Ribas, S

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A PTHi PODE PREVER AS VARIAÇÕES DO CÁLCIO APÓS TIROIDECTOMIA TOTAL?   Hospital de Braga  Serviço de Cirurgia Director: Dr. Mesquita Rodrigues  Unidade de Cabeça e Pescoço Responsável: Dr. Pedro Koch  Sónia Ribas INTRODUÇÃO  A hipocalcemia após Tiroidectomia Total   é uma complicação frequente  é uma complicação potencialmente grave  é mais frequentemente precoce  pode prolongar o tempo de internamento  impedir a realização desta cirurgia em regime de ambulatório  Busca de factores preditivos das variações de cálcio após tiroidectomia total  INTRODUÇÃO  Vários factores preditivos de hipocalcemia  após tiroidectomia total têm sido equacionados   Cálcio   PTH  1,25 – dihidroxicalciferol  ...  INTRODUÇÃO  Porquê o interesse no doseamento de PTHi?     A Tiroidectomia Total pode provocar um hipoparatiroidismo por remoção ou lesão das glândulas paratiróides   Principal mediador da homeostasia do cálcio   Semi-vida curta    MATERIAL E MÉTODOS   Estudo prospectivo    Analisadas 100 Tiroidectomias Totais sucessivas   Período entre Novembro 2008 e Novembro 2009   Operadas pela Unidade de Cabeça e Pescoço    MATERIAL E MÉTODOS – Doentes   Sexo 13% 87% Masculino Feminino MATERIAL E MÉTODOS – Doentes   Idade 10 19 23 25 13 9 1 21-30 A 31-40 A 41-50 A 51-60 A 61-70 A 71-80 A 81-90 A 0 5 10 15 20 25 30 MATERIAL E MÉTODOS – Doentes   Diagnóstico pré-operatório 60 3 19 2 3 BMN Ca Medular Ca Papilar Graves T. Folicular +BMN MATERIAL E MÉTODOS – Doentes   Cirurgia Realizada 78 20 2 TT TT+EC TT+EC+EL 0 20 40 60 80 100 TT TT+EC TT+EC+EL MATERIAL E MÉTODOS – Protocolo  Cálcio =  Mantém  terapêutica Cálcio ↑  ↓ Terapêutica Cálcio ↓  Cálcio ev Sem tratamento Cálcio oral 2g 8/8h Calcitriol 25mcg 8/8h 3ª determinação 48h após cirurgia ≥ 8,0mg/dl 7,0-8,0mg/dl ≤7mg/dl Cálcio ev 1 amp 6/6h  + Cálcio oral 2g 8/8h 3ª determinação 48h após cirurgia Cálcio N / =  Cálcio ↑ <8mg/dl  Mantém mais 24h  Suspende Cálcio ev + Calcitriol  1ª e 2ª Determinação  12h e 24h após a cirurgia PTHi, Cálcio Total e Cálcio Ionizado Gluconato de cálcio 1amp ev às 4, 12 e 24h após cirurgia MATERIAL E MÉTODOS – Métodos analíticos   Determinação da PTHi   Método de electroquimioluminescência     Determinação do Cálcio Total    Método de espectrofotometria     Determinação do Cálcio Ionizado   Método de elétrodo selectivo de iões  Idade Valores referência < 20 A 9,2 – 11,0 mg/dl 20 – 50 A 8,8 – 10,2 mg/dl > 50 A 8,4 – 9,7 mg/dl Valores referência 15 – 65 pg/ml Valores referência 1,11 – 1,30 mmol/L MATERIAL E MÉTODOS – Métodos estatísticos   Métodos estatísticos    Análise através do SPSS® versão 17.0   Comparação entre o cálcio total e o cálcio ionizado pelo teste x2   Realizada uma regressão logística binominal   Determinação do valor preditivo PTHi com recurso a curvas ROC     RESULTADOS    A maioria hipocalcemias precoces – 98%   A maioria não severas – 92%   Todas temporárias   A maioria assintomáticas   ≤ 24h > 7mg/dl  < 6 meses  N=50 Hipocalcemias com Cálcio Total  RESULTADOS    A maioria hipocalcemias precoces – 93%   A maioria não severas – 95%   Todas temporárias   A maioria assintomáticas   ≤ 24h < 6 meses  N=60 Hipocalcemias com Cálcio Ionizado  > 0,95mmol/L  RESULTADOS  Teste x2 Cálcio total/Cálcio ionizado 010203040506070Ca Total Ca IonizadoHipocalcemia SimHipocalcemia NãoP>0.05  Risco de hipocalccemia para o Ca Ionizado X2 Valor de p RRPTH 12h>15 1<15 10,278 0,110 1,400PTH 24h>15 1<15 1,045 0,321 1,234Paratiroides1 12 4,973 0,260 2,9663 2,161 0,142 2,8524 1,308 0,253 2,193DiagnósticoBenigno 1Maligno 0,370 0,543 1,379TratamentoTT 1TT + EC 0,006 0,937 0,961Risco de hipocalcemia para o Ca Total X2 Valor de p RRPTH 12h>15 1<15 5,660 0,017 3,300PTH 24h>15 1<15 1,930 0,165 0,555Paratiroides1 12 0,092 0,762 1,3403 0,877 0,349 1,7904 1,059 0,303 1,840DiagnósticoBenigno 1Maligno 0,008 0,920 1,045TratamentoTT 1TT + EC 0,020 0,886 0,931RESULTADOS  Regressão Logística Binominal  RESULTADOS  Paratiróides identificadas na histologia    Identificada apenas 1 paratiróide por peça cirúrgica    A maioria em cirurgia por patologia maligna com EC – 71%   Hipocalcemia em 59% dos casos    N=17 AreaPTH 12h 0,627PTH 24h 0,640Curva ROC Hipocalcemia – C. Total AreaPTH 12h 0,657PTH 24h 0,649Curva ROC Hipocalcemia – C. Ionizado RESULTADOS  Curva ROC Hipocalcemia Grave – C. Total Curva ROC Hipocalcemia Grave – C. Ionizado RESULTADOS  AreaPTH 12h 0,430PTH 24h 0,727AreaPTH 12h 0,539PTH 24h 0,662Curva ROC Hipocalcemia – C. Total Taxa de declínio Curva ROC Hipocalcemia Grave – C. Ionizado Taxa de declínio RESULTADOS  Area0,384Area0,357CONCLUSÕES   Um valor de PTHi<15pg/ml às 12h aumenta em 3x o risco de aparecimento de hipocalcemia no pós-operatório    O valor de PTHi às 12h e 24h após tiroidectomia total apresenta uma acuidade baixa/intermédia para prever hipocalcemia  No entanto   Esta acuidade aumenta na previsão do aparecimento de hipocalcemias graves, que implicariam um prolongamento do internamento do doente   Esta melhoria é evidente apenas na determinação de PTHi às 24h após cirurgia e tendo em conta o cálcio total   Não ficou demonstrado o interesse do doseamento do cálcio ionizado nem o papel da taxa de declínio de PTH na previsão de hipocalcemia   BIBLIOGRAFIA   Grodski S., Lundgren C., Sidhu S., Sywak M., Delbridge L. Postoperative PTH Measurement Facilitates Day One Discharge After Total Thyroidectomy. 2009. Clin Endocr, 70:322-325.   Alía P., Moreno P., Rigo R., Francos J., Navarro M. Postresection Parathyroid Hormone and Parathyroid Hormone Decline Accurately Predicte Hypocalcemia After Thyroidectomy. 2007. Am J Clin Pathol, 127:592-597.   Chia S., Weisman R., Tieu D., Kelly C., Dillmann W., Orloff, L. Prospective Study of Perioperative Factors Predicting Hypocalcemia After Thyroid and Parathyroid Surgery. 2006. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132:41-45.   Asari R., Passler C., Kacczirek K., Scheuba C., Niederle B. Hypoparathyroidism After Total Thyroidectomy. 2008. Arch Surg, 143(2):132-137.   Leahu A., Carroni V., Biliotti G. Calcium Level, a Predictive Factor of Hypocalcemia Following Total Thyroidectomy. 2009. J Chir, 5(2)  

A PTHi pode prever as variações do cálcio após tiroidectomia total?

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