Przezskórna angioplastyka Y-pomostu żylnego u pacjenta z niestabilną dławicą piersiową : czy zwężenie bifurkacji Y-pomostu żylnego jest nadal wyzwaniem?

Abstract

Pacjenta w wieku 71 lat po przebytej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego przyjęto do Kliniki Kardiologii Interwencyjnej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II z powodu ostrego zespołu wieńcowego - niestabilnej dławicy piersiowej. W angiografii wieńcowej wykazano obecność istotnego zwężenia rozwidlonego żylnego pomostu wieńcowego jako ostatniego funkcjonującego naczynia. Po kwalifikacji przez lokalny zespół sercowy u pacjenta wykonano angioplastykę rozwidlonego pomostu żylnego z implantacją samorozprężalnego stentu uwalniającego sirolimus (Stentys). W opisie przypadku jest mowa o technicznych aspektach, takich jak wykorzystanie urządzeń do wspomagania funkcji lewej komory, dodatkowych metod obrazowania wieńcowego, rodzaju dostępu zabiegowego, rodzaju stentu i dystalnej protekcji naczynia. Pacjent z licznymi obciążeniami i istotnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory jest raczej kandydatem do przezskórnej rewaskularyzacji niż do klasycznej operacji. Osiem miesięcy po zabiegu pacjentowi implantowano automatyczny kardiowerter-defibrylator w ramach prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej w związku z objawową przewlekłą niewydolnością serca. W dyskusji omówiono problem długoterminowego efektu leczenia przezskórnego w tej grupie chorych. Rewaskularyzacja wieńcowa pacjenta z silnymi objawami ze zwężeniem ostatniego funkcjonującego naczynia wieńcowego powinna być obowiązkowa, choć liczne choroby współtowarzyszące zwiększają ryzyko zarówno operacji klasycznej, jak i przezskórnej angioplastyki. Zasadnicze pytanie brzmi: leczyć zabiegowo czy zachowawczo?A 71 year-old patient with a history of coronary artery bypass grafting was admitted to the Department of Interventional Cardiology, John Paul II Hospital, Krakow with acute coronary syndrome - unstable angina. Coronary angiography revealed significant narrowing of a bifurcated venous bypass graft as the last remaining vessel. After consultation from the Heart Team, he underwent percutaneous coronary angioplasty of the venous bypass with implantation of a selfapposing sirolimus-eluting stent (Stentys). The technical aspects of this procedure, such as the use of a left ventricle assist device, additional imaging (intravascular ultrasound), the type of approach and stent, and the protection of the vessel are discussed in this article. A patient with numerous co-morbidities and severely decreased function of the left ventricle was in fact a candidate for percutaneous revascularisation. Eight months later, the patient had a cardioverter- -defibrillator implanted in primary prevention of sudden cardiac death due to symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction. This discussion raises the topic of the long-term effectiveness of angioplasty in this group of patients. Myocardial revascularisation in a patient with severe symptoms and a diseased last remaining vessel should be obligatory. However, multiple comorbidities increase the risk of cardiac surgery as well as of percutaneous angioplasty. The critical question here is: should the treatment be invasive or would the better option be optimal medical treatment