Determinados procedimentos cirúrgicos na face, no crânio e na órbita podem
desencadear o reflexo trigeminovagal. É feita a revisão sobre fisiopatologia,
diagnóstico, tratamento e profilaxia._________________________________________________________________________________________ ABSTRACT: Operative procedures in face, skull and orbit may develop the so called
trigeminovagal reflex. Its phisiopathology, diagnosis, treatment and prophylaxis
are reviewed

Anjos, Edvaldo Dória dos

Freire, João Carlos Luz

Gonçalves, Augusto César Lima

Oliveira, Juliano César Macêdo de

Pereira, Carlos Umberto

Pereira, José Carlos

Santana, Djenal

Siqueira, Anderson Lessa

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Brazilian Neurosurgery

Repositório Institucional da Universidade Federal de Sergipe

97* Professor Adjunto do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE.** Professor do Departamento de Odontologia da UFS, Aracaju, SE.*** Acadêmicos de Odontologia da UFS, Aracaju, SE.Reflexo trigeminovagalRevisãoCarlos Umberto Pereira*, José Carlos Pereira**, Djenal Santana**,Edvaldo Dória dos Anjos**, Anderson Lessa Siqueira***,Augusto César Lima Gonçalves***, João Carlos Luz Freire***,Juliano César Macêdo de Oliveira***Departamentos de Medicina e de Odontologia da UFS, Aracaju, SERESUMODeterminados procedimentos cirúrgicos na face, no crânio e na órbita podemdesencadear o reflexo trigeminovagal. É feita a revisão sobre fisiopatologia,diagnóstico, tratamento e profilaxia.PALAVRAS-CHAVEComplicações intra-operatórias. Reflexo oculocardíaco. Reflexo trigeminovagal.ABSTRACTTrigeminovagal reflex. An reviewOperative procedures in face, skull and orbit may develop the so calledtrigeminovagal reflex. Its phisiopathology, diagnosis, treatment and prophylaxisare reviewed.KEY WORDSIntraoperative complications. Oculocardiac reflex. Trigeminovagal reflex.IntroduçãoO reflexo oculocardíaco tem sido relatado na literatura médica comoparte integrante do reflexo trigeminovagal8,14,31,36. Manifesta-se clinicamentepor bradicardia, náuseas e palidez11,25 e pode ser desencadeado através deestímulos mecânicos na região orbitária e adjacências1,2,4,5,6,10,12,18-21,27,30,33,34,38.Uma vez estimulado, esse reflexo, se não for diagnosticado precocementee tratado adequadamente, poderá ocasionar a morte9,21,22.A parada cardíaca decorrente do reflexo trigeminovagal, tem sidorelatada com incidência de 1:3.500 procedimentos cirúrgicos na área doglobo ocular21. Knobloch e Lorenz22 relataram seis óbitos entre 300 milpacientes submetidos a operações oftalmológicas para cura do estrabismo.Atualmente, os métodos de monitorização cardíaca intra-operatória eo maior conhecimento do anestesiologista e da equipe cirúrgica, a respeitodesse reflexo, têm evitado a ocorrência dessa complicação36.Arq Bras Neurocir 18(2): 97-101, 199998Revisão históricaAschner4 e Dagnini12 descreverem pela primeiravez, no ano de 1908, o reflexo oculocardíaco, apóspressão sobre o globo ocular durante intervençãocirúrgica na região orbitária. Após esses relatos, váriosautores descreveram casos similares na literaturamédica1,2,5,6,7,10,13,14,18,-22,27,29,30,33,34,36.Antigamente, esse reflexo era usado com finalidadeterapêutica para o controle transitório de pacientesportadores de taquicardia atrial paroxística24. O reflexooculocardíaco8,11,20,37 e o reflexo de bradicardia16,35,36fazem parte de um reflexo mais amplo, denominadoreflexo trigeminovagal (RTV) devido ao envolvimentodo nervo trigêmeo no impulso aferente e à respostaeferente via nervo vago8,14,31,36.As vias anatômicas desse reflexo foram estudadasinicialmente por Katz e Bigger19 . Em 1970, elesrelataram que a secção dos nervos óptico, oculomotor,troclear e abducente na órbita não eliminam o reflexo,sugerindo que a via aferente é o ramo oftálmico doquinto nervo craniano.Demonstrou-se que a administração endovenosa dedrogas anticolinérgicas (atropina e/ou glicopirrolato)é efetiva na prevenção desse reflexo nos atos cirúrgicosrealizados na órbita e estruturas circunjacentes26.FisiopatologiaO RTV tem sido descrito associado à tração damusculatura extrínseca do olho durante procedimentoscirúrgicos, como o do tratamento de estrabismo1,2,3,33,36,a manipulação cirúrgica na cavidade orbitária vazia20,o tratamento cirúrgico de fraturas do complexozigomático6,30, a fratura blowout da órbita11, a cirurgiacraniofacial35,36, a osteotomia maxilar para acessocirúrgico da base do crânio18, a diatermia na região datenda do cerebelo18, a artroscopia da articulaçãotemporomandibular16, a cirurgia para tratamento dodescolamento de retina5 e, também, associado a outrascondições como glaucoma agudo, fibrose da muscu-latura ocular, pressão do globo ocular devido aohematoma retroorbitário5,10,20,21. Nesses casos, existeuma zona de gatilho para o desencadeamento do RTV35.As vias anatômicas responsáveis por esse reflexo,foram estudadas por Katz e Bigger19. Do ponto de vistaanatômico (Figura 1), o impulso aferente caminha pelosnervos ciliares longos e curtos até o gânglio ciliar,depois prossegue até o gânglio de Gasser, ao longo dadivisão oftálmica do nervo trigêmeo e termina nonúcleo sensitivo principal do trigêmeo no assoalho doquarto ventrículo11,14,37. Através de vias polissinápticasda formação reticular, o estímulo aferente atinge oArq Bras Neurocir 18(2): 97-101, 1999Reflexo trigeminovagalPereira CU e cols.Figura 1 – Vias anatômicas do reflexo trigeminovagalESTÍMULOGânglio ciliarIIIRamo oftálmico VPrincipal núcleo sensitivo V4º VNúcleo motor XGânglio de GasserN. depressor cardíaco. Via eferenteNervos ciliareslongo e curtoViasaferentesXV99núcleo motor visceral do nervo vago11,25. O impulsoeferente caminha pelo núcleo do nervo vago até o nervovago depressor cardíaco e desencadeia um ritmo sinusallento, uma depressão do sistema de conduçãointracardíaco e uma diminuição da contratilidade domiocárdio, produzindo efeitos negativos no inotro-pismo e na condução que resultam em bradicardia,ritmo nodal, batimentos ectópicos, fibrilação ventri-cular e, raramente, assistolia14,21,25,36.DiagnósticoO RTV é bastante conhecido pelo anestesiologista,pelo cardiologista, pelo oftalmologista e pelo cirurgiãobucomaxilofacial35. Uma vez desencadeado o estímulo,o RTV manifesta-se clinicamente com bradicardia,náuseas e palidez, associado a arritmias cardíacas11,20 e,dentre as arritmias, a mais freqüente é a bradicardiasinusal com ou sem escape juncional; porém podemocorrer ritmo juncional, ritmo atrial ectópico, bloqueioatrioventricular e batimentos bigeminal e nodal8. Abradicardia sinusal pode ser acentuada, chegando atémesmo à parada do átrio e à assistolia ou à fibrilaçãoventricular32.Os fatores desencadeantes desse reflexo sãoagrupados em procedimentos anestésicos, cirúrgicos etraumáticos11. A maioria dos pacientes são geralmentesadios e jovens, nos quais a monitorização cardíaca ea do pulso não são feitas rotineiramente36. SegundoMiller25, o RTV que ocorre durante um ato cirúrgicosob anestesia geral tem causa multifatorial, que inclui:ansiedade pré-operatória, condução superficial daanestesia geral, hipoxia, hipercarbia, aumento do tônusvagal e uso de drogas como o halotano.Em relação aos procedimentos intra-operatórios, osestímulos mais significantes no desencadeamento doreflexo são a tração da musculatura extra-ocular, obloqueio retroocular, a pressão sobre o globo ocular,reparo cirúrgico de estrabismo, o deslocamento daretina e as cirurgias da órbita na ausência do globoocular8,20. Finalmente, é conhecido o RTV associadoao traumatismo ocular em pacientes com traumacraniencefálico e facial11.É fundamental a monitorização cardíaca e a do pulsona sala operatória para detecção de arritmias e bradicardia,assim como para o reconhecimento das possíveis zonasde gatilho que desencadeiam o referido reflexo36.TratamentoEm casos de procedimentos cirúrgicos oftálmicos ede áreas adjacentes, é obrigatória a monitorizaçãocontínua do eletrocardiograma e do pulso14,21,36. Em casosde arritmia, o cirurgião deve ser informado e orientadoa remover imediatamente a pressão sobre o globo ocular,ou liberar a tração do músculo ocular11,14,30. Em caso depersistência da bradicardia, deve-se administrar atropina,glicopirrolato ou escopolamina intravenosa1,11,14,36.A atropina e as substâncias correlatas (Quadro 1)são antagonistas competitivas da acetilcolina em órgãosinervados por nervos colinérgicos pós-ganglionais, namusculatura lisa, no músculo cardíaco e em diversascélulas glandulares15,17. A atropina é efetiva na prevençãodesse reflexo quando administrada por via venosa, nosprimeiros trinta minutos do ato cirúrgico, na dose de 15mcg/kg1,11,14,36. Segundo Ferrari14, o uso rotineiro deatropina para prevenir esse reflexo é controvertido. Foidescrito que a administração intra-ocular de atropinareduziu a incidência do RTV de 90% para 50% emcrianças submetidas à cirurgia do estrabismo. O uso pré-operatório de atropina por via intramuscular foiseveramente questionado1,14,36. Segundo Stott35, aatropina por via intramuscular não tem demonstradocausar nada além de um mínimo aumento do pulso,aproximadamente 5 batimentos por minuto; portanto, éimprovável que tenha algum efeito protetor contra essereflexo.O glicopirrolato por via endovenosa é de grandeutilidade e tem sido considerado o mais eficaz emimpedir o desenvolvimento do RTV13,26. O glicopirrolatoQuadro 1Análise comparativa da ação de drogas anticolinérgicasDroga Dose em (mg) Duração FC Midríase Tubo GI Sedação SecreçõesAtropina 0,30,6 15-30 m + + + + - - + -Escopolamina 0,30,6 30-60 m -   0 + + + - + + + - - -Glicopirrolato 0,10,3 2-4 h +  0 0 - - - 0 - -FC=Freqüência Cardíaca; GI=gastrointestinal; m=minutos;  h=horas; +  estimulação;  - inibiçãoArq Bras Neurocir 18(2): 97-101, 1999Reflexo trigeminovagalPereira CU e cols.100é uma amina quaternária de ação prolongada e atua nassinapses ganglionares do sistema nervoso autônomo,tendo a capacidade de bloquear a transmissão deimpulsos através dos gânglios autonômicos15,17,23. Éutilizado na dosagem de 0,1 a 0,3 mg/kg15,17,23.A escopolamina possui os mesmos efeitos farmaco-lógicos da atropina e difere apenas na estrutura da partede base orgânica da molécula17,23. Possui ação anti-sialagogo superior a da atropina, porém é menos efetivana prevenção de bradicardia reflexa durante a anestesiageral, principalmente em crianças15,17. O efeito sedativoda escopolamina é mais pronunciado que o daatropina15. É utilizada por via venosa, na dose de 0,3 a0,6 mg/kg15,17,23.Ferrari14 refere que nos episódios recidivantes,deve-se injetar lidocaína próxima à musculatura ocular,enquanto se assegura a normocarbia e uma anestesiano plano adequado. Felizmente, esse reflexo apresentaescape vagal e fadiga fácil e rápida.ProfilaxiaÉ imperativa a prevenção desse reflexo em pacientesque serão submetidos à reconstrução cirúrgica da órbita,às correções de estrabismo, à lesão craniofacial, ou aodeslocamento de retina, à osteotomia maxilar e à cirurgiada musculatura extrínseca ocular18,20,30,35.A monitoração cardíaca com eletrocardiograma emonitor de pulso são importantes na detecção dearritmia e bradicardia14,21,36. Quando o RTV sedesencadeia, a medida inicial é a retirada do estímuloe, caso permaneça a bradicardia, é administrada aatropina por via intravenosa11,14,30.Taher36 recomenda que nos procedimentos cirúr-gicos faciais, durante os quais o reflexo pode ocorrerem qualquer período do ato cirúrgico, as seguintesprecauções sejam tomadas:1) pré-medicação intravenosa de atropina ouglicopirrolato;2) monitorização cardíaca;3) eletrocardiograma de rotina no pré-operatóriopara detecção de anormalidades cardíacasprévias.Referências1. ALEXANDER JP: Reflex disturbances of cardiac rhythmduring ophthalmic surgery. Br J Ophthalmol 59:518-24,1975.2. APT L, ISENBERG S, GAFFNEY WL: The oculocardiacreflex in strabismus surgery. Am J Ophthalmol 76:533-6, 1973.3. ARTHUR DS, DEWAR KMS: Anaesthesia for eyesurgery in children. Br J Anaesthesiol 52:681-2, 1980.4. ASCHNER B: Ueber einer bisher moca nichtbeschriebnen Reflex von Aug auf das Auge. Wen KlinWoschenscr 2:1529-30, 1908.5. 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Trigeminovagal reflex: an review

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