村上 新

Article富山医科薬科大学医学会誌, 2(1), 1989.03, pp.28-30departmental bulletin pape

村上, 新

University of Toyama Repository

富 山 医薬大医誌 2 巻 1 号 1989年ヨ ー ロ 、ソ ノ � tこ 於ける心臓移植の現況村 上新富 山 医科薬科大学外科学 第 1 教室は じ め に私は， 1987年 5 月 よ り 1988年 1 1 月 ま での 約 I 年 半余 り ， ノ f リ 大学 （ XII ） ア ン リ ー ・ モ ン ド ー ル病 院に於 て ， 心臓外科 の 臨床研修 の機会 を 与 え ら れ， そ の問 に 約45例 の心臓移植症例 を 経験 す る こ と が出 来 た 。本稿 は ， こ の経験 を 通 し て ， フ ラ ン ス 及 び ヨ ー ロ ッパ に 於 け る 心臓移植の 現況 を 報告す る と と も に ， 近い 将 来， 本邦 に 於 い て 臓器移植が再開 さ れ る に 際 して の 問題点 を 考 え て み た い 。心臓移植の現況1988年 3 月 迄 に ， the Registry of International Society for Heart Transplantation (ISHT） に 登録さ れ た6500 人 の 心 臓移植患 者 の10年生存率は ， 72. 6% と 良 好 で・あ り I ） ， 最近 欧米単施設か ら の報告 の なか に は ， 5 年生 存率が90% を 越 え る も の が散 見 き れ，1987年度 の ISHT の official report li ， “心臓移植は ， も は や確立 さ れ た 治療手段であ る ” と 宣 言 し てい る 。こ の 良 好 な 治療 成績 を 支 え る 要素 は 多 岐 に わ た るが， 免疫抑制 剤 cyclospori聞 が1980年以 降， 心 臓移植に 応用 さ れ た こ と も 一 因 で あ り ， こ の年以降心臓移植件数 は 毎年増加 し ， 1987年度 に は ， 北米か ら104施設1436件， そ の 他 の 地 域か ら 79施設700件がISHT に 登録 き れ て い る 1 ） 。心臓移植の 対 象疾患 の 中 では， 心筋症， 虚血性心疾患が 多 く ， 両 者 で全体の80%以上 を 占 め て い る 。recipient の選択 は ， Pennock, Shumway ら の基 準，す な わ ち “現在 の 内科的 ・ 外科的治療に よ っ て 治療で き な い重症の心疾 患 で， 6 ヶ 月 生存の 可能性が10% 以下 の確率の も の ” 2 ） に 基づい て お り ， NYHA の心不全重症度分類では W 度 の 者 と さ れ て い る 。ヨ ー ロ ッ パ に於 け る 臓器移植の現況- 28 -臓器移植 を 運営 ・ 推進す る 目 的 で， ヨ ー ロ ッ パ では ， 国 ご と 或 は 地域 ご と に 移植組織機構が設け ら れて お り ， フ ラ ン ス の France Transplant， イ ギ リ スの UK Transplant， 西 ド イ ツ ， ベ ル ギ ー ， オ ラ ン夕、， ル ク セ ン ブル グが運営す る Eurotransplant 等が活 発 な 活動 を 展開 し て い る 。 そ の 結果， ヨ ー ロ ッ パ各 国 に 於 け る 心 臓 （ 心 肺 を 含 む ） ， 肝 臓， 間i臓， 腎 臓を 含 め た 臓器移植件数 は ， 人 口 100万 あ た り 35 ～ 40に 達 し て お り ， ノ ル ウ ェ ー， ス イ ス 等 は ， 北米 を 上回 っ て い る 。 ち な み に こ の値 を 本邦 に 当 て は め た 場合， 年間4200 ～ 4800程度 の総移植件数 に 相 当 す る 。フ ラ ン ス に於 け る 臓器移植フ ラ ン ス で は ， 1 97 1 年 に France Transplant が組織 さ れ， 現在ノ マ リ 市 内 の サ ン ル イ 病 院の一角 に事務 所 を 設け， general coordinator を 含 む 数 名 の スタ ッ フ が24時 間体制 で活動 し て い る 。 そ の 主 た る 任務 は ，1 ） 各施設 よ り 寄せ ら れ た recipient の 情報 を も と に ，booking を 進め る 。2 ） 発生 し た graft を ， 組織適 合性 等 を も と に 分配す る 。3 ） 実 際 の 移 植 手 術 の 進 行 に 際 し て ， 各 surgicalteam （ 複数の場合が 多 い ） と donor 側 の 施 設 と の 聞で時間調 整 を 行 う 。4 ） 移植手術成績 の 分析 を 行 し 、 official report を 発行す る 。5 ） 隣接す る 組織問 での情報 の 交 換 を 行 う （ 国境付近 での donor の 発 生 に 際 し て は ， graft の 越境が考慮 さ れ る ） （ 図 1 ）。等 臓器移植 を 進め る 上 で必要不可 欠 の も の と な っ てい る 。1987年度， France Transplant に 登録 さ れた 各臓器移植件数 は，1 ） 腎 臓 ； 1640 ( 39 施設）村 上U K  T @ ＂ ＇ ＂ ＂＂ ’ @® L A O C V N ' O N L U S O .  T H I S PA N O . T  新S C A N D ! A . T  O: U R O .  T ／ S '.'/ I S  S T 図 l France-Transplant と 隣接す る 組織間 と の graft 交換 〔France-Transplant(FT88） よ り 号 ｜ 用 〕2 ） 肝 臓 ； 235 ( 2 1  施 設 ）3 ） 心 臓 ； 483 ( 25 施 設 ）と な っ て い る 。1 臓器移植 の現場ア ン リ ー ・ モ ン ド ー ル病 院 は ， パ リ 市 南 東 30kmに 位置 し ， ベ ッ ド数 1500床 の パ リ 大学付属 の 公立病院であ る 。 心臓外科は， 7 名 の ス タ ッ フ お よ び数 名の イ ン タ ー ン で運営 さ れ て お り ， 年 間 約1200の関心術が行 わ れ て い る 。臓器移植に 関 し て は ， 1987年度では， 心 臓移植27件， 腎 臓移植61件が行 わ れ て お り ， 1988年度 よ り ，肝 臓移植が行 わ れ る 見通 し で あ る 。病 院 に は ， 臓器移 植 の c o o rdinator が 居 り ，France Transplant と 移植 チ ー ム と の 聞 を 仲 介 す る 。ま た ， 院 内 に 於 け る donor の 発 生 に 際 し て は ，France Transplant へ情報 を 提供 し ， 臓器摘 出 チ ーム の便宜 を は か る 。1977年に Stanford group が 遠 隔 地 か ら の 心 臓 調達 を 導 入 し て 以 来， donor pool は増加 し， 現在 は 各施設で約80%の donor を 所謂 distant organ pro­curement に よ っ て 調達 し て い る 。 こ の 際臓器搬送は ， 各 surgical center か ら 50 km 程度 ま で は 救 急車 が， 200 km 程度 ま ではヘ リ コ プ タ ーが用 い ら れてい る 。 ア ン リ ー ・ モ ン ド ー ル の場合， こ れ以上の遠隔地か ら の 臓器調達の場合に は ， ノ 引j 北部の ブー ジェ 空港か ら 小型 ジ ェ ッ ト 機 を も ち い る 。2 臓器調達臓器調達 に 際 し て は ， 各 チ ー ム は 必要 な 機材 を 持参す る 。 心臓調達 に 関す る 機材 と し て は ，1 ） 心停止液2 ） 停止液注入用 の携帯用 ロ ー ラ ー ポ ン プ3 ） 臓器保存用 ア イ ス ボ ッ ク ス4 ） 胸骨切断用 ス ト ラ イ カ ー等 を 持参す る こ と に な る 。Heart-beating cadaver か ら の 臓器調達 は 多 く の場合複数のチームに よ る 所謂 multiple organ harvest-Qd 内，LMヨ ー ロ ッ パに 於 け る 心臓移植の 現況ing の場合 が 多 く ， 手 術場 の 混乱が予 想 さ れ る 。 各チ ー ム は， 臓器特性 の差 異 を 良 く 理解 し ， 時 間 的制約 の 中 で手順良 く 作業 を 進め る 必要があ る 。ま た ， 隣接臓器聞 の解剖学的位置関係が臓器摘 出に 際 し て 重要 と な る こ と が あ る 。 例 え ば肝臓移植に際 し て は ， 肝上部下大静脈 は 重要 な 吻合部 と な る が，心 臓移植に と っ て も 一定 の 長 き が欲 し い と こ ろ であり ， こ の よ う な 場合 各 チ ー ム が お 互 い に 相 手 の 立場を 良 〈 理解 し て い る こ と が必要 と な る 。各 チ ー ム は ， 臓器調達 を 進め る 間 も ， recipient の待 つ 各 surgical center と 緊密 な 連絡 を 取 り ， graftischemic time の節約 に 努 め る 。 特に 心臓移植 では ，graft は 移植後直 ち に 十分 な 機 能 を 発揮す る 必要があり ， ischemic time は 3 時 間 以 内 と 最 も 短 く な っ てお り ， 臓器調達 に 際 し ， 十 分 な 心 筋 保護 と と も に この 点が十分 に 配慮、 き れ る べ き であ る 。3 . 心臓移植移植 チ ー ム は ， 摘 出 チ ー ム か ら の 連 絡 を も と にrecipient を 体 外循環に の せ た 後， graft が 院 内 に 入る と 同 時 に 心 臓 の 摘 出 を 始め る 。 適切 に 調達 さ れ たgraft であ れ ば， 移植手術終 了 直後 よ り 十分な機能の発揮が期待で き る 。4 . 術後管理移植患者は 術後専用 の ICU に 収容 き れる 。 術後管理 は 一般 の 心 臓 手 術 と 大差 は 認 め な い が， 少 量 のisoproterenol を 用 い る こ と が 多 い 。 ま た ， 感染症 と拒絶反 応 は 重 大 な 合併症 であ る た め， こ の 予 防 に 最大 の 注意が払わ れ て い る 。免疫抑制 剤 は ， cyclosporine, azathioprin, steroid の 三 者 併 用 療 法 を 行 う が， cyclosporine は wholeblood level で 600-1000ng/ ml を 維 持 レ ベ ル と し ，BUN, creatinin の 変動 に 応 じ て 増減 さ せ る 。拒絶反 応 の 診 断 は 心 内 膜下生検に て 行 わ れ る 。 急性 拒絶 反 応 に 対 し て は ， steroid の パ ル ス 療 法 及 びanti-thymocytoglobulin の 投与 を 行 う が， こ れ ま で30 に 1 例 が再移植を 受 け て い る 。臓器移植の問題点1967年 Christian Barnard に よ る 初 の心臓移植後約20年 を 経過 し た 現在， 心臓移植は そ の 良 好 な 治療成績 と 高 い 社会復帰率か ら ， 欧米では確立 さ れ た 治療 手段 と し て ， 一般 に 広 く 受 け 入れ ら れ て お り ， 更に 臓器移植 を 前進 さ せ る た め の 組織化が よ く 整 っ てい る と 思 わ れ た 。一方本邦 に 方干 し 、 て は ， 1968年 の 和 田 移植の顛末の波絞 は 大 き し 長 い 間脳 死 と い う 言葉 さ え タ ブー視さ れ て き た 。 し か し な が ら 1980年 台 に は い り よ う やく 臓器移植は現実味 を 帯 び た 視 点 か ら 議論 さ れ る よう に な り ， 近 い 将来脳死問題 を 乗 り 越 え て 再開 さ れる 機運が高 ま り つつ あ る 。 そ の場合， 臓器移植が 国民 に 良 〈 理解 き れ， 受 け 入れ ら れ る た め に は ， 解決さ れ る べ き 多 く の 問 題点が考 え ら れ る 。 も ち ろ ん 十分 な 科学的根拠 に 基づい た 脳 死判 定 基準の制定 も その 一 つ で あ る が， 移植 を 支 え る 国家 的規模の組織作り と ， 高 い 医療水準 を 有す る 限定 さ れ た 数の移植セン タ ー の 設置 と は ， 移植 の 治療成績 の 向 上に 不可 欠な 要素 であ り ， ひ い て は 臓器移植が医療行為 と し て国 民 に 信頼 さ れ， 将 来的 に 発展 し て ゆ く こ と に つ なが る も の と 思 わ れ る 。文 献1 ) Fragomeni and K aye : T he registry of the international society for heart transplan­tation : Fifth official report戸 1988. J. Heart Transplant. 7 : 249, 1988. 2 ) Pennock J.  L., et al. : Cardiac transplanta­tion in perspective for future. JTCS. 83 : 168, 1 982. 

ヨーロッパに於ける心臓移植の現況

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ヨーロッパに於ける心臓移植の現況

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