Introdução: A asma é uma importante causa de morbilidade crónica, em todo mundo, e existem evidências que a sua prevalência tem vido a aumentar consideravelmente, quer em países de alto rendimento, quer em países de médio ou baixo rendimento, sobretudo em crianças. O seu crescente impacto tem sido associado a aumentos na prevalência de outras doenças alérgicas como a rinite e o eczema, com repercussão na qualidade de vida dos seus portadores. É uma das principais causas de observação e internamentos em serviços de urgências, na maioria dos países, sendo também uma causa importante de incapacidade, com impacto na qualidade de vida dos doentes e seus familiares. Também é uma causa de mortalidade, sobretudo nos países de médio e baixo rendimento, onde o acesso aos cuidados básicos de saúde é limitado. Apesar dos enormes avanços científicos na fisiopatologia e no seu tratamento, a asma continua a ter uma sobrecarga económica elevada a nível mundial, com consultas hospitalares, internamentos, medicamentos, ausências ao trabalho e à escola, devido às exacerbações e, nos casos de asma mais grave, à incapacidade relacionada com a doença.
O referido aumento da prevalência da asma, observado em vários países, está provavelmente relacionado com modificações do meio ambiente e seus determinantes, portanto a asma requer atenção especial e compromisso de todo mundo, para reduzir o seu peso em termos de morbilidade e até mesmo de mortalidade.
Em África, os poucos estudos aí realizados mostraram que a asma, também neste continente é uma doença com elevada morbilidade, com valores de prevalência semelhantes às de muitos países no mundo, sobretudo em crianças. Mais ainda, a prevalência da asma, assim como das doenças alérgicas como a rinite e o eczema também tem vindo a aumentar embora, devido à escassez de dados, se pense que a verdadeira prevalência possa estar subestimada.
Em Angola, a asma representa uma das principais causas de atendimento sobretudo em crianças, em serviços de urgência e em consultas de pneumologia, porém, não existem estudos publicados sobre a incidência ou prevalência da asma ou doenças alérgicas, nem sobre suas características ou fatores de risco determinantes na população angolana. É assim que o objetivo principal desta tese foi estudar as prevalências da asma e doenças alérgicas, fatores ambientais e características clínicas, em crianças e adolescentes angolanos. Os seus objetivos específicos consistiram: (1) Determinar a prevalência e características clínicas da asma e doenças alérgicas, nomeadamente rinite e eczema, em crianças de 6 e 7 anos e 13 e 14 anos da província de Luanda; (2) Caracterizar os fatores de risco incluindo ambientais, para asma, destas crianças na província de Luanda; (3) Avaliar o perfil das sensibilizações alérgicas e sua relação com a asma, rinite alérgica e eczema atópico, assim como a sua relação com a infeção por helmintas, em crianças de 5 a 14 anos da província do Bengo; (4) Determinar a prevalência da infeção por helmintas e sua relação com a asma e doenças alérgicas, nomeadamente rinite e eczema, em crianças de 5 a 14 anos da província do Bengo; (5) Avaliar a evidência atual, através de uma revisão sistemática e meta-análise, acerca de uma eventual associação entre infeção por helmintas e a expressão de atopia e doenças alérgicas, em termos mundiais.
Metodologia: A presente tese é composta por quatro estudos. Dois estudos transversais em que avaliámos as prevalências de asma, rinite e eczema em crianças de 6 e 7 anos e de 13 e 14 anos na província de Luanda, capital de Angola, onde a maioria da população é residente em área urbana, com melhor nível socioeconómico e melhor rendimento familiar; outros dois estudos, também transversais, nos quais o foco principal foi a avaliação dos perfis de sensibilização alérgica e a relação da infeção por helmintas com a asma e atopia em crianças dos 5 aos 14 anos residentes em área urbana e rural, na província do Bengo, região onde a prevalência de infeção por helmintas é moderadamente elevada e a maioria da população tem nível de escolaridade, socioeconómico e rendimento familiar menor. Por último, realizámos um protocolo para uma revisão sistemática e meta-análise sobre uma eventual relação entre a infeção por helmintas, atopia e doenças alérgicas no contexto mundial.
A recolha dos dados foi efetuada através do preenchimento dos questionários do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) para crianças e adolescentes, específico para asma, rinite alérgica, e eczema atópico, e com questões demográficas e ambientais de acordo com a versão traduzida e validada em português. Para o estudo do Bengo, foi adicionado um questionário envolvendo dados sobre infeção por helmintas, acesso a assistência médica e história de tratamentos prévios.
A avaliação da função respiratória foi pela medida do pico de fluxo expiratório (PEF) em todas as crianças com sintomas de asma atual, sendo a mesma confirmada, quando os sintomas de asma atual estavam associados aos valores de PEF abaixo de 80% do predito. Atopia foi definida com base em testes cutâneos por picada (TCP) positivos, sendo monosensibilização atópica definida pela positividade de apenas um único aeroalergénio e polisensibilização pela positividade de dois ou mais aeroalergénios não relacionados.
Infeção helmíntica foi definida pela presença de helmintas sob a forma de vermes adultos, segmentos de vermes, ovos ou larvas nas fezes, pelo método de concentração (qualitativo) ParasiTrap® e o método quantitativo Kato-Katz, em cada uma das amostras de fezes colhidas, as crianças que participaram no estudo.
O protocolo da revisão sistemática sobre a relação entre a presença de infeção por helmintas e a expressão de atopia e doenças alérgicas em todo o mundo foi realizado de acordo com as diretrizes PRISMA, para esse tipo de estudos.
Resultados: Estes foram os primeiros estudos sobre asma e doenças alérgicas na população angolana e uns dos poucos realizados em crianças africanas. Nas crianças de 6 e 7 anos, a prevalência de asma de 15,8%, sem diferenças significativas entre rapazes e raparigas, e, em 8% dos asmáticos, foi confirmada obstrução brônquica. A prevalência de rinite foi de 19% e a de eczema de 22%, também sem diferenças entre sexos. A rinite estava claramente associada com os sintomas de asma. Rinite e eczema, uso do ar condicionado do tipo Split como sistema de refrigeração no domicílio, o uso frequente de paracetamol, o uso de antibióticos e o tabagismo ativo da mãe no primeiro ano de vida das crianças estavam significativamente associados ao aumento do risco de ter asma, enquanto que o uso do fogão elétrico para cozinhar foi protetor. Nos adolescentes de 13 e 14 anos, a prevalência da asma foi de 13,4%, sendo significativamente superior nas raparigas, em relação aos rapazes e 10% dos asmáticos tiveram obstrução brônquica moderada. A prevalência de rinite foi de 27% e a de eczema de 20%, sendo ambas mais prevalentes nas raparigas. A rinite associou-se a um maior número de sintomas de asma. A rinite e o eczema, o uso do ar condicionado do tipo Split como sistema de refrigeração domiciliar e o uso frequente do paracetamol associaram-se significativamente ao aumento do risco de ter asma. Nas crianças dos 5 aos 14 anos da província do Bengo, a prevalência de sensibilizações aos aeroalergénios foi baixa (8%) e a maioria das crianças sensibilizadas eram assintomáticas. As sensibilizações alérgicas mais frequentes envolveram ácaros, baratas ou fungos, e uma proporção considerável de crianças (43,9%) estavam polisensibilizadas. Não foi detetada nenhuma relação entre sensibilizações alérgicas específicas e asma, rinite ou eczema. A prevalência de infeções por helmintas no nosso estudo foi de 35,7% e não foram observadas diferenças significativas entre sexos, classe etária e crianças residentes em área urbana ou rural. Também em termos gerais, não encontrámos nenhuma associação direta ou inversa entre a infeção por helmintas e expressão de asma, doenças alérgicas ou atopia, nestas crianças. Encontrar uma prevalência tão baixa de atopia associada aos valores de prevalências de asma e doenças alérgicas, inferiores às observadas em Luanda, em uma área com prevalência relativamente alta de infeções por helmintas levantou a questão de se tal relação inversa tinha a ver com a presença dessas infeções em crianças. Contudo, os nossos resultados não mostraram relação significativa entre a prevalência, tipo, carga ou intensidade da infecção por helmintas, e a prevalência de atopia, detectada pelos TCP, ou mesmo asma e outras doenças alérgicas. Portanto para, de igual forma, esclarecermos melhor esta relação, propusemo-nos realizar uma revisão sistemática sobre o assunto, cujo protocolo faz parte desta tese.
Discussão e conclusões: A asma é, sem dúvida, um problema de saúde pública á nível mundial, estando frequentemente associada a doenças alérgicas e a atopia, com maior relevância em crianças e adolescentes, conforme documentam vários estudos.
Em África, apesar de serem escassos os estudos, os dados epidemiológicos apontam também para uma grande preocupação de saúde pública, pois a asma constitui uma das principais causas de atendimento em instituições de saúde, a nível das comunidades, quer urbanas quer rurais, onde as condições de saneamento e acesso aos cuidados básicos de saúde são limitadas.
Os nossos resultados revelaram prevalências elevadas de asma, rinite e eczema, sendo que a prevalência de asma foi maior nas crianças de 6 e 7 anos, embora a da rinite e a do eczema tenham sido maiores nos adolescentes de 13 e 14 anos de Luanda, enquanto que nas crianças do Bengo a prevalência de asma foi relativamente inferior, embora as prevalências de rinite e eczema também tenham sido elevadas, resultados estes comparáveis aos de estudos realizados em alguns países africanos e em outras regiões do mundo. Os nossos estudos mostraram que uma elevada percentagem das crianças e adolescentes asmáticos não têm qualquer seguimento médico especializado, não têm nenhum tratamento de controlo prescrito, alguns (muito poucos) usam apenas medicação de alívio com beta 2 agonistas de curta ação e, como consequência destas limitações, frequentemente não estão controlados.
Também foi possível identificar prováveis fatores de risco e mesmo de proteção para a asma. As crianças e os adolescentes tinham maior probabilidade de ter asma na presença de rinite, eczema, uso de ar condicionado do tipo Split no domicílio, uso de alguns fármacos como antibióticos no primeiro ano de vida e o uso do paracetamol, assim como o tabagismo materno durante o primeiro ano de vida das crianças. Entretanto, em contraste, nas crianças de 6 e 7 anos, o uso da eletricidade para cozinhar (fogão elétrico) revelou-se como provável fator protetor contra o risco do desenvolvimento da asma.
Assim, os nossos estudos permitem-nos concluir que alguns fatores ambientais potencialmente relevantes e já conhecidos também parecem constituir fatores de risco para asma e outras doenças alérgicas em crianças e adolescentes angolanos. Portanto, é necessário que sejam desenvolvidos planos de gestão e prevenção de forma a diminuir a exposição a estes fatores de risco e aumentar o acesso aos cuidados básicos de saúde.
Os nossos resultados, obtidos na província do Bengo, mostraram uma prevalência muito baixa de atopia, se compararmos com outros estudos realizados em países africanos. As sensibilizações alérgicas mais frequentes foram por ácaros do pó doméstico, seguidos de baratas e fungos, tal como acontece em outras regiões de África, e não foi encontrada nenhuma relação entre sensibilizações atópicas e doenças alérgicas. Também não encontrámos uma relação significativa entre local de residência (urbano ou rural), sexo e grupo etário e o risco de se estar sensibilizado a aeroalergénios. Isso contrasta com vários outros estudos em crianças, particularmente em relação à área de residência. Observámos que cerca de 36% das nossas crianças estavam infetadas por helmintas, sendo o mais frequente o Ascaris lumbricoides, sem diferenças significativas entre sexos, idade e área de residência, contudo não encontrámos qualquer relação entre atopia, asma, rinite ou eczema e infeção por helmintas. Como demonstrámos no nosso estudo realizado numa região de elevada prevalência de infeção por helmintas, na província do Bengo, não foi encontrada nenhuma relação significativa entre infeção por helmintas e a expressão de atopia ou de doenças alérgicas, nomeadamente asma, rinite e eczema. Portanto, estudos mais alargados e com uma abordagem integrada, incluindo vários fatores sociodemográficos e ambientais mais abrangentes, serão necessários, para se esclarecer melhor esta temática.Introduction: Asthma is an important cause of chronic morbidity worldwide, and there is evidence that its prevalence has been increasing considerably, not only in high-income countries but also in low- and middle-income countries, especially in children. Its growing impact has been associated with increases in prevalence of other allergic diseases such as rhinitis and eczema, with repercussions on quality of life of its patients. Asthma is a major cause of observation and hospitalization in emergency services in most countries, and is also an important cause of disability, with an impact on quality of life of patients and their families. It is also a cause of mortality, especially in low- and middle-income countries, where access to basic health care is limited. Despite enormous scientific advances in pathophysiology and treatment, asthma continues to have a high economic burden worldwide, with hospital consultations, hospitalizations, medications, absences from work and school, due to exacerbations and, in cases of more severe asthma, disability related to disease.
The increase in prevalence of asthma, observed in several countries, is probably related to changes in the environment and its determinants, and thus asthma requires special attention and commitment from everyone to reduce its burden in terms of morbidity and even mortality.
The few studies carried out in Africa showed that asthma is also a disease with high morbidity in this continent, with similar prevalence to that of many countries in the world, especially in children. In fact its prevalence, as well as allergic diseases such as rhinitis and eczema, has also been increasing although, due to lack of data, it is believed that true prevalence may be underestimated.
In Angola, asthma represents one of main causes of healthcare, especially in children, in emergency services and in pulmonology outpatient clinic. However, there are no published studies on the incidence or prevalence of asthma or allergic diseases, nor on its characteristics or factors of risk factors in the Angolan population.
Thus, the main objective of this thesis was to study the prevalence of asthma and allergic diseases, environmental factors and clinical characteristics, in Angolan children and adolescentes. The specific objectives were: (1) To determine the prevalence and clinical characteristics of asthma and allergic diseases, including rhinitis and eczema in 6-7 and 13-14 year-old children from Luanda; (2) To characterise risk factors for asthma, including environmental, in these children in Luanda; (3) To evaluate the profile of allergic sensitisations and its relationship with asthma, allergic rhinitis and atopic eczema, as well as its relationship with helminth infections in 5 to 14 year-old children from Bengo ; (4) To determine the prevalence of helminth infection and its relationship with asthma and allergic diseases, including rhinitis and eczema, in 5 to 14 year-old children from Bengo (5) Evaluate the current evidence, through a systematic review and meta-analysis, about a possible relationship between helminth infection and expression of atopy and allergic diseases, worldwide.
Methodology: This thesis consists of four studies. These include two cross-sectional studies in which we assessed the prevalence of asthma, rhinitis and eczema in 6-7 and 13-14 year-old children in Luanda province, capital of Angola, where the majority of population lives in urban area, with better socioeconomic status and better family income. In addition, we also carried out two other cross-sectional studies in which main focus was the assessment of allergic sensitisation profiles and relationship between helminth infection and asthma and atopy in 5 to 14 year-old children living in urban and rural areas, in Bengo province, a region where prevalence of helminth infection is moderately high and majority of population has a lower level of education, socioeconomic status and family income. Finally, we carried out a protocol for a systematic review and meta-analysis on a possible relationship between helminth infection, atopy and allergic diseases in a worldwide context. Data were collected by completing ISAAC questionnaires for children and adolescents, with questions that are specific for asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema, and with demographic and environmental issues, using a translated and validated Portuguese version. For Bengo study, a questionnaire was added involving data on helminth infection, access to medical assistance and history of previous treatments.
Respiratory function was studied by measuring peak expiratory flow (PEF) in all children with symptoms of current asthma which was defined in presence of symptoms of current asthma associated with PEF values below 80% of predicted.
Atopy was defined by positive skin prick tests (SPT), mono -sensitisation was defined on basis of sensitivity to a single aeroallergen and poly-sensitisation by sensitivity to two or more unrelated aeroallergens.
Helminth infection was defined by presence of helminths in form of adult worms, segments of worms, eggs or larvae in feces, by the ParasiTrap ® (qualitative) concentration method and Kato-Katz quantitative method, in each of stool samples collected, in children who participated in the study. The systematic review protocol about the relationship between presence of helminth infection and the expression of atopy and allergic diseases worldwide was carried out according to PRISMA guidelines, for this type of studies.
Results: These were the first studies of asthma and allergic diseases in Angolan population and one of few carried out in African children. In 6-7 year-old children, prevalence of asthma was 15.8%, with no significant differences between boys and girls, and bronchial obstruction was confirmed in 8% of asthmatics. Prevalence of rhinitis was 19% and that of eczema 22%, also without differences between genders. Rhinitis was clearly associated with asthma symptoms. Rhinitis and eczema, use of Split- type air conditioning as a cooling system at home, frequent use of paracetamol, use of antibiotics and active maternal smoking during children's first year of life were significantly associated with increased risk of having asthma, while the use of electric stove for cooking was protective. In 13-14 year-old adolescents, prevalence of asthma was 13.4%, being significantly higher in girls compared to boys, and 10% of asthmatics had moderate bronchial obstruction. Prevalence of rhinitis was 27% and that of eczema 20%, both more prevalent in girls. Rhinitis was associated with more asthma symptoms. Rhinitis and eczema, the use of Split- type air conditioning as a home cooling system and frequent use of paracetamol were significantly associated with an increased risk of having asthma. For 5 to 14 year-old children from Bengo province, prevalence of allergic sensitisation was low (8%) and most sensitised children were asymptomatic. Most frequent allergic sensitisations involved mites, cockroaches or fungi, and a considerable proportion of children (43.9 %) were polysensitised.
No relationship was detected between allergen-specific sensitisation and asthma, rhinitis or eczema. Prevalence of helminth infections in our study was 35.7% and there were no significant differences between genders, age groups and children living in urban or rural areas. Also, in general terms, we found no direct or inverse association between helminth infection and expression of asthma, allergic diseases or atopy in these children. Finding such a low prevalence of atopy associated with lower prevalence values for asthma and allergic diseases than those observed in Luanda, in an area with a relatively high prevalence of helminth infections, raised the question of whether such an inverse relationship had to do with presence of these infections in children. However, our results did not show a significant relationship between prevalence, type, burden or intensity of helminth infection, and prevalence of atopy, detected by SPT, or even asthma and other allergic diseases. Therefore, in order to better clarify this relationship, we proposed to carry out a systematic review on the subject, the protocol of which is part of this thesis. Discussion and conclusions: Asthma is undoubtedly a public health problem worldwide, often being associated with allergic diseases and atopy, with greater relevance in children and adolescents, as documented by several studies.
In Africa, although there are few studies, the epidemiological data also point to a major concern of public health, because asthma is a leading cause of care in health facilities, in urban and rural communities where sanitation conditions and access to basic health care are limited.
Our results revealed a high prevalence of asthma, rhinitis and eczema, and prevalence of asthma was higher in 6-7 year-old children, although rhinitis and eczema were higher in 13-14 year-old adolescents in Luanda, while in Bengo's children the prevalence o
