie od funkcji skurczowej LV, należy ocenić także jej funkcję rozkurczową. Czynnikiem decydującym o czynności rozkurczowej jest zależna od biernych właściwości miokardium podatność LV. Najwcześ-niejszym objawem dysfunkcji rozkurczowej, prowadzącym w konsekwencji do podwyższenia ciśnienia napełniania LV, są zaburzenia relaksacji (podatności) mięśnia serco-wego wynikające z nasilenia sztywności kardiomiocytów i włóknienia wokół nich. Kolejnym etapem jest wzrost ciśnienia w lewym przedsionku. Ocenę czynności rozkur-czowej umożliwia zastosowanie pomiarów doplerowskich: przepływu przez zastawkę mitralną przy użyciu doplera pulsacyjnego (ryc. 5) oraz prędkości ruchu przyśrodkowej części pierścienia mitralnego za pomocą TDE (ryc. 6). Także przerost ścian LV, powiększenie lewego przedsion-ka, podwyższone ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej mogą wskazywać na dysfunkcję rozkurczową. Podstawo-we parametry służące do oceny czynności rozkurczowej przedstawiono w tabeli 4. Podstawowym parametrem stosowanym do identyfikacji dysfunkcji rozkurczowej jest objętość lewego przedsionka oraz wskaźnik e’. Stwierdzenie prawidłowej prędkości Rycina 5. Oszacowanie maksymalnej prędkości wczesnoroz-kurczowej napływu mitralnego (wskaźnik E) oraz czasu decele-racji (wskaźnik DT) w pomiarze metodą doplera pulsacyjnegoRycina 6. Ocena wczesnorozkurczowej prędkości pierścienia mitralnego (wskaźnik e’) w pomiarze metodą doplera tkanko-wegoTabela 4. Parametry służące do oceny funkcji rozkurczowej lewej komorySkrót Oceniany parametrE Maksymalna prędkość wczesnorozkurczowego napływu przez zastawkę mitralnąA Maksymalna prędkość późnorozkurczowego napływu przez zastawkę mitralnąDT Czas deceleracjiIVRT Rozkurcz izowolumetrycznye’ Wczesnorozkurczowa prędkość pierścienia mitralnegoVp Prędkość propagacji fali wczesnego napływu  mitralnegoAR Maksymalna prędkość fali przepływu w żyłach płucnych w fazie skurczu lewego przedsionkawww.kardiologiapolska.plOcena lewej komory w badaniu echokardiograficznym23 — III stopień — restrykcja — ciężka dysfunkcja rozkurczowa cechująca się znacznie podwyższonym ciśnieniem na-pełniania LV; charakteryzuje się następującymi parame - trami: E/A ≥ 2, DT < 160 ms, IVRT < 60 ms, E/e’ > 13, AR > 30 cm/s (ryc. 7).Należy podkreślić, że metody oceny czynności rozkur-czowej różnią się w zależności od funkcji LV. U pacjentów z prawidłową czynnością skurczową LV podstawowym pa-rametrem jest wskaźnik E/e’. Wartość E/e’ ≤ 8 wskazuje na prawidłowe, a ≥ 13 na podwyższone ciśnienie napełniania LV. Natomiast w przypadku uzyskania wartości 8–13 należy zastosować dodatkowe pomiary (objętość przedsionka, zwięk-szenie wskaźnika E/A w próbie Valsalvy, IVRT/TE-e’, skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, różnica czasu trwania fali zwią-zanej ze skurczem lewego przedsionka w trakcie napływu z żył płucnych i napływu mitralnego). Stwierdzenie niepra-widłowości co najmniej dwóch z powyższych parametrów świadczy o podwyższonym ciśnieniu napełniania LV. Nato-miast u pacjentów z obniżoną EF ocenę funkcji rozkurczowej należy rozpocząć od napływu mitralnego. W tej populacji parametry: E/A < 1 i E ≤ 50 cm/s świadczą o prawidłowym ciśnieniu napełniania, zaś parametry: E/A > 2 i DT < 150 ms — o podwyższonym ciśnieniu napełniania (restrykcja LV). W przypadku uzyskania parametrów: E/A 1–2 lub E/A < 1, ale E > 50 cm/s w celu wykluczenia pseudonormalnego napływu mitralnego, który charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem napełniania, należy ocenić dodatkowe, omówione powyżej, parametry. Warto podkreślić, że powiększony lewy przedsionek tylko u chorych z prawidłową funkcją skurczową jest parametrem świadczącym o dysfunkcji rozkurczowej. Konflikt interesów: nie zgłoszonoZalecane piśmiennictwoFirek B, Szwed H. Elementarz echokardiograficzny: ilościowa ocean czynności lewej komory. Przegląd aktualnych zaleceń. Kardio-logia po Dyplomie, 2007; 6: 71–74.Hrynkiewicz-Szymańska A, Braksator W. Diagnostyka lewej komory. In: Płońska-Gościniak E ed. Standardy kardiologiczne 2012 okiem echokardiografisty. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012; 81–93.Kosmala W. Elementarz echokardiograficzny niewydolności serca skurczowej i rozkurczowej: echokardiograficzna ocena funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego. Kardiologia po Dyplomie, 2007; 6: 71–77.Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Reccomemendations for chamber quantification. A report from the American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee and Task Force on Chamber Quantification developed in conjunction with the American College of Cardiology Echocardiography Com-mittee, American Heart Association and the European Society of Cardiology. Eur J Echocardiogr, 2006; 7: 79–108.Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocar-diography. Eur J Echocardiogr, 2009; 10: 165–193.Rycina 7. Parametry wskazujące na restrykcję lewej komory

Left ventricular function — assessment by echocardiography

www.kardiologiapolska.plKardiologia Polska 2014; 72, supl. VI: 83–87 ISSN 0022–9032ArtykuŁ poglĄdowy / Review aRticleOcena lewej komory  w badaniu echokardiograficznymLeft ventricular function — assessment by echocardiographyAneta I. Gziut1, Edyta Płońska-Gościniak2, Katarzyna Mizia-Stec3, Grzegorz Piotrowski41Klinika Kardiologii Inwazyjnej, CSK MSW, Warszawa2Klinika Kardiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin3I Katedra i Klinika Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice4Oddział Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, ŁódźPrzedrukowano za zgodą z: Kardiologia Polska 2014; 72, supl. II: 19–23A b s t r a c tThis article describes the different modalities for assessment of systolic and diastolic left ventricular function by transthoratic echo-cardiography. The assessment of left ventricular function has a significat impact on medical decisions and prognostic information.Key words: left ventricular, systolic function, diastolic functionKardiol Pol 2014; 72, supl. VI: 83–87Adres do korespondencji: dr n. med. Aneta Gziut, Klinika Kardiologii Inwazyjnej, CSK MSWiA, ul. Wołoska 137, 02–507 Warszawa, e-mail: anetagziut@poczta.onet.plCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologiczneWSTĘPMimo rozwoju technik obrazowych echokardiografia przez-klatkowa (TTE) pozostaje metodą referencyjną umożliwiającą oszacowanie budowy i czynności serca. Podstawowym ele-mentem każdej TTE jest określenie wielkości (wymiar, grubość ścian, objętość) i funkcji lewej komory (LV). WIELKOŚĆ LEWEJ KOMORYWymiary LV i grubość jej ścian ocenia się w obrazowaniu 1-wymiarowym, tzw. M-mode (ryc. 1) lub 2-wymiarowym, tzw. 2D (ryc. 2) w projekcji przymostkowej długiej. Pomiarów dokonuje się w końcowej fazie rozkurczu (największy wymiar LV) oraz w końcowej fazie skurczu (najmniejszy wymiar LV). Przy stosowaniu tych dwóch technik należy pamiętać, że wartość wymiarów LV w obrazowaniu 2D jest mniejsza niż w M-mode. Dzięki oszacowaniu grubości przegrody międzykomorowej oraz ściany tylnej (PWd) jest możliwe wyliczenie masy mięśnia LV (LVM) oraz wskaźnika masy LV (LVMI). W zależności od płci, górna wartość LVMI wynosi 95 g/m2 u kobiet i 115 g/m2 u mężczyzn. Natomiast korzystając Rycina 2. Ocena wielkości lewej komory, grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej w obrazowaniu 2-wymiarowymRycina 1. Ocena wielkości lewej komory, grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej techniką M-modewww.kardiologiapolska.plAneta I. Gziut et al.84z wyliczonych wartości PWd oraz objętości końcoworozkur-czowej (EDV), uzyskuje się wskaźnik względnej grubości ścian (RWT). Geometrię i typ przerostu LV ocenia się na podstawie dwóch parametrów — RWT i LVMI (tab. 1).Kolejnym parametrem stosowanym w ocenie LV jest jej objętość (końcowoskurczowa — ESV i końcoworozkurczowa — EDV). Pomiary te wykonuje się w projekcji koniuszkowej 4- i 2-jamowej (ryc. 3).Objętość końcoworozkurczowa wyznaczana jest w mo-mencie, gdy wielkość LV jest największa (bezpośrednio po zamknięciu zastawki mitralnej), natomiast ESV w momencie, gdy wielkość LV jest najmniejsza (bezpośrednio przed otwar-ciem zastawki mitralnej). Po oszacowaniu ESV (norma dla kobiet: 19–43 ml, dla mężczyzn: 22–58 ml) i EDV (norma dla kobiet: 56–104 ml, dla mężczyzn: 67–155 ml) w dwóch projekcjach aktualnie stosowane oprogramowanie aparatów echokardiograficznych sumuje dyski wyliczonych objętości LV. Metoda ta, tzw. zmodyfikowana formuła Simpsona, po-zwala na określenie podstawowego (najczęściej stosowanego) parametru funkcji skurczowej LV.FUNKCJA SKURCZOWAOcena czynności skurczowej LV umożliwia ustalenie rozpo-znania choroby serca, określenie stopnia jej zaawansowania, jej progresję, skuteczność terapii i rokowanie. Parametry służące do oceny funkcji skurczowej (kurczliwości) LV przed-stawiono w tabeli 2. Najczęściej ocenianym parametrem określającym czyn-ność LV jest niewątpliwie frakcja wyrzutowa (EF), która od-zwierciedla globalną funkcję skurczową. Wartość EF wylicza się z wzoru: EF = (EDV – ESV) / EDV × 100%.Na wartość EF wpływają: obciążenie następcze, obcią-żenie wstępne, kurczliwość. Niestety na wartość EF wpływają także zarówno doświadczenie osoby wykonującej badanie, jak i jakość obrazu, co powoduje, że nie jest to parametr obiektywny. Wartość EF oceniana metodą wzrokową (eye balling) przez doświadczonego echokardiografistę jest porów-nywalna do uzyskiwanej w rezonansie magnetycznym. Nie-zależnie od sytuacji klinicznej, w której dokonano pomiaru, wartość EF odzwierciedla ryzyko sercowo-naczyniowe. W co-dziennej praktyce stosowanie wartości odcinającej — 55% Tabela 1. Typy przebudowy lewej komory wg European Association of EchocardiographyWzględna grubość ścian Wskaźnik masy lewej komoryKobiety ≤ 95 g/m2 Mężczyźni ≤ 115 g/m2Kobiety > 95 g/m2Mężczyźni > 115 g/m2> 0,42 Przebudowa koncentryczna Przerost koncentryczny≤ 0,42 Prawidłowa geometria Przerost ekscentryczny Rycina 3. Ocena objętości końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej lewej komory w projekcji koniuszkowej 4-jamowej (A, B) i 2-jamowej (C, D)www.kardiologiapolska.plOcena lewej komory w badaniu echokardiograficznym85pozwala na kwalifikację pacjenta do grupy z prawidłową lub upośledzoną funkcją skurczową (łagodna dysfunkcja EF 54–45%, umiarkowana 44–30%, ciężka < 30%). U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wykazano, że wartość EF ma większe znaczenie prognostyczne niż liczba zwężonych tętnic wieńcowych. Natomiast w populacji chorych z niewydol-nością serca (badania CONSENSUS, SOLVD, SAVE, CARE) wykazano związek między obniżoną EF a śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Innym parametrem wykorzystywanym do oceny globalnej kurczliwości LV jest frakcja skracania (SF). Wartość tego para-metru (norma dla kobiet: 27–45%, dla mężczyzn: 25–43%), uwzględniająca wymiar końcoworozkurczowy (LVEDD) i koń-cowoskurczowy (LVESD) lewej komory jest wyznaczana na podstawie wzoru: SF = (LVEDD – LVESD / LVEDD) × 100%.Parametr ten jest szczególnie istotny wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przerostem mięśnia LV lub z wa-dami zastawkowymi, natomiast u chorych z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości jego oznaczanie nie jest zalecane. Parametrem korelującym z wartością EF jest skurczowy ruch pierścienia mitralnego (MAPSE), który odzwierciedla czynność skurczową włókien podłużnych. Jego pomiaru dokonuje się za pomocą techniki M-mode, ustawiając kursor na bocznej części pierścienia mitralnego (norma > 10). Nie-stety nie można oceniać MAPSE u chorych z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości. Kolejnym parametrem umożliwiającym ocenę czynności włókien podłużnych LV jest miokardialna prędkość skurczowa pierścienia mitralnego (S’) uzyskiwana przy użyciu doplera pulsacyjnego (norma 9–11 cm/s). U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej moż-liwe jest oszacowanie prędkości narastania ciśnienia w komo-rze (dP/dt). Pomiar wykonuje się za pomocą doplera ciągłego — ocenia się czas, który upływa między przyrostem prędkości z 1 m/s do 3 m/s (ryc. 4). Wartość dP/dt > 1200 mm Hg przemawia za prawidłową kurczliwością LV, < 1000 mm Hg wskazuje na upośledzenie, zaś < 400 mm Hg — na ciężką dysfunkcję LV. Podczas badania echokardiograficznego, oprócz pomia-rów poszczególnych parametrów ilościowych, ocenia się także przyrost grubości ściany między fazą skurczu a rozkurczu oraz dośrodkowy ruch wsierdzia w trakcie skurczu. Na tej podstawie rozróżnia się parametry jakościowe przedstawione w tabeli 3.Aby ocenić odcinkowe zaburzenia kurczliwości, dokona-no podziału mięśnia LV na 17 segmentów. W każdym segmen-cie niezależnie określana jest kurczliwość (zarówno ruch, jak i przyrost grubości mięśnia): normokineza — 1 punkt, hipoki-neza — 2 punkty, akineza — 3 punkty, dyskineza — 4 punkty. Umożliwia to półilościową ocenę funkcji LV, np. za pomocą wskaźnika zaburzeń kurczliwości (WMSI), którego wartość jest ilorazem sumy punktów poszczególnych segmentów i liczby ocenianych segmentów. Wartość WMSI równa 1 świadczy o prawidłowej czynności skurczowej LV. W przypadku wy-stępowania zaburzeń kurczliwości wartość ta odpowiednio wzrasta. Należy zwrócić uwagę na występowanie związku między poszczególnymi segmentami a unaczynieniem ich Tabela 3. Parametry jakościowe opisujące kurczliwość ścian mięśnia sercowegoParametr KurczliwośćNormokineza Prawidłowa kurczliwość miokardiumHipokineza Obniżona kurczliwość miokardium Akineza Brak kurczliwości miokardiumDyskineza Paradoksalna kurczliwość miokardiumHiperkineza Wzmożona kurczliwość miokardiumTabela 2. Parametry funkcji skurczowej (kurczliwości) lewej komoryKurczliwość lewej komoryGlobalna (ogólna) Regionalna (odcinkowa)Frakcja wyrzutowa (EF)Frakcja skracania (FS) Objętość wyrzutowa (SV)Rzut serca (CO)Prędkość narastania ciśnienia w komorze (dP/dt)Skurczowy ruch pierścienia mitralnego (MAPSE)Metody jakościowe: normo-, hipo-, a-, dyskinezaMetody półilościowe: wskaźnik zaburzeń kurczliwości (WMSI)Metody ilościowe — tkankowa echokardiografia doplerowska (TDE): gradient prędkości, odkształcenie, tempo odkształceniaRycina 4. Ocena tempa wzrastania ciśnienia w lewej komorze — dP/dtwww.kardiologiapolska.plAneta I. Gziut et al.86wczesnorozkurczowej pierścienia mitralnego niezależnie od wielkości przedsionka przemawia za prawidłową czynnością rozkurczową LV. Natomiast wykazanie powiększenia lewego przedsionka i obniżonej prędkości pierścienia mitralnego sta-nowi podstawę do analizy dodatkowych parametrów w celu oceny stopnia upośledzenia funkcji rozkurczowej. W rozwoju dysfunkcji rozkurczowej wyodrębnia się 3 stadia: — I stopień — upośledzenie relaksacji — łagodna dysfunkcja rozkurczowa, często z prawidłowym jeszcze ciśnieniem napełniania LV w spoczynku, bez wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku; charakteryzuje się następującymi parametrami: E/A < 0,8, DT > 200 ms, IVRT > 100 ms, E/e’ ≤ 8, próba Valsalvy ujemna; — II stopień —  pseudonormalizacja — umiarkowana dysfunkcja rozkurczowa z łagodnie lub umiarkowanie podwyższonym ciśnieniem napełniania LV; charakte-ryzuje się następującymi parametrami: E/A 0,8–1,5, DT 160–200 ms, IVRT 60–100 ms, próba Valsalvy dodatnia —  wzrost E/A ≥ 0,5, E/e’ 9–12, AR > 30 cm/s;przez tętnice wieńcowe. Wykazanie zaburzeń kurczliwości w odpowiednim regionie wskazuje na upośledzenie przepły-wu przez zaopatrujące go naczynie. W ocenie odcinkowej kurczliwości LV coraz większe znaczenie odgrywają nowe techniki obrazowania oparte na tkankowej echokardiografii doplerowskiej (TDE) — szybkość odkształcania skurczowego lub rozkurczowego miokardium (strain rate) i wielkość odkształcania (strain). Bardziej do-kładną metodą diagnostyczną jest śledzenie plamki (marker akustyczny) i detekcji wsierdzia (STI). Metoda ta poza oceną zmiany odległości między plamkami w skurczu i rozkurczu pozwala na określenie mechanizmu skurczu (grubienie, ruch skrętny, rotacja i skręt).FUNKCJA ROZKURCZOWAU każdego pacjenta, niezależnie od funkcji skurczowej LV, należy ocenić także jej funkcję rozkurczową. Czynnikiem decydującym o czynności rozkurczowej jest zależna od biernych właściwości miokardium podatność LV. Najwcześ-niejszym objawem dysfunkcji rozkurczowej, prowadzącym w konsekwencji do podwyższenia ciśnienia napełniania LV, są zaburzenia relaksacji (podatności) mięśnia serco-wego wynikające z nasilenia sztywności kardiomiocytów i włóknienia wokół nich. Kolejnym etapem jest wzrost ciśnienia w lewym przedsionku. Ocenę czynności rozkur-czowej umożliwia zastosowanie pomiarów doplerowskich: przepływu przez zastawkę mitralną przy użyciu doplera pulsacyjnego (ryc. 5) oraz prędkości ruchu przyśrodkowej części pierścienia mitralnego za pomocą TDE (ryc. 6). Także przerost ścian LV, powiększenie lewego przedsion-ka, podwyższone ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej mogą wskazywać na dysfunkcję rozkurczową. Podstawo-we parametry służące do oceny czynności rozkurczowej przedstawiono w tabeli 4. Podstawowym parametrem stosowanym do identyfikacji dysfunkcji rozkurczowej jest objętość lewego przedsionka oraz wskaźnik e’. Stwierdzenie prawidłowej prędkości Rycina 5. Oszacowanie maksymalnej prędkości wczesnoroz-kurczowej napływu mitralnego (wskaźnik E) oraz czasu decele-racji (wskaźnik DT) w pomiarze metodą doplera pulsacyjnegoRycina 6. Ocena wczesnorozkurczowej prędkości pierścienia mitralnego (wskaźnik e’) w pomiarze metodą doplera tkanko-wegoTabela 4. Parametry służące do oceny funkcji rozkurczowej lewej komorySkrót Oceniany parametrE Maksymalna prędkość wczesnorozkurczowego napływu przez zastawkę mitralnąA Maksymalna prędkość późnorozkurczowego napływu przez zastawkę mitralnąDT Czas deceleracjiIVRT Rozkurcz izowolumetrycznye’ Wczesnorozkurczowa prędkość pierścienia mitralnegoVp Prędkość propagacji fali wczesnego napływu  mitralnegoAR Maksymalna prędkość fali przepływu w żyłach płucnych w fazie skurczu lewego przedsionkawww.kardiologiapolska.plOcena lewej komory w badaniu echokardiograficznym87 — III stopień — restrykcja — ciężka dysfunkcja rozkurczowa cechująca się znacznie podwyższonym ciśnieniem na-pełniania LV; charakteryzuje się następującymi parame - trami: E/A ≥ 2, DT < 160 ms, IVRT < 60 ms, E/e’ > 13, AR > 30 cm/s (ryc. 7).Należy podkreślić, że metody oceny czynności rozkur-czowej różnią się w zależności od funkcji LV. U pacjentów z prawidłową czynnością skurczową LV podstawowym pa-rametrem jest wskaźnik E/e’. Wartość E/e’ ≤ 8 wskazuje na prawidłowe, a ≥ 13 na podwyższone ciśnienie napełniania LV. Natomiast w przypadku uzyskania wartości 8–13 należy zastosować dodatkowe pomiary (objętość przedsionka, zwięk-szenie wskaźnika E/A w próbie Valsalvy, IVRT/TE-e’, skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej, różnica czasu trwania fali zwią-zanej ze skurczem lewego przedsionka w trakcie napływu z żył płucnych i napływu mitralnego). Stwierdzenie niepra-widłowości co najmniej dwóch z powyższych parametrów świadczy o podwyższonym ciśnieniu napełniania LV. Nato-miast u pacjentów z obniżoną EF ocenę funkcji rozkurczowej należy rozpocząć od napływu mitralnego. W tej populacji parametry: E/A < 1 i E ≤ 50 cm/s świadczą o prawidłowym ciśnieniu napełniania, zaś parametry: E/A > 2 i DT < 150 ms — o podwyższonym ciśnieniu napełniania (restrykcja LV). W przypadku uzyskania parametrów: E/A 1–2 lub E/A < 1, ale E > 50 cm/s w celu wykluczenia pseudonormalnego napływu mitralnego, który charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem napełniania, należy ocenić dodatkowe, omówione powyżej, parametry. Warto podkreślić, że powiększony lewy przedsionek tylko u chorych z prawidłową funkcją skurczową jest parametrem świadczącym o dysfunkcji rozkurczowej. Konflikt interesów: nie zgłoszonoZalecane piśmiennictwoFirek B, Szwed H. Elementarz echokardiograficzny: ilościowa ocena czynności lewej komory. Przegląd aktualnych zaleceń. Kardio-logia po Dyplomie, 2007; 6: 71–74.Hrynkiewicz-Szymańska A, Braksator W. Diagnostyka lewej komory. In: Płońska-Gościniak E ed. Standardy kardiologiczne 2012 okiem echokardiografisty. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012; 81–93.Kosmala W. Elementarz echokardiograficzny niewydolności serca skurczowej i rozkurczowej: echokardiograficzna ocena funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego. Kardiologia po Dyplomie, 2007; 6: 71–77.Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Reccomemendations for chamber quantification. A report from the American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee and Task Force on Chamber Quantification developed in conjunction with the American College of Cardiology Echocardiography Com-mittee, American Heart Association and the European Society of Cardiology. Eur J Echocardiogr, 2006; 7: 79–108.Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocar-diography. Eur J Echocardiogr, 2009; 10: 165–193.Rycina 7. Parametry wskazujące na restrykcję lewej komory

Ocena lewej komory w badaniu echokardiograficznym

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/77900/57407

Ocena lewej komory w badaniu echokardiograficznym

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals

Via Medica Journals