Farkowski, Michał M.

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plKardiologia oparta na faktach/Evidence-based cardiology Kardiologia Polska2010; 68, 5: 609–611Copyright © Via MedicaISSN 0022–9032Adres do korespondencji:lek. Michał M. Farkowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02–637 Warszawa, e-mail: m.farkowski@aotm.gov.plPorównanie efektywności klinicznejleków antyarytmicznych i ablacji prądemo wysokiej częstotliwości w leczeniu pacjentówz napadowym migotaniem przedsionków— randomizowane badanie kliniczneCommentary to the article:Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheterablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA, 2010; 303: 333–340Michał M. FarkowskiII Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, WarszawaKardiol Pol 2010; 68, 5: 609–611Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) jest pro-blemem społecznym. Pacjenci z AF charakteryzują się zwięk-szonym ryzykiem zgonu, udaru oraz rozwoju niewydolnościserca. Ponadto AF istotnie obniża jakość życia chorych.Podstawowym sposobem leczenia AF pozostaje farma-koterapia z wykorzystaniem leków antyarytmicznych — po-stępowanie o ograniczonej skuteczności (ok. 50% nawrotówAF w ciągu 6–12 miesięcy), obarczone licznymi działaniaminiepożądanymi. Alternatywnym postępowaniem jest zabiegablacji prądem o wysokiej częstotliwości (RFA, radiofrequen-cy ablation).Wilber i wsp. przygotowali prospektywne, wieloośrod-kowe, randomizowane badanie kliniczne porównujące efek-tywność kliniczną RFA do farmakoterapii lekami antyarytmicz-nymi (ADT, antiarhrythmic drug therapy) u pacjentów z na-padowym, objawowym AF, którzy w przeszłości nie reago-wali pozytywnie na co najmniej 1 lek antyarytmiczny.Badanie przeprowadzono w 19 ośrodkach obu Ameryki Europy. Aktywnie poszukiwano pacjentów, przeglądającdokumentację medyczną oraz poprzez ogłoszenia skierowa-ne do pacjentów partycypujących ośrodków. Do badania włą-czano osoby z ≥ 3 objawowymi epizodami AF w ciągu ostat-nich 6 miesięcy (przynajmniej 1 epizod udokumentowanyw EKG), którzy nie reagowali na przynajmniej 1 lek antyaryt-miczny (I i III grupa oraz blokery łącza przedsionkowo--komorowego). Kryteria wyłączenia obejmowały: wiek poniżej18 lat, epizod AF trwający dłużej niż 30 dni, przebyty zabiegablacji AF, zaawansowaną niewydolność serca (klasa III i IVwg NYHA lub EF < 40%), stosowanie amiodaronu w ciąguostatnich 6 miesięcy, obecność skrzepliny w lewym przed-sionku, okres do 2 miesięcy od zawału serca i do 6 miesięcyod zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG,coronary artery bypass grafting), stan po implantacji kardio-wertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibril-lator), stan po epizodzie zakrzepowo-zatorowym w ciąguostatnich 12 miesięcy, poważną chorobę płuc, stan po za-biegach kardiochirurgicznych na zastawkach, oczekiwanądługość życia poniżej 12 miesięcy, wymiar lewego przedsion-ka wynoszący co najmniej 50 mm w projekcji przymostko-wej długiej oraz przeciwwskazania do stosowania leków an-tyarytmicznych lub doustnych antykoagulantów.Zastosowano randomizację blokową w stosunku 2:1 RFAdo ADT, stratyfikowaną ze względu na ośrodek. Badanie obej-mowało 9-miesięczny okres oceny efektywności klinicznej,w czasie którego 2-krotnie wykonywano badanie EKG metodąHoltera (na początku i na końcu badania), przeprowadzanobadanie EKG w czasie każdej wizyty kontrolnej oraz teleme-trycznie zbierano dane na temat arytmii za pomocą systemuMicroER; LifeWatch Inc — w czasie każdego objawowegonapadu arytmii oraz w zaplanowanych odstępach czasu.610www.kardiologiapolska.plMichał M. FarkowskiW grupie RFA wizyty kontrolne wyznaczono w 1., 3., 6.,9. i 12. miesiącu od zakończenia 3-miesięcznego okresu zdro-wienia. Ponadto w grupie RFA przeprowadzono badania MRIlub CT do 30 dni przed zabiegiem oraz w 3 i 12 miesięcy pozabiegu pod kątem zwężenia żył płucnych (definiowanegojako ≥ 70-procentowe zwężenie światła w porównaniu z ba-daniem wyjściowym). Zabieg RFA przeprowadzono cewni-kiem NaviStar ThermoCool Irrigated Tip Catheter za pomocąsystemu Carto Navigation System (oba produkty firmy Bio-sense Webster, sponsora badania). Protokół badania wyma-gał przeprowadzenia izolacji elektrycznej żył płucnych zapomocą okrężnych aplikacji z potwierdzeniem bloku wej-ścia. Rekomendowano stosowanie izoproterenolu w celu po-twierdzenia skuteczności ablacji. Do decyzji badacza pozo-stawiono możliwość wykonania dodatkowych aplikacji linij-nych w lewym przedsionku, ablacji w miejscach rozszcze-pionych potencjałów i ablacji cieśni prawego przedsionka.Protokół przewidywał również możliwość do 2 dodatkowychzabiegów RFA, przeprowadzonych w 80 dni od pierwotnejablacji. Badacz decydował również o utrzymaniu nieskutecz-nego leku antyarytmicznego. Po zabiegu wszyscy pacjencistosowali doustny antykoagulant przez 3 miesiące w sposóbtypowy.W grupie ADT pacjenci byli badani w dniach 5.–10. i 11.––21., a następnie w 3., 6. i 9. miesiącu. Po randomizacji nastę-pował 14-dniowy okres ustalania dawki leku z grupy: dofetilid,flekainid, propafenon, sotalol lub chinidyna. Stosowanie amioda-ronu nie było dozwolone. Wybór leku i dawkowanie zależałyod badacza, zgodnie z wytycznymi ACC/AHA/ESC z 2001 rokudotyczącymi postępowania w AF. Lek i dawka ustalone w trak-cie okresu ustalania dawki miały być utrzymane przez resztębadania. W przypadku nieskuteczności ADT po 90 dniach te-rapii pacjenci mogli być poddani RFA.Wyniki wszystkich badań (w tym obrazowych) były anali-zowane przez niezależne laboratoria. Ponadto wszystkie danedotyczące bezpieczeństwa oceniało niezależne kolegium.Jako pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto brakzdefiniowanej przez protokół nieskuteczności leczenia, któ-re obejmowało w obu grupach wystąpienie udokumentowa-nego epizodu AF. Ponadto w grupie RFA za nieskutecznośćterapii uznawano również: dodatkowe zabiegi RFA poza80-dniowym okresem od pierwszej RFA, brak bloku wejściadla wszystkich żył płucnych, zmiany farmakoterapii (w zakre-sie leków antyarytmicznych z grup I i III, blokerów łącza przed-sionkowo-komorowego, inhibitorów enzymu konwertujące-go i antagonistów receptorów angiotensyny II) w okresie ob-serwacyjnym.W grupie ADT również działania niepożądane prowadzą-ce do odstawienia leku uznawano za nieskuteczność terapii.Analiza bezpieczeństwa obejmowała poważne działanianiepożądane, które wystąpiły w ciągu 30 dni od RFA lub roz-poczęcia ADT; należały do nich typowe powikłania AF, za-biegu RFA i działania niepożądane leków antyarytmicznych.Poza wymienionymi punktami końcowymi dodatkowooceniano brak objawowych arytmii przedsionkowych (AF,trzepotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy), brakjakichkolwiek arytmii przedsionkowych (objawowych i bez-objawowych), a także badano jakość życia pacjentów, posłu-gując się kwestionariuszami SF-36 i AF Symptom Frequencyand Severity Checklist.Kalkulację liczebności próby na podstawie hipotezy prze-wagi (superiority) RFA nad ADT przeprowadzono z zastoso-waniem metod bayesowskich. Zmienne o charakterze ilo-ściowym przedstawiono jako średnie z 95-procentowymiprzedziałami ufności. W analizie porównawczej posłużonosię testami t lub testem Wilcoxona. Zmienne nominalne po-równywano za pomocą dokładnego testu Fishera. Dodatko-we analizy uwzględniały krzywe Kaplana-Meiera dla czasudo wystąpienia zdarzenia. Jedno- i wieloczynnikowe analizyregresji Coxa przeprowadzono w celu identyfikacji czynni-ków predykcyjnych dla skrócenia czasu do niepowodzeniaterapii. Wszystkie zastosowane testy miały charakter 2-stron-ny. Za istotne statystycznie uznano wartości p < 0,05. Pro-ces obróbki statystycznej danych został skontrolowany i za-twierdzony przez Food and Drug Administration.Z 5545 pacjentów wstępnie ocenianych pod kątem włą-czenia do badania 4761 nie spełniało warunków kwalifikacji,a 617 odmówiło wzięcia udziału w badaniu. Randomizacjipoddano 167 osób, 106 należało do grupy RFA i 61 — dogrupy ADT, z których u 8 ostatecznie nie zastosowano żad-nej interwencji. Charakterystyka obu grup była porównywal-na: średnia wieku 55,7 roku, AF trwające średnio 5,7 rokui stosowanie średnio 1,3 leku antyarytmicznego przed włącze-niem do badania. Mediana czasu obserwacji wyniosła w gru-pie RFA 12,5 miesiąca, a w grupie ADT — 14,3 miesiąca.W grupie ADT pacjenci stosowali głównie flekainid (n == 20, 36%) i propafenon (n = 23, 41%), rzadziej sotaloli dofetilid (odpowiednio: n = 11 i n = 2). W grupie RFAu wszystkich pacjentów poddanych ablacji potwierdzono blokwejścia. Zabieg trwał średnio 208 minut, ze średnim czasemfluoroskopii 48,6 minut. U 37 (35,9%) pacjentów dodatkowowykonano ablację cieśni prawego przedsionka, u 23 (22,3%)osób przeprowadzono co najmniej 1 dodatkową linijną abla-cję lewego przedsionka, u 17 (16,5%) ablowano żyłę głównągórną, u 17 (16,5%) chorych dokonano dodatkowych ablacjiognisk arytmii w obu przedsionkach. W ciągu dozwolonychprotokołem 80 dni ponowny zabieg RFA przeprowadzonou 13 (12,6%) pacjentów.Pierwszorzędowy punkt końcowy — brak zdefiniowa-nej przez protokół nieskuteczności leczenia w ciągu 9-mie-sięcznej obserwacji osiągnięto u 66% pacjentów w grupie RFAi 16% w grupie ADT (HR 0,30; 95% CI: 0,19–0,47). Ponadto70% v. 16% pacjentów, odpowiednio w grupach RFA i ADT,pozostawało wolnych od objawowych arytmii przedsionko-wych (HR 0,24; 95% CI: 0,15–0,39), a 63% v. 17% chorychpozostawało wolnych od jakichkolwiek (objawowych i bez-www.kardiologiapolska.pl611Porównanie efektywności klinicznej leków antyarytmicznych i ablacji prądem o wysokiej częstotliwościobjawowych) arytmii przedsionkowych (HR 0,29; 95% CI:0,18–0,45). Pod koniec badania w grupie skutecznej RFA tylko5 pacjentów przyjmowało nadal lek antyarytmiczny, nato-miast w grupie ADT 36 osób po stwierdzeniu nieskuteczno-ści farmakoterapii poddano RFA.U 5 pacjentów leczonych RFA obserwowano poważnedziałania niepożądane: płyn w osierdziu, obrzęk płuc, nie-wydolność serca, zapalenie płuc i powikłania w miejscu wkłućnaczyniowych. Podobnie poważne działania niepożądanestwierdzono u 5 chorych z grupy ADT: u 2 osób wystąpiłyzagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, u 3 odstawionolek ze względu na nasilenie działań niepożądanych.Wyniki badań nad jakością życia oceniano tylko w ciągupierwszych 3 miesięcy, gdyż większość pacjentów z grupyADT po stwierdzeniu nieskuteczności terapii poddano RFA.Jednak już w ciągu 3 miesięcy stwierdzono istotną statystycz-nie i klinicznie poprawę jakości życia oraz zmniejszenie sięintensywności i częstotliwości napadów AF.Badanie wykazało istotną przewagę RFA nad ADT w le-czeniu napadowego objawowego AF u pacjentów, którzy sto-sowali poprzednio bezskutecznie co najmniej 1 lek antyaryt-miczny. Wyniki badania są zbieżne z wcześniej opublikowa-nymi pracami, w których raportowano efektywność RFA napoziomie 56–89%, a efektywność leków z I grupy i sotaloluna poziomie 20–40%. Ponadto wykazano klinicznie istotnywpływ RFA na jakość życia pacjentów z napadowym AF, cowprost wynika z szybkiego i trwałego efektu leczniczego za-biegu. Równocześnie zademonstrowano zadowalający po-ziom bezpieczeństwa leczenia zabiegowego, unikając wieluwcześniej opisywanych powikłań RFA.Do podstawowych ograniczeń badania należało włącze-nie doświadczonych ośrodków, co mogło zawyżyć efektyw-ność kliniczną RFA w porównaniu z ośrodkami dysponują-cymi mniejszym doświadczeniem, relatywnie krótki okresobserwacji, liberalne zasady przeprowadzania dodatkowychaplikacji poza żyłami płucnymi, nie analizowano równieżtwardych punktów końcowych. Ponadto należy zaznaczyć,że całkowicie wykluczono z badania populację z zaawanso-waną niewydolnością serca.Badanie było zaprojektowane w porozumieniu z Foodand Drug Administration i sponsorowane przez firmę Biosen-se Webster jako podstawa do rejestracji nowego produktu— cewnika ablacyjnego NaviStar ThermoCool Irrigated TipCatheter.

Porównanie efektywności klinicznej leków antyarytmicznych i ablacji prądem o wysokiej częstotliwości w leczeniu pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków - randomizowane badanie kliniczne

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/79757/60861

Porównanie efektywności klinicznej leków antyarytmicznych i ablacji prądem o wysokiej częstotliwości w leczeniu pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków - randomizowane badanie kliniczne

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals