Tardif, Lyne

Pharmactuel (E-Journal)

AU CENTRE DE L’INFORMATION L’utilisation de radiopharmaceutiques ou d’agents de contraste nécessite-t-elle l’interruption de l’allaitement ?Lyne TardifExposé de la questionLes agents de contraste sont des agents pouvant être utilisés pour visualiser les structures vasculaires, la vessie ou la muqueuse gastro-intestinale par exem-ple, lors d’imagerie par résonance magnétique ou de tomodensitométrie. Les radiopharmaceutiques sont utilisés dans le domaine de la médecine nucléaire pour une meilleure visualisation du fonctionnement des tissus ou encore dans le but de traiter (lors de can-cer ou d’hyperthyroïdie par exemple). Certaines situa-tions cliniques nécessiteront l’utilisation d’un de ces agents durant la période d’allaitement et soulèveront des inquiétudes au regard de l’exposition du nourris-son à ces substances1-3. Il faut se rappeler que l’arrêt de l’allaitement, même pour une courte période, peut compromettre sa poursuite et qu’il n’est pas toujours facile pour la mère de tirer son lait. En pareille situa-tion, quelles recommandations pouvons-nous émettre à la mère et à l’équipe médicale ?Mots clés : Allaitement, radiopharmaceutiques, agents de contrasteRéponse à la questionLes agents de contrasteOn trouve peu de données dans la littérature médicale quant à l’excrétion des agents de contraste iodés et ga-dolinés dans le lait maternel. Toutefois, d’après les don-nées disponibles pour certains agents, il semblerait que le nourrisson ne soit exposé qu’à une très faible dose de ces substances4,5. De plus, même si on en retrouve dans le lait maternel, l’absorption par le nourrisson sera négligeable (biodisponibilité orale minime). L’arrêt de l’allaitement n’est donc généralement pas requis (voir tableau I).Les radiopharmaceutiquesLes radiopharmaceutiques sont des médicaments à visée diagnostique ou thérapeutique constitués d’un iso-tope radioactif (radio-isotope) et d’un vecteur. La dose à laquelle peut être exposé l’enfant dépend de différents facteurs, soit la dose administrée à la mère, l’absorption et la distribution du radio-isotope, ses demi-vies d’éli-mination, la quantité excrétée dans le lait maternel et l’absorption que peut en faire l’enfant1-4,6,7. Les données disponibles dans la littérature médicale se résument la plupart du temps à des notifi cations de cas, c’est pourquoi Tableau I : Exemples de recommandations d’interruption d’allaitement à la suite de l’administration de certains agents de contrasteAgent de contraste Durée d’interruption de l’allaitement recomman-dée et données publiées s’il y a lieuBarium1 Interruption non requiseGadodiamide1,4,5 Interruption non requiseGadopentetate1,4,5,,8 Interruption non requise Un nouveau-né serait exposé à moins de 1 % de la dose pédiatrique (n=20, à la suite d’une dose de 0,1 à 0,2 mmol/kg prise par la mère)Gadoteridol, Gadoversetamide1,4,5Interruption non requise, même si certains auteurs recommandent un arrêt de 12 à 24 heures.Ioversol, Iohexol, Iothalamate, Iopromide, Ioxilan, Iodixanol, Iothalamtate1,4,7Interruption non requiseUn nouveau-né serait exposé à moins de 0,5 % de la dose maternelle ajustée au poids avec l’Iohexol (n=4, à la suite d’une dose de 37,8 à 45,3 g prise par la mère).Mangafodipir trisodium1,5 Interruption de 4 heures Lyne Tardif, B. Pharm., M.Sc., était étudiante à la maîtrise en pratique pharmaceutique au CHU Sainte-Justine lors de la rédaction de cet article315 Pharmactuel   Vol. 41 N° 5   Octobre - Novembre - Décembre 2008nous devons tenir compte des paramètres pharmacociné-tiques des différents agents dans notre interprétation. Les radiopharmaceutiques possèdent deux demi-vies d’élimination : la demi-vie d’élimination radioactive de l’isotope est prédéterminée et stable et est généralement plus longue que la demi-vie d’élimination biologique, qui dépend du vecteur lié au radio-isotope1. Lorsque la dose requise du radiopharmaceutique est élevée, l’interrup-tion de l’allaitement pour un minimum de 5 à 10 demi-vies radioactives peut être considérée acceptable pour la majorité des agents1,7.  316  Pharmactuel   Vol. 41 N° 5   Octobre - Novembre - Décembre 2008Tableau II : Recommandations  sur l’interruption de l’allaitement à la suite de l’adminis-tration de certains radiopharmaceutiques.Radiopharmaceutiques Demi-vie d’élimination (t1/2) de l’élément radioactifDose administrée à la mère au-dessus de laquelle des consignes sont requises pour l’arrêt de l’allaitement (MBq*)Exemples de durée d’interruption de l’allaitement recommandéeCr-51 EDTA1,2,6,8       27,7 jours 60Ga-67- Citrate1,8       78,3 heures      (t1/2 biologique de 9 jours)1 - 7 MBq : une semaine- 50 MBq : 2 semaines-  150 MBq : 1 mois, certains auteurs recommandent un arrêt complet.I-123-mIBG1,6,8       13,2 heures 70 - 150 MBq : 12 heures- 370 MBq : 24 heuresI-123-OIH1,8I-131-NaI1,6,8,9In 111- Globules blancs1,8Tl-201 (chlorure d’)1,6,8Tc-99m:DTPA1,6,8 Tc-99m DTPA Aerosol1,6,8  1000Tc-99m DISIDA1,6,8 1000Tc-99m Globules rouges (in vivo)1,8 1000Tc-99m Glucoheptonate1,6,8  1000Tc-99m HAM1,6,8  400Tc-99m MIBI1,6,8  1000Tc-99m MDP1,6,8  1000Tc-99m PYP1,6,8  900Tc-99m MAG31,6,8 1000   Certaines sources recomman-dent une interruption de 5 heu-res pour une dose de 370 MBq.Tc-99m MAA1,2,6,8 50 - 150 MBq : 12,6 heuresTc-99m Pertechnetate1,6,8 100 - 440 MBq : 12 heures   - 1100 MBq : 24 heuresTc-99m Globules rouges (in vivo)1,8 400 - 740 MBq : 6 à12 heuresTc-99m Sulphur Colloid1,6,8 300 - 440 MBq : 6 à12 heures  Tc-99m Globules blancs1,8 100 - 440 MBq : 12 heures  -1100 MBq : 24 heures      8,02 jours      2,80 jours      73,2 heures      6,02 heures1000,0110401000I-123-NaI 1,8 20I-125- OIH1       60,1 jours 3•  Risque d’exposition de l’enfant aux radiations gamma lorsqu’il est à proximité de la mère; •¨ Interruption de 46 à 52 jours, à moins de vérifi er la radioac-tivité dans le lait entre 15 et 20 jours.•  À noter que lors de thérapie avec cet agent pour une hyper-thyroïdie ou un cancer, l’allaite-ment doit aussi être inter-rompu pendant 3 à 4 semaines avant l’administration.- 20 MBq : 1 semaine- 110 MBq : 1-2 semaines317 Pharmactuel   Vol. 41 N° 5   Octobre - Novembre - Décembre 2008Les radio-isotopes iodés sont les agents les plus préoc-cupants en allaitement. Certains peuvent demeurer dans le corps humain pendant une très longue période et poten-tiellement porter préjudice à l’enfant allaité1. Ils peuvent se concentrer dans le lait maternel et altérer la fonction thyroïdienne de l’enfant.  Le risque de cancer de la thyroïde chez l’enfant a été évoqué, mais sa portée demeure, pour le moment, inconnue1,7. Le Technétium 99m pertechnetate est une option qui peut remplacer ces agents, selon l’indica-tion1. Le Technétium 99m peut aussi se concentrer dans les tissus thyroïdiens et le lait maternel, mais il possède une courte demi-vie radioactive (6,02 heures)1. Les recommandations résumées dans le Tableau II pro-viennent principalement de l’American College of Radio-logy et de la Nuclear Regulatory Commission et s’appuient sur le dosage de radioactivité dans le lait maternel ainsi que sur la limite acceptable de radioactivité à laquelle peut être exposé l’enfant. Lors de l’allaitement, ces organismes considèrent qu’une exposition à 1 millisievert (mSv) ou moins est acceptable pour le nourrisson. La dose de radiopharmaceutique administrée est expri-mée en becquerels ou en curies. L’effet de la radioactivité sur les organismes n’est pas directement lié au becquerel pour diverses raisons. C’est le sievert qui permet d’estimer la mesure de la radioactivité sur l’organisme. Pour chacun des radiopharmaceutiques présentés au tableau II, la dose administrée à la mère à partir de laquelle on estime que le nourrisson pourrait être exposé à plus de 1 mSv et à par-tir de laquelle on devrait recommander une interruption temporaire de l’allaitement est indiquée. Des exemples de recommandations dans un tel cas sont présentés à la qua-trième colonne. Lorsque la quatrième colonne est vide, cela signifi e que la dose maximale généralement administrée à la mère est inférieure aux doses de la troisième colonne et ainsi, une interruption de l’allaitement n’est pas requise. Le médecin responsable de l’examen devrait être consulté, car il pourrait modifi er à la hausse ou à la baisse les recom-mandations selon la situation propre à la patiente.ConclusionLa nécessité de réaliser un examen requérant la prise d’un radiopharmaceutique doit être soumis à la discussion afi n d’éviter de compromettre l’allaitement. Si l’examen ne peut être reporté et que l’allaitement doit être interrompu pour quelque temps, la mère peut tirer son lait quelques jours avant l’examen et le conserver au réfrigérateur ou au congélateur1,8. En cas de doute sur la durée d’interruption minimale requise, le dosage de la radioactivité dans le lait maternel, un service offert dans certains centres hospita-liers, demeure l’approche la plus précise pour déterminer le risque.Pour toute correspondance : Lyne TardifCHU Sainte-Justine 175, chemin de la Côte-Sainte-CatherineMontréal (Québec) H3T 1C5Téléphone : 514 345-4603Télécopieur : 514 345-4820Courriel : lyne.tardif@umontreal.caRéférences1.  Hale TW. Medications and mother’s milk. 12e éd. Amarillo, TX : Pharmasoft Pu-blishing;2006. 1075 p.2.  Ahlgren L, Ivarsson S, Johansson L, Mattsson S, Nosslin B. Excretion of radionu-clides in human breast milk after the administration of radiopharmaceuticals. J Nucl Med 1985;26:1085-90.3.  Stabin MG, Breitz HB. Breast milk excretion of radiopharmaceuticals: mecha-nisms, fi ndings, and radiation dosimetry. J Nucl Med 2000;41:863-73. 4.  The American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. Administration of contrast medium to breastfeeding mothers. ACR Bulletin 2001;57:12-45.  Anderson PO, Sauberan J. Lactmed. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT (Site visité le 12 mai 2008)6.  Mountford PJ, O’Doherty MJ. Exposure of critical groups to nuclear medicine patients. Appl Radiat Isot 1999;50:89-111.7.  Newman J. Breastfeeding while on medication. Dans : Dr Jack Newman’s guide to breastfeeding. Toronto: Happercollins, 2000:173-201.8.  Hale TW., Radioactive Drugs. Health Sciences Center, Texas (En Ligne). (janvier 2003), http://neonatal.ama.ttuhsc.edu/lact/radioactive.pdf (Site visité le 10 mai 2008)9.  Saenz RB. Iodine-131 elimination from breast milk : a case report. J Human Lact 2000;16:44-6.

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