Melin, Merit

Savolainen-Kopra, Carita

Finnish

Julkari

TYÖSSÄUuden  koronav i ruksen , SARS-CoV-2:n aiheutta-mien infektioiden torjumi-seksi tehdyt rajoitustoimet ovat olleet ennennäkemät-tömiä. Myös testausmäärät taudin havaitsemiseksi ovat muutamas-sa kuukaudessa kasvaneet huimiksi. Testaus on yksi lenkki ketjussa, jolla var-mistetaan tartunnan saaneiden tunnista-minen, eristäminen ja karan-teeniin määrääminen, altis-tuneiden kartoittaminen sekä tartuntaketjujen katkaiseminen (1).PCR-testit akuuttiin diagnostiikkaanTammikuussa tunnis-tetun uuden viruksen osoittamiseksi kehitettiin nopeasti spesifisiä nukleiini-hapon osoittamiseen perustuvia PCR-testejä. Suomessa on tätä kirjoitet-taessa tehty lähes 180 000 testiä ja posi-tiivinen tulos on saatu 6 776 tapauksessa. Suomessa käytössä oleva PCR-testi (2) on vakiintunut kansainvälisesti  COVID-19-diagnostiikkaan, ja myös WHO (3) suosittelee sitä. Sen herkkyy-deksi on saatu 95 %, eikä ristireaktioita muiden kausikoronavirusten kanssa havaittu (2). Testi on myös useassa suo-malaisessa laboratoriossa havaittu tekni-sesti erittäin toimivaksi. Testiä tehdään omavalmistuksena (in-house) toimi-COVID-19-diagnostiikka  ja sen osuvuus Koronatestejä tehdään yhä enemmän. Mutta miten akuutissa vaiheessa käytettävät PCR-testit tai myöhemmin vasta-aineet osoittavat testit toimivat – ja mitä niistä ei voi päätellä?luvallisissa kliinisen mikrobiologian  laboratorioissa. Tämän lisäksi käytössä on kaupallisia PCR-testejä. Näytteenoton haasteitaKoronatestaus, kuten mikään muukaan laboratoriotestaus, ei ole absoluuttisen varmaa kaikissa tilanteissa. Haasteita liittyy erityisesti preanalytiikkaan. Näytteenoton ajoitus optimaaliseen vi-ruksen erittymis aikaan on yksi haaste. Ei tarkkaan tiedetä, kuinka kauan ennen oi-reiden alkua virusta olisi PCR-testillä osoitetta-vissa. Nykytiedon mukaan virus eritys ja löydettä-vyys PCR-testillä on suu-rimmillaan oireiden juuri alkaessa (kuvio). Virusta voidaan PCR-testillä osoittaa parhaimmillaan useita viikkoja oi-reiden alkamisesta. Kuitenkaan tällöin henkilöä ei enää pidetä tartuttavana, ei-kä lieväoireisen infektion jälkeen kont-rollinäytteiden ottamista pidetä tarpeel-lisena.Näytteenotto tapahtuu samoin kuin muissa hengitystieinfektioissa: syvältä nenänielun takaosasta näytteenottoti-kulla limakalvon pintaa kaapien, jotta epiteelisolukkoa saadaan näytteeseen. Näyte voidaan ottaa myös nielusta, esi-merkiksi potilailta, joilla on taipumusta nenäverenvuotoon. Nielunäytteenottoa on käytetty myös tilanteissa, joissa näyt-teenottovälineistä on ollut pulaa. Myös helposti otettavia sylkinäytteitä on käy-tetty, mutta viestit niiden toimivuudesta ovat olleet ristiriitaisia. Suomessa sylki-näytteen käyttöä testataan parhaillaan.Miten suhtautua negatiiviseen tulokseen? Negatiivinen tulos kertoo siitä, että näyt-teenottohetkellä potilaalla ei käytetyllä analyysimenetelmällä voitu otetusta näytteestä osoittaa koronavirusta. On huomioitava, että inkubaatioaika (1–14 vrk) on saattanut olla meneillään, mutta virus ei vielä näkynyt testissä. On myös mahdollista, että näytteenotto ei ole on-nistunut ja tulos jää siksi negatiiviseksi. Lisäksi on havaittu, että potilaan oirei-den ollessa alahengitysteissä, ylähengi-tysteistä otettu näyte saattaa jäädä nega-tiiviseksi. Tällainen tilanne on tyypil-lisesti vakavaoireisella, sairaalahoitoa tarvitsevalla potilaalla. Tällöin suositel-laan näytteenottoa alahengitysteistä, esi-merkiksi huuhtelunäytettä (BAL). Väärien negatiivisten tulosten osuutta kaikista analyyseistä on vaikeaa ar vioida. Uusintanäytteenottoa suositellaan epä-selvissä tilanteissa.Vasta-ainetestit toimivat myöhemminVerinäytteestä tehtävällä vasta-ainetestil-lä voidaan osoittaa, esiintyykö näytteessä vasta-aineita SARS-CoV-2-virusta vas-taan ja siten arvioida, onko henkilö Seroprevalenssi Suomen väestössä on hyvin pieni.1530 LääkäriLehti 24-33/2020 vsk 75 aiemmin saanut COVID-19-tartunnan. Vasta-aineita kehittyy keskimäärin kah-den viikon viiveellä oireiden alkamisesta (kuvio), jolloin noin puolella tartunnan saaneista vasta-aineita on muodostunut. Vasta-ainetesti näyttää positiivisen  tuloksen vasta, kun infektio on jatkunut pidempään tai kun henkilö on jo paran-tunut. Tämän vuoksi vasta-ainetestit ei-vät sovellu akuutin taudin toteamiseen. COVID-19-infektion saaneilla IgM-luokan vasta-aineita ei ole havaittavissa juurikaan IgG-vasta-aineita aikaisem-min, mutta IgG-vasta-aineiden pitoi-suus suurenee pidempään ja pysyy suu-rentuneena pidempään.  Vasta-aineita voidaan mitata seeru-mi-, plasma- tai sormenpääverinäyttees-tä. Testit mittaavat vasta-aineita SARS-CoV-2-viruksen rakenneproteiineja eli antigeeneja vastaan. Tällainen antigeeni on esimerkiksi viruksen pinnan piikki-proteiini. Viruksen sisällä oleva nukleo-proteiini on myös hyvin immunogeeni-nen eli aktivoi kyseisen rakenteen tun-nistavia immuunipuolustuksen soluja. Useimmat kaupalliset vasta-ainetestit perustuvat joko viruksen piikkiproteii-niin, nukleoproteiiniin tai molempiin. Vasta-ainepikatestit ovat raskaustestin kaltaisia immunokromatografisia lius-katestejä, joissa näyte voidaan tutkia sormenpäästä otettavasta verinäytteestä, seerumi- tai plasmanäytteestä. Pikates-tin tulos on luettavissa nopeasti. Labora-toriossa tehtävillä testeillä, kuten entsyy-mi-immunologisella eli ELISA-testillä, voidaan seerumi- tai plasmanäytteestä mitata vasta-aineiden määrää kvantita-tiivisesti tai semikvantitatiivisesti. Kau-pallisten vasta-ainetestien laadussa on paljon vaihtelua. Neutraloivia vasta-aineita mittaavalla testillä voidaan luotettavimmin todeta COVID-19-infektion seurauksena muo-dostuneita vasta-aineita. Neutraloivat vasta-aineet estävät viruksen kiinnitty-misen solun reseptoriin ja viruksen pää-semisen solun sisään. Virusta neutraloi-vat vasta-aineet kohdistuvat etenkin vi-ruksen piikkiproteiineihin. Yksittäinen vasta-ainetesti ei riitä nykytilanteessaParittaisista akuutin ja toipilasvaiheen verinäytteistä on periaatteessa mahdol-lista tutkia vasta-aineiden määrän li-sääntymistä ja siten arvioida COVID-19-infektion mahdollisuutta  tilanteessa, jossa taudinaiheuttaja on jäänyt selvittä-mättä. Yksittäisestä verinäytteestä tehtävä vasta-ainetesti ei anna luotettavaa tulos-ta silloin, kun taudinaiheuttajan yleisyys väestössä on vähäinen. Mitä harvinai-sempi on todellisen positiivisen testitu-loksen mahdollisuus, sitä suurempi on väärän positiivisen tuloksen todennä-köisyys. Tällä hetkellä vain pienellä osal-la väestöstä on koronaviruksen vasta- aineita eli seroprevalenssi Suomen  väestössä on hyvin pieni, alle yhden pro-sentin (4). Väärän tuloksen riskiin vaikuttaa myös käytetyn vasta-ainetestin suoritus-kyky eli testin herkkyys ja tarkkuus. Herkkyys tarkoittaa sitä, kuinka suures-ta osasta infektion sairastaneiden henki-löiden näytteitä testi tunnistaa vasta- aineita. Tarkkuus tarkoittaa sitä, millä  todennäköisyydellä testi antaa negatiivi-sen tuloksen näytteestä, kun henkilö ei ole sairastanut kyseistä infektiota. Jos vasta-ainetestin tarkkuus on esi-merkiksi 98 % ja väestön todellinen  seroprevalenssi 0,5 %, testillä saaduista positiivisista tuloksista todennäköisesti kolme neljästä olisi vääriä. Tällöin testi voi tunnistaa esimerkiksi toisen korona-virusinfektion seurauksena muodostu-neita vasta-aineita. Yksittäisen vasta-ainetestin perusteel-la ei voida nykyisessä epidemiatilantees-sa luotettavasti arvioida, onko henkilö sairastanut COVID-19-infektion. Tällä hetkellä vasta-ainetestit soveltuvat ai-noastaan seroepidemiologiseen tutki-muskäyttöön, kun arvioidaan tartunto-jen määrää väestössä tai tietyissä kohde-ryhmissä. Koronaviruksen osoittaminen PCR-testillä ja vasta-aineiden esiintyminen infektion eri vaiheissaMukailtu artikkelista Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A.  Interpreting diagnostic tests for SARS-CoV-2. JAMA, verkossa 6.3.2020. doi:10.1001/jama.2020.8259PCR alempien hengitysteiden näytteestäIgG vasta-aineetEnnen oireiden alkua Oireiden alkamisen jälkeenPCR-testi todennäköi-sesti negatiivinenPCR-testi todennäköisesti positiivinenPCR-testi todennäköisesti negatiivinenVasta-aineita todennäköisesti muodostunutviikko -2 viikko -1 viikko 1 viikko 2 viikko 3 viikko 4 viikko 5 viikko 6Oireiden alkaminenPCR nenänielunäytteestäIgM vasta-aineetSARS-CoV-2virustartunta1531LääkäriLehti 24-33/2020 vsk 75KiRjallisuutta 1 STM. Suomi lisää koronavirustestausta merkittävästi. https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/krista-kiuru-suomi-lisaa-koronavirustestausta-merkittavasti2 Corman VM, Landt O, Kaiser M ym. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020;25(3):2000045. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045.PMID: 31992387 3 WHO. Molecular assays to diagnose COVID-19: Summary table of available protocols 24 January 2020-  https://www.who.int/who-documents-detail/molecular-assays-to-diagnose-covid-19-summary-table-of-available-protocols4 THL. THL alkaa julkaista väestötutkimuksen koronavirusvasta-ainetuloksia viikoittain. https://thl.fi/fi/-/thl-alkaa-julkaista-vaestotutkimuksen-koronavirusvasta-ainetuloksia-viikoittainImmuniteetista ei toistaiseksi varmuuttaVasta-ainetestien perusteella ei myös-kään voida päätellä, onko henkilö suo-jassa uudelta tartunnalta. Suurimmalle osalle taudin sairastaneista muodostuu neutraloivia vasta-aineita, joilla todennä-köisesti on merkitystä suojassa virus-tartuntaa vastaan. Myös ei-neutraloivat vasta-aineet ja T-soluihin perus tuva so-luvälitteinen immuniteetti voivat vaikut-taa suojaan. Useissa tutkimuksissa on havaittu, et-tä sairastetun taudin vakavuus voi vai-kuttaa muodostuvan immuniteetin voi-makkuuteen siten, että lieväoireisessa infektiossa vasta-ainevaste jää heikom-maksi. Toistaiseksi ei ole varmaa tutki-mustietoa siitä, millainen immuniteetti suojaa uudelta tartunnalta ja kuinka kauan se säilyy. ●CaRita savolainen-KoPRadosentti, FT, johtava asiantuntija, Asiantuntijamikrobiologiayksikön päällikköMeRit Melindosentti, FT, erikoistutkijaTHL, Asiantuntijamikrobiologiayksikkö1532 LääkäriLehti 24-33/2020 vsk 75

COVID-19-diagnostiikka ja sen osuvuus

https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/141192/SLL242020-1530.pdf?sequence=1&isAllowed=y

COVID-19-diagnostiikka ja sen osuvuus

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari