Los &nbsp;tumores &nbsp;neuroendocrinos &nbsp;bien &nbsp;diferenciados &nbsp;(NET) anteriormente &nbsp;denominado &nbsp;"tumores &nbsp;carcinoides" &nbsp;son tumores relativamente raros procedentes del sistema difuso neuroendocrino, se encuentran con mayor frecuencia en los sistemas bronquial y gastrointestinal y su presencia puede ser imperceptible por a&ntilde;os, sin signos obvios o s&iacute;ntomas. Se presenta &nbsp;el &nbsp;caso &nbsp;de &nbsp;un &nbsp;paciente &nbsp;de &nbsp;61 &nbsp;a&ntilde;os &nbsp;sin comorbilidades, quien &nbsp;consulta en &nbsp;varias ocasiones a una IPS (Instituci&oacute;n &nbsp;Prestadora &nbsp;de &nbsp;Salud) &nbsp;de &nbsp;la &nbsp;ciudad &nbsp;de Bucaramanga por sintomatolog&iacute;a compatible con obstrucci&oacute;n intestinal &nbsp;a &nbsp;quien &nbsp;se &nbsp;le &nbsp;da &nbsp;manejo &nbsp;con &nbsp;medicamentos, teniendo poca mejor&iacute;a. El paciente &nbsp;llega a nuestra &nbsp;IPS por cuadro de dolor abdominal &nbsp;tipo c&oacute;lico, n&aacute;useas, distensi&oacute;n abdominal y sin deposiciones de dos d&iacute;as de evoluci&oacute;n. Al examen &nbsp;f&iacute;sico &nbsp;se &nbsp;encuentra &nbsp;rubicundez &nbsp;en &nbsp;la &nbsp;cara. &nbsp;La laparotom&iacute;a exploratoria muestra &nbsp; obstrucci&oacute;n intestinal y la investigaci&oacute;n histopatol&oacute;gica de las biopsias revela un tumor carcinoide mixto. &nbsp;En &nbsp;el &nbsp;postoperatorio &nbsp;el &nbsp;estado &nbsp;de &nbsp;salud empeora. La obstrucci&oacute;n intestinal por este tipo de tumor, es de dif&iacute;cil diagn&oacute;stico &nbsp;y manejo, por &nbsp;lo &nbsp;cual &nbsp;se &nbsp;requiere de personal muy bien entrenado, as&iacute; &nbsp;como de alta &nbsp;sospecha cl&iacute;nica &nbsp;para &nbsp;hacer &nbsp;un &nbsp;diagn&oacute;stico &nbsp;oportuno

Prada Serrano, Mayra Alejandra

Ramírez Merlano, Shirley Andrea

Spanish

UNAB Revistas Académicas

Caso ClínicoResumen SummaryLos tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET) Well-differentiated neuroendocrine tumors (previously anteriormente denominado "tumores carcinoides" son called “carcinoid tumours”) are relatively rare tumors tumores relativamente raros procedentes del sistema difuso originating from the diffuse neuroendocrine system. They neuroendocrino, se encuentran con mayor frecuencia en los are found most often in the bronchial or gastrointestinal sistemas bronquial y gastrointestinal y su presencia puede systems, their presence may be undetectable for years ser imperceptible por años, sin signos obvios o síntomas. Se without obvious signs or symptoms. The following is a case presenta el caso de un paciente de 61 años sin of a 61 years old patient, with no comorbidities, who comorbilidades, quien consulta en varias ocasiones a una consulted several times a medical institution in the city of IPS (Institución Prestadora de Salud) de la ciudad de Bucaramanga for symptoms consistent with bowel Bucaramanga por sintomatología compatible con obstrucción obstruction. During this time, the patient was managed intestinal a quien se le da manejo con medicamentos, medically, showing little improvement. Eventually, the patient teniendo poca mejoría. El paciente llega a nuestra IPS por consulted with our institution showing signs of cramping, cuadro de dolor abdominal tipo cólico, náuseas, distensión abdominal pain, nauseas, abdominal distension, and no abdominal y sin deposiciones de dos días de evolución. Al discharge for two days. During physical examination flushing examen físico se encuentra rubicundez en la cara. La on face is found. Exploratory laparotomy revealed intestinal laparotomía exploratoria muestra  obstrucción intestinal y la obstruction secondary to distal ileum tumor, and investigación histopatológica de las biopsias revela un tumor histopathological investigation of biopsies revealed a well-carcinoide mixto. En el postoperatorio el estado de salud differentiated carcinoid mixed tumor. During post-operatory empeora. La obstrucción intestinal por este tipo de tumor, es care his health situation deteriorated. Intestinal obstruction de difícil diagnóstico y manejo, por lo cual se requiere de by this type of tumor is difficult to diagnose and therefore personal muy bien entrenado, así como de alta sospecha management requires a well trained staff and high clinical clínica para hacer un diagnóstico oportuno. [Ramírez S, suspicion for timely diagnosis.[Ramírez S, Prada M. Prada M. Neuroendocrine tumor intestinal obstruction. A case report. . MedUNAB 2013; 15:175-179]. MedUNAB 2013; 15:175-179]. Palabras claves: Obstrucción intestinal, Tumor carcinoide, Keys word: Intestinal obstruction, Carcinoid tumor, Small Intestino delgado, Fibrosis. bowel, Fibrosis. Obstrucción intestinal por tumor neuroendocrino. Reporte de un casoShirley Andrea Ramírez MerlanoMayra Alejandra Prada Serrano* * Vol. 15(3):175-179, Diciembre 2012 - Marzo 2013*   Estudiante Internado ICorrespondencia: Shirley Andrea Ramírez Merlano: Cra 22 # 103-11 Provenza, Bucaramanga, Santander. E-mail: shirly_ramirez22@hotmail.comArtículo recibido el 24 de abril de 2012, aceptado el 24 de marzo de 2013., Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.Obstrucción intestinal por tumor neuroendocrino.Reporte de un casoNeuroendocrine tumor intestinal obstruction. A case report175Introducción con mejoría y es dado de alta. Dos días después aparece el dolor, se da tratamiento médico nuevamente, y es dado de alta. Al siguiente día se realiza una consulta particular por La obstrucción del intestino delgado por tumor carcinoide gastroenterología y es remitido a IPS para una valoración ha sido reconocido como una característica cada vez más por cirugía general. En ésta se encuentra al paciente alerta, presente de este tumor, debido a la evidencia de infiltración a orientado, con facies álgicas y rubicundez en la cara. Los estructuras adyacentes como el mesenterio, provocando una signos vitales fueron: TA:102/70 mmHg, FC: 80 L/minutos, intensa reacción fibrosa que da lugar a torceduras de los FR: 18 Res/minuto. segmentos del intestino, con isquemia intestinal, 1-9provocando, finalmente, cuadros de obstrucción intestinal.  Al examen físico se encuentran las conjuntivas pálidas, y la Este reporte de caso se caracteriza por presentar un factor de mucosa oral semi-seca, ruidos cardio-pulmonares sin confusión importante: una laparotomía hace 30 años previa soplos y se ausculta murmullo vesicular presente en ambos por divertículo de Meckel, un antecedente clave para atribuir campos pulmonares. Al examen físico del abdomen se como etiología (bridas) al cuadro de obstrucción intestinal observa cicatriz de incisión en hemiabdomen derecho, presentado por este paciente. abdomen distendido, depresible, con dolor a la palpación generalizada, sin signos de irritación peritoneal a nivel Sin embargo, hay que recalcar que el paciente consulta tres paraclínico. veces a la misma institución de salud por persistencia de la sintomatología de obstrucción intestinal sin mejoría, La radiografía de abdomen simple evidencia una asociado a pérdida de peso y heces melénicas de tres meses importante dilatación de las asas delgadas, que presentan de evolución con un abordaje poco adecuado, el cual se niveles hidroaéreos escalonados, hallazgos que están limitó a tratar la obstrucción intestinal (cuadro actual) sin relacionados con un cuadro de obstrucción baja del intestino un abordaje integral en donde la edad del paciente, la grueso. Se solicita el traslado del paciente al servicio de  presencia de flushing, que no fue evaluado en ese momento, observación, así como una colonoscopia con alta sospecha y los síntomas sugestivos de neoplasia habrían sido de cáncer de colon derecho. fundamentales para evitar el desenlace crítico que tuvo paciente. Los casos reportados hasta el momento se han El reporte de la colonoscopia informa que solo se logra caracterizado por ser cuadros de obstrucción intestinal que llegar hasta el colon transverso en el cual se observa finalmente son llevados a cirugía con un postoperatorio material fecaloide que impide el procedimiento del examen 9-11satisfactorio.  en sentido proximal; La mucosa rectocolónica examinada, hasta el colon transverso, es normal. El paciente es llevado a La evolución en nuestro paciente fue muy tórpida cirugía, la laparotomía exploratoria revela una masa destacando complicaciones no documentadas en la tumoral a 5 cm de la válvula ileocecal (figura 1), se realiza literatura como: el absceso subfrénico derecho provocando hemicolectomía derecha más anastomosis del íleo al colon distrés respiratorio, neutropenia severa con trombocito- transverso. penia por infiltración medular causada por sepsis severa de 7,11 origen intra-abdominal. El objetivo de este trabajo es proporcionar información acerca de los tumores neuro-endocrinos, mostrar las características sintomatológicas de los pacientes con diferentes tipos de obstrucción intestinal, resaltando los tumores de intestino delgado como un agente causal de esta patología, para, así, derrotar la falsa creencia de que la obstrucción intestinal es completamente equivalente a bridas.Reporte del CasoPaciente de 61 años de edad, de sexo masculino, abogado de profesión, sin comorbilidades y con antecedente de laparotomía por divertículo de Meckel con peritonitis hace 30 años, quien consultó en varias ocasiones a una IPS de Bucaramanga por un cuadro clínico de tres meses de evolución caracterizado por heces melénicas, pérdida de peso y actualmente dolor abdominal tipo cólico, náuseas, distensión abdominal y sin deposiciones de dos días de evolución, la radiografía de abdomen simple evidencia hallazgos de obstrucción intestinal, se maneja medicamente Vol. 15(3): , 175-179 Diciembre 2012 - Marzo 2013Shirley Andrea Ramírez Merlano, Mayra Alejandra Prada Serrano Figura 1. Pieza quirúrgica - Resección segmentaria intestino delgado.1767con 0.3%.  Lo anterior sugiere que nuestros patrones epidemiológicos para el tipo histológicos de  neoplasias de intestino delgado no siguen los parámetros publicados en la literatura mundial. Sin embargo, no hay estudios epidemiológicos suficientes en nuestro país que puedan apoyar esta hipótesis.Una característica distintiva de los NET del intestino delgado (yeyuno e íleon) es la aparición de la fibrosis, tanto a nivel local como distante al  tumor primario y que puede incluir el retroperitoneo, la pleura, la piel y las válvulas cardíacas. La etiología de la llamada "fibrosis carcinoide” implica principalmente la serotonina, probablemente a través del receptor 5HT2B, sin embargo, los antagonistas de la serotonina son ineficaces en el tratamiento, poniendo en duda esta hipótesis. Más recientemente el factor de crecimiento transformante B (TGF-β) y el factor de crecimiento de tejido conectivo  (CTGF) con la activación del estrellado intestinal (miofibroblastos) han sido 5,9,10implicados. El reporte de la patología reveló un carcinoma neuro-endocrino mixto (figura 2) con compromiso de toda la Clínicamente, la fibrosis intraabdominal sigue siendo un pared, con 14 ganglios disecados de los cuales 10 son problema muy importante que puede conducir a isquemia positivos y bordes negativos. En el postoperatorio el estado del intestino (particularmente del delgado) por oclusión de salud del paciente empeora con una peritonitis vascular, posiblemente cuando los vasos mesentéricos secundaria a dehiscencia de la anastomosis. Síndrome de quedan atrapados en depósitos densos de tejido fibroso distrés respiratorio agudo por un absceso subfrénico peritumoral, este también puede producir obstrucción por derecho y neutropenia severa con trombocitopenia por freno adherencias a las asas intestinales o por estenosis luminal, 2,9medular, debido a sepsis severa de origen intraabdominal; lo cual puede complicar la cirugía  o, como en este reporte actualmente el paciente permanece estable en una UCI con de caso, conducir a un diagnóstico tardío.plan diario de lavados quirúrgicos.La obstrucción intestinal maligna se produce entre el 10% al 28% de los pacientes con cáncer gastrointestinal, 10principalmente en las etapas avanzadas.La obstrucción intestinal maligna estimula la secreción A pesar de tener la mayor superficie epitelial en el tracto gástrica, biliar, pancreática e intestinal, disminuye el sodio gastrointestinal, el intestino delgado rara vez desarrolla intraluminal y la reabsorción de agua, aumenta el sodio en tumores. De hecho, los tumores del intestino delgado la mucosa y la secreción de agua. En respuesta a la representan del 1% al 2% de todas las neoplasias obstrucción aumenta el peristaltismo y las prostaglandinas, gastrointestinales (sólo el 0,3% de todos los tumores) y el péptido intestinal vasoactivo (PIV) y los mediadores suelen ser mal diagnosticados en la primera presentación o 5,9 nociceptivos son liberados. El PIV perpetúa a un ciclo en el tener un diagnóstico tardío.que la secreción, la distensión y la contracción conducen a hiperemia intestinal, edema del intestino y a acumulación En Connecticut, Estados Unidos, en el estudio de 10de líquido en el lumen.características clínicas y epidemiológicas de los tumores de intestino delgado, se ha encontrado que la localización más La incidencia de obstrucción intestinal secundaria a frecuente de los tumores del intestino delgado es el íleon fibrosis mesentérica asociada con la enfermedad (29.7%), y el tipo histológico más frecuente es el carcinoide carcinoide del intestino delgado oscila entre 42% y 66%; (33%), seguido por el adenocarcinoma (27%) y el linfoma 6 los pacientes con fibrosis mesentérica a menudo presentan (16.3%).  En Colombia, los estudios epidemiológicos son síntomas sugestivos de obstrucción intestinal, incluyendo escasos, entre los que se encuentra un estudio del dolor abdominal tipo cólico relacionado con la departamento de Antioquia, el cual analizó la dis tribución alimentación, constipación marcada, masa abdominal de las neoplasias del tracto gastrointestinal. Éste reportó palpable o pérdida de peso; el dolor abdominal es el como la mayor incidencia, al carcinoma gástrico con síntoma inicial más comúnmente observado, a menudo 58.2%, y la menor correspondió a las neoplasias originadas descrito como episódico, tipo cólico, asociado a en el intestino delgado, con 6.6%, en donde el tipo distensión, característico de obstrucción intestinal histológico más frecuente es el adenocarcinoma con  3.7%, 2intermitente.seguido del linfoma con 1.2% y por último el carcinoide DiscusiónObstrucción intestinal por tumor neuroendocrino. Reporte de un casoFigura 2. Células monomórficas con escaso pleomorfismo, las cuales infiltran profundamente la pared intestinal extendiéndose a traves de la capa muscular afectando, incluso, la serosa. Tinción con Hematoxilina y Eosina.177El flushing es un característica presente en menos del 10% intervencionista se basa según la localización y extensión de de los pacientes con tumor carcinoide, se describe como un la enfermedad. La cirugía es la piedra angular de la terapia, rubor cutáneo, que afecta típicamente la región de la cara, el los pacientes con enfermedad limitada pueden necesitar cuello, y la parte superior del cuerpo, dura de 30 segundos a sólo la resección quirúrgica, pero aquellos con enfermedad 3 avanzada requieren más de una gestión adicional, según la 30 minutos.4presencia y localización de las metástasis.Una serie de casos descriptivos británica evidenció que el flushing, aunque reconocido en este síndrome rara vez se ha Por último, el diagnóstico de los NET intestinales es difícil y reportado, es, generalmente, una manifestación temprana en la mitad de los pacientes se diagnostica como un hallazgo del síndrome carcinoide y concluyó que como las incidental, asociado a una patología intercurrente como 8características cutáneas se diagnostican fácilmente en el obstrucción intestinal.examen clínico pueden, por lo tanto, ser indicadores útiles 7de la actividad de la enfermedad y el pronóstico. En conclusión, podemos decir que los tumores del intestino delgado son relativamente raros, no hay suficientes Por otra parte, un estudio en Suiza compara los perfiles estudios en nuestro medio que demuestren que el  tipo clínicos y bioquímicos de 11 pacientes con rubor idiopático, histológico más frecuente en el intestino delgado es el 11de los cuales 8 tenían síndrome carcinoide. carcinoide, aun así, este caso confirma que la obstrucción intestinal por este tipo de tumor es de difícil diagnóstico y Al evaluar a un paciente que presenta flushing, es manejo, por lo cual se requiere de personal muy bien importante que el médico obtenga una historia clínica entrenado y así como de alta sospecha clínica para un detallada, anotar los patrones de presentación del flushing, diagnóstico oportuno.los factores precipitantes, la duración y los síntomas asociados como diarrea y broncoespasmo. A menudo, el recuerdo del paciente puede mejorar pidiéndole al paciente que lleve un diario de síntomas. Si el diario no ofrece pistas sobre el diagnóstico, una prueba de abstinencia de los alimentos y de los fármacos que aumentan urinaria 5-hidroxiindolacético ácido (5-HIAA) se debe intentar. Si se resuelve el flushing, los alimentos y las drogas pueden ser retomados de nuevo uno a uno para identificar el causante. Sin embargo, si los síntomas persisten, un diagnóstico diferencial más amplio debe llevarse a cabo, incluyendo 3detección de tumor carcinoide.El 5-HIAA Urinario (colección de 24 horas); es un marcador útil de laboratorio que es extensamente disponible. La prueba es, sin embargo, incómoda y la especificidad es aproximadamente 88%; ciertos productos de alimentación ricos en serotonina (plátanos, aguacates, ciruelos, berenjena, tomates, plátano, piñas, y nueces) puede aumentar niveles urinarios 5-HIAA y debería ser 3evitado durante la colección de la muestra.Respecto a las imágenes diagnósticas, la  localización topográfica de los tumores carcinoides se realiza mediante varias pruebas de imagen dependiendo del sitio donde se sospecha el tumor primario. A partir de entonces, la localización topográfica de la lesión primaria y la metástasis debe ser emprendida para la determinación de la estrategia terapéutica. En los estudios de imagen, en general, el tumor puede aparecer como una masa submucosa homogénea, como una lesión (si es que se ulcera), como engrosamiento 2,4de la pared, o como una masa quística o calcificada. En cuanto al manejo idealmente es multidisciplinar, cualquier paciente con un tumor carcinoide debe ser remitido a un médico oncólogo y al cirujano una vez establecido el diagnóstico. La remisión a especialistas adicionales como un gastroenterólogo o un radiólogo FigurasCortesía del laboratorio MEGA, Colombia.AgradecimientosLos autores agradecen a la Dra. María Emma García Ardila, médica patóloga, a los docentes de patología y al personal de laboratorio de la Universidad Autónoma de Bucaramanga por los aporte hechos para la elaboración de este artículo. Conflictos de interésLas autoras manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés con la publicación de este trabajo.Referencias1.  W. Kocha, J. Maroun, H. Kennecke. Consensus recommendations for the diagnosis and management Well differentiated gastroenterohepatic neuroendocrine tumours: a revised statement from a Canadian National Expert Group. Current Oncology-Volume 17, Number 3.2. Irvin M. Modlin, Mark Kidd, Igor Latich, Michelle N. Zikusoka Current Status of Gastrointestinal Carcinoids. Gastroenterology 2005;128:1717–1751.3. Gaurav Agg arwal, Kamil Obideen, Mohammad Wehbi. Carcinoid tumors: What should increase our suspicion?. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75 (12): 849-855.178Vol. 15(3): , 175-179 Diciembre 2012 - Marzo 2013Shirley Andrea Ramírez Merlano, Mayra Alejandra Prada Serrano 4. Berge T, Linell F. - Carcinoid tumours: frequency in a 8. M.R. Druce, N. Bharwani, S.A. Akker, W.M. Drake, A. defined population during a 12-year period. Acta Pathol Rockall and A.B. Grossman. Intra-abdominal fibrosis in Microbiol Scand. 1976;84:322-30. a recent cohort of patients with neuroendocrine 5. Ioannis Hatzara, J. Alexander Palesty; Farshad Abir,  Paul ('carcinoid') tumours of the small bowel. Q J Med 2010; Sullivan. Small-Bowel Tumors-Epidemiologic and Clinical 103:177-185.Characteristics of 1260 Cases From the Connecticut 9. M Kidd, IM Modlin, MD Shapiro, RL Camp, SM Mane, W Tumor Registry. Arch Surg. 2007; 142:229-235. Usinger.  CTGF, intestinal stellate cells and carcinoid 6. Alejandro Peláez, Juan Guillermo Ramírez, Andrés fibrogenesis.  World J Gastroenterol 2007; 13(39): Ruiz Arango. Características y prevalencia de 5208-5216.neoplasias malignas  del tracto gastrointestinal en el 10. Aileen Soriano, Mellar P. David. Malignant bowel departamento de Antioquia, segundo semestre de obstruction: Individualized treatment near the end of life. 1996. Revista CES Medicina 1998; 12 (2): 37-43. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011; 7 (3):197-206.7. H.K. Bell, G.J. Poston, J. Vora. Cutaneous manifestations 11. Brown Aldrich, Moattari AR.  Distinguishing features of of the malignant carcinoid síndrome. British Journal of idiopathic flushing and carcinoid syndrome. Arch Intern dermatology 2005; 152 (1): 71-5. Med 1988;148:2614-2618.Obstrucción intestinal por tumor neuroendocrino. Reporte de un caso179

Obstrucción intestinal por tumor neuroendocrino. Reporte de un caso

Los  tumores  neuroendocrinos  bien  diferenciados  (NET) anteriormente  denominado  "tumores  carcinoides"  son tumores relativamente raros procedentes del sistema difuso neuroendocrino, se encuentran con mayor frecuencia en los sistemas bronquial y gastrointestinal y su presencia puede ser imperceptible por años, sin signos obvios o sÍntomas. Se presenta  el  caso  de  un  paciente  de  61  años  sin comorbilidades, quien  consulta en  varias ocasiones a una IPS (Institución  Prestadora  de  Salud)  de  la  ciudad  de Bucaramanga por sintomatologÍa compatible con obstrucción intestinal  a  quien  se  le  da  manejo  con  medicamentos, teniendo poca mejorÍa. El paciente  llega a nuestra  IPS por cuadro de dolor abdominal  tipo cólico, náuseas, distensión abdominal y sin deposiciones de dos dÍas de evolución. Al examen  fÍsico  se  encuentra  rubicundez  en  la  cara.  La laparotomÍa exploratoria muestra   obstrucción intestinal y la investigación histopatológica de las biopsias revela un tumor carcinoide mixto.  En  el  postoperatorio  el  estado  de  salud empeora. La obstrucción intestinal por este tipo de tumor, es de difÍcil diagnóstico  y manejo, por  lo  cual  se  requiere de personal muy bien entrenado, asÍ  como de alta  sospecha clÍnica  para  hacer  un  diagnóstico  oportuno

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anteriormente  denominado  "tumores  carcinoides"  son 

tumores relativamente raros procedentes del sistema difuso 

neuroendocrino, se encuentran con mayor frecuencia en los 

sistemas  bronquial  y  gastrointestinal  y  su  presencia  puede 

ser imperceptible por años,  sin signos obvios o síntomas.  Se 

presenta  el  caso  de  un  paciente  de  61  años  sin 

comorbilidades,  quien  consulta  en  varias  ocasiones  a  una 

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Bucaramanga  por  sintomatología  compatible  con  obstrucción 

intestinal  a  quien  se  le  da  manejo  con  medicamentos, 

teniendo  poca  mejoría.  El  paciente  llega  a  nuestra  IPS por 

cuadro  de  dolor  abdominal  tipo  cólico,  náuseas,  distensión 

abdominal  y  sin  deposiciones  de  dos  días  de  evolución.  Al 

examen  físico  se  encuentra  rubicundez  en  la  cara.  La 

laparotomía exploratoria muestra   obstrucción intestinal y la 

investigación histopatológica de las biopsias revela un tumor 

carcinoide  mixto.  En  el  postoperatorio  el  estado  de  salud 

empeora. La obstrucción intestinal por este tipo de tumor, es 

de  difícil  diagnóstico  y  manejo,  por  lo  cual  se  requiere  de 

personal  muy  bien  entrenado,  así  como  de  alta  sospecha 

clínica  para  hacer  un  diagnóstico  oportuno.  [Ramírez  S, 

Prada  M. MedUNAB  2013;  15:175-179]

Shirley Andrea Ramírez Merlano

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