artigo intitulado  Colecistectomia videolaparoscópica transumbilical (single site) com equipamento de laparoscopia convencional  recentemente publicado por Alves Júnior e colaboradores mereceu-nos atenção e algumas considerações que gostaria de partilhar. Embora aborde uma temática tradicionalmente adstrita à Cirurgia Geral, vale a pena revisitar alguns conceitos e perceber o contexto actual da cirurgia minimamente invasiva (MIS), onde também temos lugar enquanto gastrenterologistas

Rolanda, C

Portuguese

Institutional repository of Hospital de Braga

www.spg.pt I www.sped.pt I www.apef.com.ptCartas ao Editor I Jornal Português de GastrenterologiaVol 18 I Julho/Agosto 2011 199Colecistectomia Videolaparoscópica Trans-umbilical Single Site com Equipamento deLaparoscopia Convencional.Transumbilical Videolaparoscopic Cholecys-tectomy (Single Site) With Standart LaparoscopycInstrumentsO artigo intitulado “Colecistectomia videolaparoscópicatransumbilical (single site) com equipamento de laparoscopiaconvencional” recentemente publicado por Alves Júnior e co-laboradores mereceu-nos atenção e algumas consideraçõesque gostaria de partilhar. Embora aborde uma temática tra-dicionalmente adstrita à Cirurgia Geral, vale a pena revisitaralguns conceitos e perceber o contexto actual da cirurgia mi-nimamente invasiva (MIS), onde também temos lugar en-quanto gastrenterologistas.A colecistectomia é um dos procedimentos abdominaismais comuns, sendo por isso uma referência na evolução ci-rúrgica. Tal como descrevem os autores do artigo em apre-ciação, a primeira colecistectomia laparoscópica foi realizadaem 1987 pelo ginecologista francês Phillipe Mouret, esta abor-dagem tornou-se rapidamente gold standard. Na actuali-dade, a maioria dos procedimentos, com excepção do trans-plante, pode ser feita por via laparoscópica ou toracoscópica,com grande vantagem para o doente – cicatrizes mínimas, re-duzidos índice de dor e tempo de internamento e retomamais célere da actividade quotidiana. Foram-se os tempos do“grande cirurgião, grande incisão” e chegava o advento do mi-nimamente invasivo. Enquanto isto, a endoscopia digestivatornava-se mais e mais interventiva e, na verdade, os actoresdo palco gastrointestinal – cirurgiões minimamente invasivose gastrenterologistas de intervenção – tornaram-se cada vezmais parecidos, acompanhando os trabalhos por videoen-doscopia, separados apenas pela parede do tracto digestivo.Porém, essa barreira também se esfumou no pioneirismo deReddy, Rao e Anthony Kalloo, este último descrevendo em2004 a realização da peritoneoscopia transgástrica com bio-psia hepática em modelo porcino (pequena correcção à des-crição de Alves Júnior e col.). Emergia assim o conceito de ci-rurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES),augurando ainda menos invasividade do que a laparoscopia– ausência de cicatrizes e dor, menor necessidade anestésica,opção preferencial em obesos e doentes com infecção, quei-madura ou herniação da parede. Depois da abordagem trans-gástrica exploraram-se em modelo animal as vias transvesi-cal1, trancólica2, transvaginal e transesofágica3, emprocedimentos de maior ou menor complexidade. Como se-ria de esperar a colecistectomia, agora dita de 3ª geração, foiuma das intervenções mais testadas e a primeira descrição éde Per-Ola Park em 20054, apontando limitações da abor-dagem transgástrica sobretudo na triangulação dos instru-mentos e na capacidade de tracção/manipulação dos tecidos.Alguns destes aspectos foram colmatados nos nossos traba-lhos, combinando a via transgástrica com a via transvesi-cal5,6. Note-se a diferença entre o conceito de combinação devias naturais (NOTES puro) versus híbrido (acesso natural etransparietal em simultâneo). Claro está que neste processode experimentação se identificaram entraves técnicos à trans-lação imediata do NOTES para humanos, sobretudo relacio-nados com a criação e encerramento seguro das portas trans-viscerais. Eis a razão porque foi recuperada a colpotomiaposterior, uma conhecida abordagem ginecológica7 que per-mite o acesso abdomino-pélvico, com dimensão passível deextracção de peças e possibilidade de criação e encerramentosob visualização directa. O facto de se conhecer a sua segu-rança desde longa data permitiu-lhe a projecção subsequentea partir do mediatismo da primeira colecistectomia por NO-TES em Strasbourg pelo grupo de Jacques Marescaux8.Desde então, a cirurgia híbrida usando orifícios naturais, emparticular a transvaginal, disseminou-se por vários pontos domundo, com recurso a mais ou menos trocars de apoio paracolmatar com segurança os défices técnicos dos endoscópiosconvencionais, naquilo que Alves Júnior e col. referem comotransição prática entre a laparoscopia e o puro NOTES9,10. En-tretanto, o entusiasmo inicial da indústria no patrocínio doNOTES foi um pouco refreado pela pressão do mercado la-paroscópico, nesta sequência surgiu a cirurgia transumbilicale o conceito single-port uma forma de cirurgia sem cicatriz(disfarçada pela cicatriz natural) ao encontro da demanda es-tética dos pacientes. Aqui se enquadra o trabalho de Alves Jú-nior e col., verificando-se que tal como outros semelhantes naliteratura apenas confirma a exequibilidade da técnica (aindaque mais complexa) e o benefício estético, falta demonstrarse os índices de segurança são semelhantes à laparoscopiaclássica (triangulada) e se acrescenta mais-valias relativa-mente à dor e tempos de convalescença. Qual a impressão dosautores sobre estes aspectos? Isto é deveras importante paraconsagrar a colecistectomia por porta-única como uma abor-dagem competitiva com a laparoscopia clássica triangulada de5 mm com recurso a 3-4 trocars. E é tanto mais verdadequando se evidencia que o conceito scarless pode também serconseguido pela laparoscopia triangulada se se usarem ins-trumentos de 3 mm sem recurso a trocars através da inserçãodirecta de instrumentos na cavidade abdominal, naquilo queos cirurgiões pediátricos descreveram como laparoscopiatriangulada por stab-incisions ou mini-laparoscopia que nãodeixa na parede abdominal qualquer sequela cicatricial. A evo-lução biomédica dos instrumentos cirúrgicos, a comparaçãodos resultados das primeiras séries de diferentes abordagensconcorrentes (Single-port ou porta-única, mini-laparosco-pia triangulada, NOTES transvaginal) com a laparoscopiaclássica e a demanda dos pacientes determinarão no futuropróximo qual a melhor técnica minimamente invasiva pararealizar colecistectomia.Cartas ao Editor I Jornal Português de GastrenterologiaVol 18 I Julho/Agosto 2011200REFERÊNCIAS1. Lima E, Rolanda C, Pêgo JM, et al. Transvesical endoscopic peri-toneoscopy: a novel 5 mm port for intra-abdominal scarless sur-gery. J Urol 2006;176:802-805.2. Pai RD, Fong DG, Bundga ME, et al. Transcolonic endoscopiccholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model (withvideo). Gastrointest Endosc 2006;64:428-34.3. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, et al. Transesophageal me-diastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safe-ty valve technique. Gastrointest Endosc 2007;65:679-683.4. Park PO, Bergström M, Ikeda K, et al. Experimental stud-ies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy andcholecystogastric anastomosis (videos). Gastrointest Endosc2005;61:601-606.5. Rolanda C, Lima E, Pêgo JM, et al. Third-generation cholecys-tectomy by natural orifices: transgastric and transvesical combinedapproach (with video). Gastrointest Endosc 2007;65:111-117.6. Rolanda C, Lima E, Correia-Pinto J. Searching the best approachfor third-generation cholecystectomy. Gastrointest Endosc2007;65:354.7. Decker A. Culdoscopy a method for visual diagnosis of gyneco-logic disease. Ciba Clin Symp 1952;4:201-210. 8. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Surgery withoutscars: report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg 2007;142:823-826.9. Moreia-Pinto J, Lima E, Correia-Pinto J, et al. N.O.T.E.S.: a Re-view. World J Gastroenterol 2011 (in press).10. Lima E, Rolanda C, Autorino R, et al. Experimental foundationfor natural orifice transluminal endoscopic surgery and hybridnatural orifice transluminal endoscopic surgery. BJU Int2010;106:913-918.Carla Rolanda11Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga & Domí-nio de Investigação em Ciências Cirúrgicas - ICVS Local deTrabalho:Escola de Ciências da Saúde - Universidade do Mi-nho E-mail: crolanda@ecsaude.uminho.pt_______________________________Resposta à carta ao Editor:Nossos melhores cumprimentos à Prof. Doutora Carla Ro-landa mediante os comentários originários a partir do artigo“Colecistectomia videolaparoscópica transumbilical (singlesite) com equipamento de laparoscopia convencional” publi-cado na edição Maio/Junho do Jornal Português de Gastren-terologia. Toda e qualquer inovação cirúrgica requer um tempo paratornar-se exequível, rotineira ou até mesmo substitutiva de al-gum procedimento já considerado padrão. São necessárias cur-vas de aprendizado, comprovação de segurança e demonstra-ção dos potenciais benefícios do procedimento inovador natentativa de estabelecer respaldo científico e permitir a divul-gação/execução do novo método. Na evolução da cirurgia, vi-vemos a era da cirurgia minimamente invasiva representada,na actualidade, pelas cirurgias orificiais, conhecidas comoNOTES, e pelas cirurgias por via transumbilical (TUES). O resultado estético da técnica TUES, que permite o desa-parecimento de cicatrizes visíveis uma vez que a cicatriz é so-mente umbilical, pode ser evidenciado na literatura1,2. Tal re-sultado também pode ser alcançado com a utilização deinstrumental da minilaparoscopia. Entretanto, a redução nodiâmetro dos instrumentos cirúrgicos minilaparoscópicostambém trouxe consigo algumas limitações na execução da téc-nica, impossibilitando que a mesma pudesse ser aplicada sis-temicamente em todos os pacientes3.  Desde 2008, a nossa equipa executa cirurgias por via tran-sumbilical. Desde então, não apenas colecistectomias, mastambém biópsias hepáticas, associadas ou não a herniorrafiaumbilical e inguinal, além de apendicectomia foram realizadastotalizando 51 procedimentos via transumbilical. O tempo ci-rúrgico foi inicialmente maior quando comparado à técnicaconvencional, mas deve-se considerar a curva de aprendizadouma vez que se trata de uma inovação no acesso cirúrgico. Oacompanhamento ambulatorial de tais pacientes se fez semquaisquer complicações pós-operatórias além do efeito esté-tico extremamente satisfatório, com cicatrizes intra-umbilicaisapenas, demonstrando que a cirurgia por via transumbilical ésegura e factível, mesmo utilizando o instrumental de video-laparoscopia convencional assim como o faz outros autores4.Nossa experiência leva a crer que pacientes obesos, comhistória de cirurgias abdominais prévias ou aderências sãomenos propensos a se beneficiarem com a técnica poracesso único. Nosso intento é continuar nesta linha de pesquisa e, no fu-turo, tentar demonstrar os aspectos comparativos referentesà dor e à resposta metabólica nos procedimentos videolapa-roscópicos convencionais e naqueles executados por via tran-sumbilical. Além disso, ressaltamos a grande importância doaperfeiçoamento de instrumental articulado, já utilizado porGuo e cols. (2008) e Martins e cols. (2009)5,6.REFERÊNCIAS1. Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, et al. Laparoscopictransumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars.J Gastrointest Surg 2009;13:1125-1128.2. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic chole-cystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc2009;23:896-899.3. Dávila-Ávila FD, Tsin DA. Cirugía por orificios naturales (NOTESy manos) ¿La tercera revolución quirúrgica? Asociación Mexicanade Cirugía Endoscópica 2006;7:6-13.4. Bucher P, Pugin F, Buchs N, et al. Single port access laparo-scopic cholecystectomy (with video). World J Surg2009;33:1015-1019.5. Guo W, Zhang ZT, Han W, et al. Transumbilical single-port la-paroscopic cholecystectomy: a case report. Chin Med J2008;121:2463-2464.6. Martins MVDC, Skinovsky J, Coelho, DE. Colecistectomiavideolaparoscópica por trocarte único (SITRACC®) - Umanova opção. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões2009;36:177-179.António Alves Júnior1, Izabele Rabelo de Oliveira2, MilenaPassos Lima2, Alessandra Freitas Vasconcelos Barros3, JoséJeová de Oliveira Filho4, Hernan Augusto Centurion Sobral51Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Uni-versidade Federal de Sergipe (UFS); 2Académicas de  Medicinada Universidade Federal de Sergipe (UFS); 3Médica residenteem cirurgia geral do Hospital Universitário da UniversidadeFederal de Sergipe (UFS) 4Médico cirurgião do aparelho di-gestivo; 5Médico cirurgião coloproctologistawww.spg.pt I www.sped.pt I www.apef.com.ptCartas ao Editor I Jornal Português de GastrenterologiaVol 18 I Julho/Agosto 2011 201

Transumbilical Videolaparoscopic Cholecystectomy (Single Site) With Standart Laparoscopyc Instruments

Repositório Comum

http://repositorio.hospitaldebraga.pt/bitstream/10400.23/417/1/Transumbilical%20Videolaparoscopic%20Cholecystectomy%20%28Single%20Site%29%20With%20Standart%20Laparoscopyc%20Instruments.pdf

Transumbilical Videolaparoscopic Cholecystectomy (Single Site) With Standart Laparoscopyc Instruments

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional repository of Hospital de Braga

Repositório Comum