Effective Protection of Fundamental Rights in a pluralist worl

Hendriks, A.C.

Opstelten, W.

Leiden University Scholary Publications

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9676 1OPINIEGevolGen van een veranderde richtlijn: een voorbeeldDe gevolgen van zo’n ‘schuivend paneel’ werden onlangs geïllustreerd in een Leids dwarsdoorsnede-onderzoek.5 In een netwerk van huisartsenpraktijken werden de con-sequenties gekwantificeerd van de introductie van een gereviseerde richtlijn op het gebied van cardiovasculair risicomanagement in 2012; deze verving de oudere richt-lijn uit 2006. Van 1248 patiënten tussen de 40 en 65 jaar die een antihypertensivum en/of een cholesterolverla-gend medicijn gebruikten, werd conform beide richtlij-nen het cardiovasculair risicoprofiel berekend en gecate-goriseerd. Patiënten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis werden uitgesloten, omdat deze 2 aandoeningen pas in 2012 als risicofactor werden geïntroduceerd en inclusie van deze patiënten tot een overschatting van het effect van de richtlijnverandering zou leiden. Op grond van de nieuwe richtlijn verschoven 249 patiënten (20%) naar een andere risicocategorie. Bij 150 van hen veran-derde ook de indicatie voor medicatie: 126 patiënten had-den volgens de nieuwe richtlijn wel een indicatie voor medicatie, terwijl de eerdere richtlijn die niet adviseerde en bij 24 patiënten net andersom.implicaties voor de praktijkBij publicatie van een aangepaste richtlijn kan de arts bij patiënten die voor de betreffende aandoening onder behandeling zijn de consequenties daarvan met hen bespreken en het beleid aanpassen. Maar wat te doen bij patiënten die op grond van de eerdere richtlijn uit beeld zijn verdwenen? Moeten artsen die patiënten oproepen? Hoeveel inspanningen moet een arts zich daarbij getroosten? Een lastig dilemma, waarbij het streven naar goede zorgverlening op gespannen voet kan staan met logistieke beperkingen en de eventuele aansprakelijkheid van de arts voor het niet informeren van een patiënt. Richtlijnen vermelden doorgaans niet hoe artsen met dergelijke vraagstukken moeten omgaan.Geen teruGroepplichtHet is een belangrijk gegeven, dat een richtlijn in principe wordt geschreven voor ‘nieuwe patiënten’ en patiënten die reeds voor de betreffende aandoening onder controle staan. De arts is juridisch gezien verplicht jegens beide groepen te handelen volgens de op dat moment geldende Richtlijnen vertalen resultaten van wetenschappelijk onderzoek en nieuwe inzichten naar concrete aanbeve-lingen voor het klinisch handelen. Deze aanbevelingen betreffen niet alleen diagnostiek en therapie, maar ook bij screening en preventie bieden richtlijnen handvatten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Zo is in richt-lijnen vastgelegd aan welke criteria moet worden voldaan alvorens de diagnose ‘COPD’ mag worden gesteld, aan welke patiënten met atriumfibrilleren antitrombotische behandeling moet worden geadviseerd en boven welke PSA-waarde, bij vroegdiagnostiek van prostaatcarci-noom, nader onderzoek is aangewezen. Van artsen wordt verwacht dat zij handelen volgens richtlijnen.1 Afwijken mag, mits de arts dat kan motiveren.Het geadviseerde beleid is afhankelijk van patiëntken-merken. Wanneer deze veranderen, zal ook het geadvi-seerde beleid veranderen. Een voorbeeld: een 60-jarige patiënte met atriumfibrilleren zonder bijkomende morbi-diteit heeft zo’n klein risico op een trombo-embolie, dat orale anticoagulantia niet geïndiceerd zijn. Bij het berei-ken van de leeftijd van 65 jaar is het risico op trombo-embolie echter zo sterk toegenomen, dat de richtlijn nu wel adviseert anticoagulantia voor te schrijven.2Ingewikkelder kan het zijn wanneer niet de patiëntken-merken veranderen, maar de achtergrond waartegen die beoordeeld worden. Wat te doen wanneer de definitie van COPD verandert en een COPD-patiënt naar de hui-dige inzichten geen COPD meer heeft?3 Of hoe te hande-len bij een patiënt die om vroegdiagnostiek naar pros-taatcarcinoom verzocht en bij een PSA-waarde van 3,5 ng/ml werd gerustgesteld? Inmiddels is de drempel-waarde verlaagd van 4,0 naar 3,0 en zou deze patiënt toch door een uroloog beoordeeld moeten worden.4Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.Dr. W. Opstelten, huisarts.Universiteit Leiden, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, departement Publiekrecht, Leiden.Prof.mr.dr. A.C. Hendriks, jurist.Contactpersoon: dr. W. Opstelten (w.opstelten@nhg.org).CommENTaaRSchuivende panelenGEvolGEN vaN RICHTlIJNaaNpaSSING vooR DE INDIvIDuElE paTIëNTWim opstelten en aart Hendriks NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A96762OPINIEprofessionele standaard. Er is in algemene zin geen ‘terugroepplicht’ voor artsen na een verandering van opvattingen of inzichten. Dat kan bij bijzondere omstan-digheden anders zijn. Wanneer de verandering van een richtlijn grote gevolgen heeft voor de gezondheid van een patiënt, zal de arts zich naar vermogen moeten inspan-nen om de betreffende patiënten te benaderen en te informeren. Dit alles is context-afhankelijk. Het zou hel-pen als richtlijnen aangeven hoe artsen met dergelijke dilemma’s moeten omgaan.lastiGe bijkomstiGhedenEen richtlijnverandering kan bij patiënten veel vragen oproepen. Zo kan het moeilijk uit te leggen zijn waarom een bepaald geneesmiddel opeens niet meer nodig is. Het schrappen van een diagnose kan bij de patiënt onbegrip teweegbrengen, wanneer hij concludeert dat hij jaren-lang ten onrechte bijwerkingen heeft geaccepteerd of een hogere verzekeringspremie heeft betaald. Omgekeerd kunnen patiënten die zich eerst geen patiënt waanden, het vervelend vinden dat zij niet eerder – preventief – zijn behandeld. Dit alles is echter uit te leggen en te ver-antwoorden. Richtlijnen baseren zich immers op de stand van de wetenschap op een gegeven moment.Een arts die zijn behandelbeleid baseert op een vigerende richtlijn handelt in de regel juist. Tegelijkertijd moet een arts een eenmaal ingezet behandelbeleid aanpassen, wanneer nieuwe wetenschappelijke bewijzen en inzich-ten daartoe dwingen. Het informeren van patiënten over verandering van aanbevelingen is een aspect van kwali-tatief goede zorgverlening.verantwoordelijkheid van richtlijnmakersHet is de verantwoordelijkheid van richtlijnmakers om duidelijk aan te geven voor welke patiënten de nieuwe richtlijn verstrekkende gevolgen kan hebben, op welke manier deze patiënten kunnen worden geselecteerd en hoe de veranderde aanbevelingen moeten worden geïm-plementeerd. Daarnaast bieden publiekswebsites zoals www.thuisarts.nl de mogelijkheid om belangrijke veran-deringen van richtlijnen voor een breed publiek toegan-kelijk te maken.6 Het ligt voor de hand dat ook hier een rol is weggelegd voor richtlijnorganisaties.conclusieRichtlijnen bieden dokters en patiënten houvast bij beslissingen over kwalitatief goede zorg. Om die zorg passend te houden moeten richtlijnen regelmatig worden geactualiseerd naar nieuwe wetenschappelijke ontwik-kelingen en veranderde inzichten. Om de overgang in de klinische praktijk goed te laten verlopen is het belangrijk dat richtlijnen duidelijk maken wat de gevolgen van ver-anderingen zijn voor de klinische praktijk. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel makers als gebruikers van richtlijnen om veranderingen in richtlij-nen adequaat te implementeren voor de individuele pati-ent.Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.Aanvaard op 7 oktober 2015Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9676●>  kijk ook op www.nt vG.nl/a96761 Hoge Raad. Uitspraak van 2 maart 2001. http://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:HR:2001:AB0377, geraadpleegd op 20 oktober 2015.2 NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (tweede [partiële] herziening). Huisarts Wet. 2013;56:392-401.3 Geijer RM, Tuut MK, in ’t Veen JC, et al. NHG-Standaarden ‘Astma bij volwassenen’ en ‘COPD’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9076.4 Blanker MH, de Reijke TM, van Moorselaar RJ, Opstelten W. Beleid vroegdiagnostiek prostaatcarcinoom aangepast. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8070.5 Luymes CL, de Ruijter W, Poortvliet RK, et al. Change in calculated cardiovascular risk due to guideline revision: a cross-sectional study in the Netherlands. Eur J Gen Pract. 2015; 31 juli (epub). 6 Drenthen T, Beijaert RP, Jansen PW, et al. Thuisarts.nl, hoe bevalt dat? Ervaringen na 3 jaar thuisarts.nl. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8282.liter atuur

'Schuivende panelen. Gevolgen van richtlijnaanpassing voor de individuele patiënt'

https://scholarlypublications.universiteitleiden.nl/access/item%3A2935222/download

'Schuivende panelen. Gevolgen van richtlijnaanpassing voor de individuele patiënt'

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Leiden University Scholary Publications