Kaseva, Nina

Finnish

Julkari

Patti pikkupojan kaulalla – osa 1Vanhemmat toivat pikkupojan lastenlää-kärin vastaanotolle uusiutuvan kaulapatin vuoksi. Lapsi oli ollut kuukauden ajan välillä kuumeinen, välillä oireeton ja kaulalle ilmaantunut turvotus väistyi välillä mutta palasi taas.A iemmin terveellä 1 vuoden 9 kuukauden ikäisellä po­jalla ei ollut säännöllisiä lääkityksiä tai todettuja al­lergioita. Rokotukset oli an­nettu kansallisen rokotus­ohjelman mukaan. Kuukautta ai­kaisemmin poika oli sairasta­nut muutaman päivän kestäneen kuumeisen ylähengitystieinfektion ja tämän jälkeen hän oli ollut jo täysin ter­veenä viikon. Sitten leuan alle ilmaantui turvotus. Pari päivää turvotusta seurattuaan vanhemmat hakeutuivat yleislääkärin ar­vioon. Hoitoon hakeutumisen syyksi kir­jattiin kuolaaminen, kuume ja vanhem­pien huomaama kaulaturvotus. Vastaan­otolla lapsi todettiin hyväkuntoiseksi, iloiseksi ja kontaktiin tulevaksi. Yhteis­työssä oli jonkin verran vaikeuksia.Kaulalla palpoitui pieniä imusolmuk­keita. Nielussa näkyivät punoittavat nie­lurisat, mutta ei peitteitä. Hengitysäänet olivat puhtaat. Vasen korvakäytävä oli vaikun tukkima, oikeasta tärykalvosta näkyi puolet ja se oli rauhallisen näköi­nen. Potilasmerkinnöissä ei ollut mai­nintaa kaulan tai leuan alueen turvotuk­sesta. CRP:ssä ja nielunäytteessä (A­streptokokkiantigeeni ja nieluviljely) ei todettu poikkeavaa. Koska pojan yleis­vointi oli hyvä, jäätiin seurantalin­jalle.Vanhempien mukaan kaulan turvotus väistyi viiden vuorokauden ku­luessa ja poika oli välil­lä jo täysin terve. Vii­kon oireettoman jak­son jälkeen nousi kuu­me; kotona mitattu kai­nalolämpö oli korkeim­millaan 37,8 ˚C. Parin päivän lämpöilyn jälkeen leuan alle ilmaantui jälleen turvotusta. Tässä vaiheessa pojalla ei ollut nuhaa tai yskää eikä muita infektio­oireita. Kun lämpöily väistyi mutta kaulan turvotus jatkui, vanhemmat toivat pojan yksityiselle lääkäriasemalle lastenlääkä­rin vastaanotolle sunnuntai­iltapäivänä, noin kahden viikon kuluttua ensimmäi­sestä lääkärin arviosta.Vastaanotolla pojan yleistila oli hyvä, iho oli siisti ja hän oli kuumeeton. Mo­MITEN SINÄ HOITAISITMiten sinä hoitaisit -palsta esittelee kliinisen tapauksen, jota lukijat voivat kommentoida Fimnetin keskustelutaululla www.fimnet.fi. Poimintoja keskustelusta esitetään tapauksen ratkaisuosassa.Työryhmä: Nina Kaseva, Mikael Kuitunen,  Mika Laitinen, Anneli Lauhio, Jarkko SuomelaPotilaan tunnistamisen  mahdollistavia tietoja on muutettu.lemmat tärykalvot olivat kirkkaat ja herkkäliikkeiset. Suun limakalvot olivat rauhalliset, kielen alla ei todettu poik­keavaa ja nielu oli siisti. Oikealla leuan alla tuntui kiinteähkö resistenssi, kooltaan 2 cm x 1 cm. Patti ei vaikuttanut aristavan eikä myöskään fluktuoinut. Niskassa, soliskuopissa, kainaloissa tai nivusissa ei todettu pal­poiden poikkeavia imusolmukkeita. Si­dekalvot olivat siistit. Nuhaisista sie­raimista valui paksua, vihertävää eritet­tä. Sydämestä ei kuulunut sivuääniä ja rytmi oli säännöllinen. Keuhkojen aus­FotoliaPatti ei  vaikuttanut  aristavan eikä  myöskään  fluktuoinut.1442 LääkäriLehti 22/2019 vsk 74Lastenlääkärin vastaanoton yhteydessä otettujen laboratoriokokeiden tuloksetTutkimus Tulos ViitearvoB-Eryt 4,07 E12/l 3,8–5,5 E12/lB-Hb 106 g/l 100–136 g/lB-Hkr 32 % 31–45 %B-Leuk 14,9 E9/l 5–14 E9/lB-Trom 413 E9/l 200–450 E9/lE-MCH 26 pg 25–33 pgE-MCHC 326 g/l 300–350 g/lE-MCV 79 fl 70–86 flPs-StrAAg negat B-CRP 10 mg/l < 10 mg/lB-La 40 mm/h < 15 mm/hL-Baso 0 % 0–1 %L-Eos 8 % 3–10 %L-Ly 42 % 45–75 %L-Monos 2 % 0–5 %L-Neut 48 % 17–37 %MiTEN ETENET?• Mitä lisätietoja haluaisit?•  Mitä jatkotutkimuksia kaipaisit?Tapauksen ratkaisu julkaistaan Lääkärilehdessä 24–31/2019, joka ilmestyy 14.6.kultaatiossa hengitysäänet olivat puh­taat ja hengitys oli vapaata. Vatsa palpoi­tui pehmeänä, maksa tuntui kylkikaa­ressa. Pernaa tai muita resistenssejä ei tuntunut ja vatsa oli kivuton. Reisivalti­mopulssit tuntuivat molemmin puolin. Kivekset palpoituivat paikoillaan kives­pussissa ja vaippa­alue oli siisti. Lääkäri määräsi myös laboratoriotut­kimuksia.NINA KASEvALT, lastentautien erikoislääkäriPikkujätti lasten ja nuorten lääkäriasema (Kamppi ja Tapiola) ja THL, Kansanterveyden edistäminen -yksikköY rittäjyyden hyviin puoliin kuuluu vapaus päättää toi­minnastaan, palkkionsa pe­rusteista, työajoistaan ja po­tilaistaan. Toiminta on jous­tavaa, eikä niskaan ole hen­gittämässä työntekoa valvovaa ja työ­aikoja kyttäävää esimiestä.Toisaalta yrittäjän harteille kasaantuu paljon huolehdittavia asioita, kuten ve­rot, eläkkeet ja muut viranomaisvelvoit­teet. Yrittäjälääkäri on myös itsenäinen rekisterinpitäjä. Hän vastaa omien poti­laidensa potilasrekisterin pidon velvoit­teista silloinkin, kun harjoittaa toimin­taa lääkäriasemalla. Asema vastaa vain teknisestä ylläpidosta.Yrittäjäksi lähteminen vaatii suunnit­telua. Yksi kohde on laskutus. Palkki­oissa tulee ottaa huomioon, montako viikkoa aikoo pitää lomia; palkallista lo­maa ei kerry vuosilomalainsäädännön mukaisesti. Samoin on huomioitava, missä määrin aikoo ylläpitää ammatti­taitoaan ja osallistua koulutukseen. Suunnittelun apuna voi käyttää Lääkäri­liiton Practicus­laskuria (www.laakari­liitto.fi).Yrittäjäsopimuksesta puuttuu myös työlainsäädännön turva. Sitä saattaa kai­vata, jos lääkäriasema päättää yllättäen ir­tisanoa sopimuksen. Sopimuksen lopet­tamista ei nimittäin tarvitse perustella. Toisaalta sopimuksen irtisanominen toimii vice versa eli jos yrittäjälääkäri ha­luaa vaihtaa kadun toiselle puolen pa­remmille ehdoille, sopimuksesta pääsee eroon irtisanomisaikaa noudattamalla. Ammatinharjoittajana vai yhtiön kautta?Tyypillisesti lääkärit toimivat joko am­matinharjoittajina tai osakeyhtiön kaut­Yrittäjäksi vai ei?Yrittäjyydessä on hyvät puolensa, mutta riskit tulee tunnistaa.ta lääkäriasemilla. Aseman kanssa teh­dään ennen aloittamista vastaanottotoi­minnan sopimus. Sopimus on tärkeä, koska siinä määritellään osapuolten oi­keudet ja velvollisuudet (mm. vuokra). Lääkäriliitto ja Lääkäripalveluyritykset ry (LPY) ovat neuvotelleet sekä amma­tinharjoittajille että yhtiömuotoisille toi­mijoille vastaanottotoiminnan mallis­opimuksen. Se löytyy liitteineen liiton verkkosivuilta (www.laakariliitto.fi).Onko osakeyhtiö aina paras?Ei välttämättä. Yhtiön edut aktualisoi­tuvat lähinnä pitkällä aikavälillä. Yhti­öön pystyy jättämään varallisuutta ja si­tä voi myöhemmin nostaa osinkoina, joita verotetaan vähemmän kuin palkka­tuloa. Jos tarvitsee ansiot jokapäiväiseen elä­mään, velkojen maksuun tai vastaavaan, yhtiö ei välttämättä ole paras. Ammatin­harjoittajalla tulot ovat heti käytettävis­sä. Lisäksi aloittaminen on helpompaa. Yhtiö vaatii perustamisen lisäksi hanka­lia, kalliita ja aikaa vieviä lupia. Amma­tinharjoittamiseen riittää ilmoitus alue­hallintovirastolle, Y­tunnuksen hankki­minen ja kaupparekisterin Y 3 ­lomak­keen täyttäminen. Tiedot menevät siitä suoraan verottajalle ja muille vaadittavil­le tahoille. Lakisääteinen potilasvakuutus tulee ammatinharjoittajalle liiton jäsenyyden kautta, joten siitä ei tarvitse maksaa itse. YEL­vakuutuksen saa eläkevakuutusyh­tiöstä. Kirjanpidon voi tehdä yksinker­taisena, joten se onnistuu ammatinhar­joittajalta suhteellisen helposti. Yhtiö on yrittäjyyden mallina kuiten­kin suosittu. Verottajakaan ei ole viime vuosina sivuuttanut yhden miehen yhti­öitä eli muuttanut niitä henkilökohtai­seksi tuloksi.1443LääkäriLehti 22/2019 vsk 74käriasemilla, ja paikkoja vastaanotoille on tarjolla runsaasti. Työhön ryhtymi­nen on ilmoitusten ja lupien jälkeen käytännössä sangen yksinkertaista. Kun toimipaikka on katsottu ja lääkäriase­man kanssa neuvoteltu vastaanottotoi­minnan sopimus, sitä kautta saa oheis­palvelut, potilasrekisterin ylläpidon, sähköiset Kanta­palvelut ja muut toi­minnassa tarvittavat elementit vuokran­maksua vastaan. Lääkäriasema huoleh­tii laskutuksesta ja palkkioiden tilityk­sestä ja esimerkiksi veroilmoitusta var­ten siltä saa helposti kaikki tiedot. Yrittäjyys on mahdollisuus, jota kan­nattaa harkita.KATI LEHTONEN,lakimies, VTSuomen LääkäriliittoYhtiömuodossa toimittaessa on muistet­tava, että yhtiö on itsenäinen oikeushen­kilö. Sen toimintaa määrittävät yhtiö­ ja kirjanpitolakien sekä muun lainsäädän­nön erityispiirteet. Yhtiö joutuu ottamaan vakuutukset itse ja tarvitsee usein enem­män talous­ ja veroasiantuntemusta kuin ammatinharjoittaja. Asiantuntijoita on siksi hyvä käyttää jo suunnittelussa. Molemmilla malleilla voi toimia lää­Sivutoiminen vastaanottoPäätoiminen vastaanottoKaikki0 20 40 60 80 100 %AmmatinharjoittajanaYhtiömuodossaTyö- ja osakkuussuhteessa ammatinharjoittamisyhtiöön (esim. Plusterveys, Prakticonova)Muussa muodossaMissä muodossa pidät yksityisvastaanottoa?Lähde: Lääkäriliiton Työmarkkinatutkimus 2017PP-XAR-FI-0116-1/02-2019XARELTO® 15 mg / 20 mg tabletit, kalvopäällysteiset(Tutustu koko valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä.) ▼	Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta.Koostumus: Vaikuttava aine: 15 mg / 20 mg rivaroksabaania. Antotapa: Suun kautta; 15 ja 20 mg tulee ottaa ruuan kanssa. Käyttöaihe ja annostus: Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuisilla potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä ja yksi tai useampi riskitekijä, kuten konges-tiivinen sydämen vajaatoiminta, hypertensio, ≥ 75 vuoden ikä, diabetes mellitus, aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA): 20 mg x 1, kohtalaista tai vakavaa munuaisten vajaatoimin-taa sairastaville eteisvärinäpotilaille 15 mg x 1. Erityisryhmät: Rytminsiirto: XARELTO® voidaan aloittaa tai XARELTO®-hoitoa voidaan jatkaa potilailla, jotka tarvitsevat rytminsiirtoa. Perkutaaninen sepelval-timotoimenpide ja stentin asetus ei-valvulaarisen eteisvärinän yhteydessä: Saatavilla on rajallisesti näyttöä pienennetyn 15 mg x 1 XARELTO®-annoksen käytöstä (tai 10 mg x 1 munuaisten kohtalaisen vajaatoiminnan yhteydessä [CrCl 30–49 ml/min]) yhdistettynä P2Y12:n estäjään enintään 12 kuukau-den ajaksi ei-valvulaarista eteisvärinää sairastaville potilaille, jotka tarvitsevat suun kautta annettavaa antikoagulaatiohoitoa ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide ja asetetaan stentti. Vas-ta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille; kliinisesti merkittävä aktiivinen verenvuoto; vamma tai tila, johon liittyy merkittävä verenvuodon riski; samanaikainen hoito muulla antikoagulantilla pois lukien siltahoito tai kun fraktioimatonta hepariinia annetaan keskuslaskimo- tai -valtimokatetrin auki pitämiseksi; akuutin sepelvaltimotautikohtauksen samanaikainen antitromboottinen hoito potilail-la, joilla on ollut aiemmin aivohalvaus tai TIA; sepel-/ääreisvaltimotaudin samanaikainen hoito ASA:lla potilailla, joilla on ollut aiemmin verenvuodosta aiheutuva tai lakunaarinen aivohalvaus tai mikä tahansa aivohalvaus viimeisen kuukauden aikana; maksasairaus, johon liittyy hyytymishäiriö ja kliinisesti merkit-tävä verenvuotoriski ml. Child Pugh -luokkien B ja C kirroosipotilaat; raskaus ja imetys. Varoitukset ja varotoimet: Hoitojakson ajan suositellaan antikoagulaatiohoitokäytäntöjen mukaista kliinistä seuran-taa. XARELTO®-hoito tulee lopettaa, mikäli potilaalla ilmenee vakava verenvuoto. Ikääntyminen voi lisätä vuotojen riskiä. XARELTO® tulisi lopettaa heti, jos havaitaan vakavaa ihottumaa tai jos ilmenee muita yliherkkyysoireita yhdessä limakalvomuutosten kanssa. Ei suositella potilaille, joilla on vakava munuais-ten vajaatoiminta (CrCl <15 ml/min); potilaille, joilla samanaikainen systeeminen hoito voimakkailla CY-P3A4:n ja P-gp:n estäjillä esim. atsoliryhmän sienilääkkeet tai HIV-proteaasin estäjät; potilaille, joilla on CYP3A4:ää voimakkaasti stimuloiva lääkitys, vain jos tulpan mahdollisuutta seurataan tarkasti; potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. Ei suositella tietojen puutteen vuoksi: muiden verihiutale-estäji-en kuin ASA:n tai ASA:n ja joko klopidogreelin tai tiklopidiinin yhdistelmän kanssa; alle 18-vuotiaille; samanaikaisesti dronedaronin kanssa; potilaille, joilla on sydämen tekoläppä; PE-potilaille, jotka ovat hemodynaamisesti epästabiileja tai joille voidaan tehdä trombolyysi tai embolektomia. Käytettävä varoen tilanteissa, joihin liittyy suurentunut verenvuodon riski; potilaille, joilla on vakava (CrCl 15–29 ml/min) tai kohtalainen (CrCl 30–49 ml/min) munuaisten vajaatoiminta ja jotka saavat samanaikaisesti muita rivaroksabaanin plasmapitoisuutta nostavia lääkkeitä; kun käytetään spinaali-/epiduraalipuudutusta tai punktiota; SSRI-/SN-RI-lääkkeiden kanssa. Vaikka XARELTO®-hoito ei vaadi lääkepitoisuuksien rutiininomais-ta monitoroimista, rivaroksabaanipitoisuuksien mittaamisesta kalibroidulla kvantitatiivisella anti-faktori Xa-aktiivisuustestillä voi olla hyötyä erityistilanteissa. XARELTO® sisältää laktoosia. Haittavaikutukset: Yleiset: anemia, huimaus, päänsärky, hypotensio, hematooma, veriyskä, maha-, suolisto- ja vatsakivut, dyspepsia, pahoinvointi, ummetus, ripuli, oksentelu, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kutina, ihottuma, ekkymoosi, raajakipu, munuaisten vajaatoiminta, kuume, perifeerinen ödeema, yleinen voiman ja energian väheneminen, silmä-, nenä-, ien- ja ihoverenvuoto, ruoansulatus- ja urogenitaalikanavan ve-renvuoto, ihonalainen ja toimenpiteen jälkeinen verenvuoto, kontuusio, haavaerite. Melko harvinaiset: trombosytoosi, trombosytopenia, allerginen reaktio, allerginen ihottuma, angio- tai allerginen edeema, aivo- ja kallonsisäinen verenvuoto, pyörtyminen, takykardia, suun kuivuminen, maksan vajaatoiminta, bilirubiini-, alkalinen fosfataasi-, GGT-, LDH-, lipaasi- tai amylaasipitoisuuden suureneminen, urtikaria, hemartroosi, huonovointisuus. Harvinaiset: keltaisuus, konjugoituneen bilirubiinin pitoisuuden suurenemi-nen, kolestaasi, hepatiitti (ml. hepatosellulaarinen vaurio), lihasverenvuoto, paikallinen ödeema, vaskulaa-rinen pseudoaneurysma (melko harvinainen akuutin koronaarisyndrooman estohoidossa perkutaanisen toimenpiteen jälkeen). Hyvin harvinaiset: anafylaktiset reaktiot ml. sokki, Stevens-Johnsonin oireyhtymä / toksinen epidermaalinen nekrolyysi, DRESS-oireyhtymä. Yleisyys tuntematon: verenvuodon aiheuttama lihasaitio-oireyhtymä tai (akuutti) munuaisten toimintahäiriö. Pakkaukset ja hinnat (vh+alv): 15 mg: 28 tabl. 79,77 €; 42 tabl. 116,60 €; 98 tabl. 254,43 €; 20 mg: 28 tabl. 79,77 €; 98 tabl. 254,43 €. XARELTO® 15 mg/20 mg kolmen kuukauden hoitoa vastaavan pakkauksen (98 tabl.) päivähinta potilaalle erityiskorvattuna 0,91 €. Toimitusluokitus: Reseptilääke. Korvattavuus: Rajoitetusti erityiskorvattava (65 %): Ei-läppäperäistä eteisvärinää sairastaville potilaille aivohalvauksen ja systeemisen embolian es-toon hoitavan lääkärin kirjoittamalla B-lausunnolla (290), kun potilaalla on vähintään keskisuuri tukosris-ki. Rajoitetusti peruskorvattava (40 %): Rytminsiirron yhteydessä reseptimerkinnällä 3 kuukauden ajaksi. Myyntiluvan haltija: Bayer AG, 51368 Leverkusen, Saksa. Lisätietoja saatavissa: Bayer Oy, p. 020 785 21, www.xarelto.fi. Valmisteyhteenvedon päiväys: 23.8.2018, lyhennelmä 5.4.2019.Viitteet:1. Xarelto® valmisteyhteenveto, 23.8.20182. www.clinicaltrials.gov; search: rivaroxaban/apixaban/ dabigatran/edoxaban and additional criteria: Phase 3  and Phase 4 clinical trials [6 July 2018].SuomenLääkäri SPAF 1_1/2 page 210x280 May 2019 Sticker -.indd   2 21/05/2019   13.38

Patti pikkupojan kaulalla : osa 1

https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/141637/SLL222019-1442.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Patti pikkupojan kaulalla : osa 1

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari