Pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma rara de infecção crónica do parênquima renal e tecidos
envolventes, que ocorre na presença de litíase e/ou obstrução urinária.
Os autores relatam um caso clínico de pielonefrite xantogranulomatosa, apresentando-se na forma de
pionefrose acompanhada de falsa imagem na TAC de abcesso hepático, e fazem uma revisão sumária dos
aspectos clínicos relativos a esta entidade

Cabral-Ribeiro, J

Falcão, J

Mendes, V

Ribeiro dos Santos, A

Portuguese

Institutional repository of Hospital de Braga

49Falsa imagem de Abcesso Hepático associadaa Pielonefrite XantogranulomatosaCaso clínicoJ. Cabral Ribeiro*, Vila Mendes*, Américo Santos*, Joaquim Falcão **, Ana Isabel ***Serviço de Urologia – Hospital São MarcosDirector Dr. Alfredo Malheiro* Serviço Urologia** Serviço Cirurgia Geral***Serviço Anatomia PatológicaCorrespondência: Jorge Cabral Ribeiro – R. Conde S. Bento – Edf. Polana 801 – 4785-296 TrofaResumoPielonefrite xantogranulomatosa é uma forma rara de infecção crónica do parênquima renal e tecidosenvolventes, que ocorre na presença de litíase e/ou obstrução urinária.Os autores relatam um caso clínico de pielonefrite xantogranulomatosa, apresentando-se na forma depionefrose acompanhada de falsa imagem na TAC de abcesso hepático, e fazem uma revisão sumária dosaspectos clínicos relativos a esta entidade.Palavras chave: Pielonefrite xantogranulomatosa. Complicações.SummaryXanthogranulomatous pyelonephritis is a rare form of chronic infection of the renal parenchyma andsurrounding tissues that occurs in the presence of urolithiasis and/or urinary tract obstruction.The authors present a case report of xanthogranulomatous pyelonephritis, presented as a pyonephrosisassociated with a false CT image of an hepatic abscess, and make a brief revue of the clinical aspects of thisentity.Key Words: Xanthogranulomatous pyelonephritis. Complications.IntroduçãoA pielonefrite xantogranulomatosa (PNXG) éuma forma particular e relativamente rara de pielo-nefrite crónica. É caracterizada pelo envolvimentoparcial/difuso do rim e raramente estruturas envol-ventes por processo infeccioso/inflamatório granulo-matoso.A forma de apresentação clinica é extremamentevariada com um amplo leque de manifestaçõesActa Urológica Portuguesa 2001, 18; 2: 49-52www.apurologia.pt50clinicas, bioquímicas, imagiológicas, e de compli-cações, sendo apelidada de a grande imitadora.É relatado um caso clínico de PNXG cuja forma deapresentação foi de pionefrose associada a falsaimagem tomográfica de abcesso hepático.Caso clínicoMSC do sexo masculino, de 39 anos de idade,paraplégico há 22 anos (lesão vertebromedular emacidente de viação), com cateter vesical permanente,submetido há sete anos a cistolitotomia e com longahistória de infecções urinárias de repetição.Cerca de um mês antes da admissão iniciasintomatologia recorrente de hipertermia acompa-nhada de dor lombar direita com irradiação anteriorpara o flanco, acompanhada de nauseas e vómitos eurina purulenta, compatíveis com infecção urinária.Apesar de antibioterapia o quadro clínico persistiu efoi-se agravando pelo que recorreu ao SU.Apresentava mau estado geral, com Tax.38ºC, umpulso de 120 bat/min e uma Tart. de 154-96 mmmHg.Restante exame sem outras alterações além de umapalpação dolorosa da área renal direita.Analiticamente apresentava 17300 Leuc/mm3 com87% neut, uma VS e uma PCR elevadas, Hgb de 11 gr/dl, sem disfunção hepática ou renal.A TAC de avaliação demonstra imagens compatí-veis com PNXG difusa complicada de abcessohepático por fistulização (fig. 1 e 2).Inicia de imediato antibioterapia com Imipenem. Étentada drenagem através de cateter ureteral enefrostomia percutânea, não conseguida por púsdemasiado espesso.É submetido a laparotomia exploradora comdrenagem de abcesso sub-hepático invaginado peloparênquima hepático (total integridade deste, nãose confirmando a suspeita da TAC) e nefrectomiadireita.O exame anatomopatológico confirmou o diagnós-tico de PNXG (fig. 3 e 4 ).Teve breve passagem pela UCI no pós operatórioimediato por desenvolvimento de choque séptico, mascom recuperação progressiva, tendo alta clinicamentebem ao 20 dia.Os exames bacteriológicos do pús/urina revelaraminfecção mista por Enterobacter Cloacae e Strepto-coccus agalactiae.O doente encontra-se bem, com função renalestável e sem queixas aos 6 meses.DiscussãoA PNXG, assim denominada em 1944 por Osterling,foi descrita pela primeira vez em 1916 por Schlagen-tiaufer. É uma infecção crónica do rim com umaassociação de nefrite intersticial, infiltrados inflama-tórios de tipo granulomatoso de células macrofágicascarregadas de lipideos e raras células gigantes (xantogranulomas).1È uma doença que ocorre em qualquer idade,sendo mais frequente entre as 5ª e 7ª décadas, afectasobretudo o sexo feminino (2-4:1).2,3,4O processo inflamatório pode ser focal (em 10 a15% dos casos) ou difuso1. A forma focal, maisfrequente em crianças, assume uma forma pseudo-tumoral colocando problemas diagnósticos com otumor renal, agravados pela ocasional associaçãodestas duas patologias5,6. Apresenta-se de formaquase exclusivamente unilateral, sendo os casos deenvolvimento bilateral excepcionais7.Fig. 1: TAC – Rim hidronefrótico, não funcionante comlitíase coraliforme e densificação da gordura perirenal.Fig. 2: TAC – Lesão quística no lobo direito do fígado(±10cm), não captante de contraste com área de aparentecontiguidade (seta) com o rim, sugerindo abcessosecundário a fistula.J. Cabral Ribeiro, Vila Mendes, Américo Santos, Joaquim Falcão, Ana Isabelwww.apurologia.pt51A etiopatogenia da PNXG não está esclarecida,no entanto vários factores parecem intervir1:– Obstrução da via excretora de urina;– Infecção urinária recidivante;– Possivelmente lesões de isquemia local,alteração metabolismo lipídico, etc.A obstrução da via urinária é na maioria dos casospor litíase urinária (73-83%), 4/5 a nível renal efundamentalmente do tipo coraliforme. Outras causaspodem ser uropatias malformativas, carcinomaurotelial, quistos renais, estenoses tuberculosas ouiatrogénicas.1,3,4,8Os agentes infecciosos implicados são a E. coli(67%), P. mirabilis (26%), os Staphylococcus e osStreptococcus , sendo de salientar que em cerca deum terço dos casos as infecções são mistas.3,4,8,9Os sinais e sintomas desta patologia são sobre-poníveis aos apresentados por outras patologiascomo a tuberculose, o carcinoma renal e a simplespionefrose.A dor abdominal ou no flanco, a febre, frequente-mente oscilante, alteração do estado geral (astenia,anorexia, emagrecimento), associados a uma palpaçãode massa dolorosa no flanco, ou hepatomegalia sãoos dados clínicos mais frequentes.3Analiticamente detecta-se leucocitose com neutro-filia (50-80%), VS aumentada em cerca de 90 %, anemia(Hgb<12gr/dl) (40-60%), disfunção hepática comalteração de valores de fosfatase alcalina e transami-nases ( 20 a 40%), e hipoalbuminemia e hipergamaglo-bulinemia de etiologia não esclarecidas em 25%.1,2,4,8,9A pionefrose é a forma de apresentação em cercade 60% dos casos, sendo o abcesso peri ou para renalpresente em cerca de 30%, e as fistulas renoentéricase renocutâneas responsáveis por cerca de 6% doscasos2,3,12. Existem casos descritos de fistula reno-pleural, artrite séptica da anca e do joelho e abcessoesplénico secundárias a PNXG410,11,12.Ecograficamente pode-se objectivar a associaçãode litíase a uma hidronefrose com diminuiçãoparênquimatosa, assim como um espessamento dostecidos perirenais.A UIV e a TAC documentam uma diminuiçãomarcada ou total do funcionamento renal em cerca de80 a 90% dos casos. A TAC demonstra, nas formasdifusas, uma massa heterogénea com atenuação naordem de 20 a 30 U Hounsfield, composta de áreashipodensas, correspondendo á arvore piélica dilatadae preenchida por tecidos necróticos, envolvida pordensificação dos tecidos perirenais. A RMN pode termportância nas formas difusas ao documentar apresença intensa e característica de gordura(hipersinal comparável ao do tecido subcutâneo),assim como cartografar as possíveis complicações(abcessos, fistulas) de forma pré operatória.13No entanto não é infrequente, apesar de todas aspistas diagnósticas, este ser somente realizado apósexame anatomopatológico da peça cirúrgica.8Patologicamente a PNXG pode ser classificada emestadio I quando limitada ao rim (nefritica), estadio II(perinefritica) envolvendo a gordura da Gerota eparênquima renal, e estadio III estendendo-se além daGerota (retroperitoneu, órgãos vizinhos, pele, etc).14O tratamento é cirúrgico com remoção total damassa afectada, por nefrectomia total em casos difusose focais estadio III , sendo a nefrectomia parcialaplicável nos casos focais estadios I e II.7,9,15,16ConlusãoA pielonefrite xantogranulomatosa é uma formaparticular de pielonefrite crónica. Apresenta-seFig. 3: Macro-peça – Rim e gordura peri-renal (500gr).Dilatação da árvore pielocalicial condicionada por cálculocoraliforme e cavidades preenchidas por pús.Fig. 4: Histologia – HE 400x Área de histiócitosxantelasmizados característicos de pielonefritexantogranulomatosa.Falsa imagem de Abcesso Hepático associada a Pielonefrite Xantogranulomatosawww.apurologia.pt52frequentemente de forma difusa afectando a totalidadedo rim, mas pode apresentar-se de forma focal,pseudotumoral principalmente em crianças. Asintomatologia clinica não é diferente dos outrosprocessos crónicos, inflamatórios ou tumorais, sendoos dados imagiológicos típicos , mas por vezessugerindo processo neoformativo. Por isso odiagnóstico desta entidade é anatomopatológico.O tratamento consiste na remoção total da áreaafectada (nefrectomia total ou parcial), tendo nagrande maioria dos casos um prognóstico favorável.Bibliografia1. Saad A, Hamdi A, Korbi S, Nouira M, et al.: Pyélonéphritexanthogranulomateuse pseudo-tumorale. Ann Urol1991;25(3):142-52 . Chuang CK, Lai MK, Chang PL, Huamng MH, et al.:Xanthogranulomatous pyelonephritis: Experience in 36cases. J Urol 1992;147: 333-63 . Cohen MS: Granulomatous nephritis. Urol Clin N Am1986;13(4):647-594 . Rodrigues F, Gracia C: Pielonefritis xantogranulomatosa:experiencia en el Hospital general de Albacete:Presentation de 16 casos. Ann Med Interna 1997;14(2):62-65 . Huisman TK, Sands JP: Focal xanthogranulomatouspyelonephritis associated with renal cell carcinoma.Urology 1992;39(3):281-46 . Papadopoulos I, Wirth B, Wand H: Xanthogranulomatouspyelonephritis associated with renal cell carcinoma.Report on two cases and review of the literature. EurUrol 1990;18(1):74-67 . Peréz LM, Thrasher JB, Anderson EE: Successfulmanagement of bilateral xanthogranulomatous pyelone-phritis by bilateral partial nephrectomy. J Urol 1993;149:100-28 . Mhiri MN, Sellami F, Njeh M; Rebai T, Smida ML. Lapyélonéphrite xanthogranulomateuse. A propos de qua-rante-deux cas. Ann Urol 1991;25(3):113-79 . Dembry LM, Andriole VT. Renal and perirenal abscesses.Infect Dis Clin N Am 1997;11(3):663-68010. Garcia FJS, Aguayo GFJ, Cartagena LM, Torregrossa CJA,et al. Renopleural fistula secondary to xanthogranulo-matous pyelonephritis. Actas Urol Esp 1989;13(1):45-811. Arango O, Rosales A, Gelabert A. Xanthogranulomatouspyelonephritis with nephrocutaneous fistula at the knee.Br J Urol 1991;67(6):654-65512. Borum ML. An unusual case of nephrobronchial andnephrocolonic fistula complicating xanthogranulomatouspyelonephritis. Urology 1997;50(3):44313. Joerg A, Cussenot O, Houlle D, Despoise JKM, Le DucA: La pyélonéphrite xanthogranulomateuse intérét del’imagerie par résonance magnétique. Ann Urol 1989;23(3):232-514. Malek RS, Greene LF, Deweerd JH, Farraow GM.Xanthogranulomatous pyelonephritis. Br J Urol 1972;44:296-30715. Malek RS, Elder JS. Xanthogranulomatous pyelonephri-tis: A critical analysis of 26 cases and of the literature. JUrol 1978;119:589:59316. Osca JM, Peiro MJ, Rodrigo M, Martinez-Jabaloyas JM,Jimenez-Cruz JF: Focal Xanthogranulomatous pyelone-phritis: partial nephrectomy as definitive treatment. EurUrol 1997;32(3):375-9J. Cabral Ribeiro, Vila Mendes, Américo Santos, Joaquim Falcão, Ana Isabelwww.apurologia.pt

Falsa imagem de Abcesso Hepático associada a Pielonefrite Xantogranulomatosa Caso clínico

http://repositorio.hospitaldebraga.pt/bitstream/10400.23/1052/1/Falsa-imag-abces.pdf

Falsa imagem de Abcesso Hepático associada a Pielonefrite Xantogranulomatosa Caso clínico

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional repository of Hospital de Braga