10年間の当院の小児固形腫瘍の放射線治療の現状についてまとめ， 問題点を指摘し， 治療成績向上のための方策について考察した

亀井 哲也

10年間の当院の小児固形腫瘍の放射線治療の現状についてまとめ， 問題点を指摘し， 治療成績向上のための方策について考察した。Article富山医科薬科大学医学会誌,4(1), 1991.03, pp.23-26departmental bulletin pape

亀井, 哲也

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富 山 医薬大医誌 4 巻 1 号 1991年小児期固形腫蕩の放射線治療の現状 と将来展望亀 井 哲 也富 山 医科薬科大学放射線医学教室は じ め 仁10年間 の 当 院 の 小 児 固 形腫壌 の放射線治療 の現状に つ い て ま と め， 問題点 を 指摘 し ， 治療成績向上のた め の 方 策 に つ い て 考察 し た 。小児腫癌 に対 す る 放射線治療の最近の傾向10年間 に 放射線治療 を 行 っ た 小 児腫壌 は 合計44例で， 内 訳 は 脳 腫蕩が15例 と 最 も 多 く ， 次 い で悪性 リン パ腫， 骨 軟部腫蕩， acute lymphocytic leukemia (ALL ） が各 7 例， 神経芽腫が 5 例 で あ っ た 。 そ の他の腫壌 と し て は 鼻 咽頭腫蕩 が 2 例， acute myelo・genous leukemia (AML ） が 1 例 であ っ た 。 最近，ALL に 対 す る 全頭蓋予 防 照射が治療 プ ロ ト コ ル 内に 組み 入れ ら れ I ) ' ALL の 治療数が急増 し て い る 。悪性 リ ン パ腫 に つ い て は ， 放射線治療例 は 減少 し てい る と 言 わ れて い る が， 当 院 での減少傾 向 に つ い ては は っ き り し な い 。 一方， 脳腫傷， 神経芽腫， 軟部腫壌 に 対す る 放射線治療は 全 国 的 に 増加傾向がみ られ る と い う 2 ） 。 放射線感受性 の 高 い Wilms 腫蕩や網膜芽腫は 当 院の放射線 治療症例 に は 含 ま れ て い なか っ た 。放射線治療例 の年齢別頻度当 院の ALL も 含め た 小 児腫蕩 （ 放射線治療例 ） の年齢別 頻 度 に つ い て ， 症例 を 6 歳 ま での乳幼 児期 と7 - 15オ の学童 に 分け る と ， 乳幼 児期に 多か っ た もの は 神経芽腫， 脳腫傷 （ 各 5 例 ） ， ALL ( 4 例 ） ， 悪性 リ ン パ腫（ 3 例 ） であ り ， 学童期 では脳腫傷 （ 10例 ） ，骨軟部腫傷 （ 5 例 ） ， 悪性 リ ン パ腫（ 4 例 ） ， ALL ( 3 例 ） が 多か っ た 。 一般の小児癌 の 発生頻度 を あ る 程度 反 映 し て い る が， 手術の み で は 治療成績 の 向上が望め な い 脳腫蕩や放射線高感受性腫蕩 の 比率が高かっ た 。小 児 固形腫蕩 の放射線治療の現状 と 治療成績1 . 脳腫蕩 15例 の部位別 内 訳 は 小 脳 （ 5 例 ） ， 鞍上部 お よ び松果体（ 5 例 ） ， 橋（ 3 例 ） な ど が 多 く ， 大脳は 2 例 と 少 な か っ た 。 組織型別 内 訳 は 髄芽腫が 5 例，表 1 髄芽腫の放射線治療成績症 例 手術方法 照射部位 と 線量 （ Gy ) 生存期間 イ席 アJ 1. 0. H. 1 1Y, M subtotal 全脳40， 後頭蓋10 3Y l0恥1, D 3Y8M 後+ VPS 全脊髄24 頚 髄再発2. Y .  N.  lOY,  F subtotal 後頭蓋50 lYl乱1, D 組織診 ミ ス十 VPS CSF 再発す3. 0. S. lY, M partial 全脳30.5， 後頭蓋9 9恥1, D 再手術要す+ VPS 全脊髄304. F. K. lOY, M subtotal 全脳42， 後頭蓋8 1Y5M, D CSF 再発す+ VPS 全脊髄305. N. 乱1. 9Y, F subtotal 全脳39.6 2Y9M, A 再 発 な し十 VPS 全脊髄40.5（ 注 ： M ， 男 ， F ， 女， Y ， 年， M ， 月 ． A ， 年 存， D ， 死亡 ・ 以下 同 じ ）-23 -亀 井 哲 也表 2 鞍上部腫傷 の放射線 治療成績症 例 照射部位 線量 （Gy ) 生 存期 間 イ庸 考1.  T. Y. 8Y, F 鞍上部 30 8Y9M, A 1 7 歳 で生理 な し全脳， 全脊髄 9 再発 な し CSF 播種あ り2. H. K. 14Y, F 全脳 22 6Y5M, A 20 歳 で生理 な し全脊髄 13 再発 な し 部分切 除症例鞍上部 28 3. T. T. lOY, F 鞍上部 20 4YlOM, A 14歳で生理 な し全脳 30 再発 な し表 3 橋腫壌 の放射線治療成績症 仔リ 手術等 線量（Gy ) 生存期 間 イ庸 考1. T. N. 3Y, M 生検， VPS 40 3乱1, D glioblastoma 2.  H. Y. 2Y8M, F ACNU 40 1Y2M, D 一時退院可3. T. M. 5M, M VPS 49.5 5M, D 星細胞腫 （grade II - III ） が 2 例， 神経腰芽腫が 2 例（ う ち l 例 は 橋部 ） で， 組織学的確定診断 の つ い てい な い も の と し て ジ ャ ー ミ ノ ー マ が 3 例， 橋神経腰腫が 2 例， 松果体腫傷 が 1 例 で あ っ た 。 脳腫療 に 対す る 手術は 15例 中 10例 に 行 わ れて お り ， う ち 全摘が1 例， 亜全摘 が 6 例， 部分摘 出 が 2 例， 生検の み が1 例 で全摘 困 難 な 腫壌 が 多か っ た 。 脳腫壌 の う ち 代表 的 な 髄芽腫 5 例， 鞍上部 ジ ャ ー ミ ノ ー マ 3 例， 橋神経腰腫 3 例 の サマ リ ー を 表 1 - 3 に 示す 。髄芽腫に は い ず れ も 亜全摘 と VP シ ャ ン ト が行 われ， 組織診断 ミ ス の l 例 を 除 き 全脳 お よ び全脊髄腔照射が行 わ れ て い る が， 比較的短期 間 に 脳脊髄液再発 を き た し て お り ， こ の こ と は 標 準的脊髄腔線量 でも 根治 が 困 難 な こ と を 示 し て お り ， 抗癌 剤 の髄 注 の併 用 な ど工夫が必要 と 考 え ら れ る 。鞍上部 ジ ャ ー ミ ノ ーマの 3 例 は 全例女性 で再 発 なく 長期生存 中 であ る が， 放射線照射の副作用 と し ての 無 月 経 を き た し て お り ， CSF 播 腫 の 問題 と 合 わせ て 治療方法の最適化が図 ら れ な け れ ば な ら な い 。橋神経腰腫 は 発生部位の特殊性か ら 手術 は 行 わ れず ， 放射線治療が行 わ れ る が， 脳 幹の耐容線量 は 低〈 ， 根治線量が投与 で き ず 治療成績は極め て 不良 であ る 。 腫傷への 線量集 中 が可能 （ ブ ラ ッ グ ピー ク ）で高 い 生物学 的効 果 を 有す る 重粒子線に よ る 治療が期 待 き れ る 領域であ り ， 放 医研 な ど の 重粒子線治療施設での今後の 治療成果 を 待 ち た い 3 ) 0 2 . 悪性 リ ン パ腫悪性 リ ン パ腫 7 例 の サ マ リ ー を 表 4 に 示す 。 当 然な が ら ， 予 後 は 早期症例 で極 め て 良 好 な 成績 を 示 して い る 。 現 在 ， Hodgkin 病 に 対 す る 最 も 有効 な 治療 手 段 は 放 射 線療法であ る と さ れ， 40Gy の 照 射 で再 発 率 は 5 % 以 下 と さ れ て い る 。 病期 I A な い しII A の症例 では放射線治療が第一選択 と き れ て い るが 4 ）， 化学療法が進歩す れ ば， STN （ マ ン ト ル ＋ 傍大動脈領域 ） 照 射 な ど の 広 範 囲 の 照 射 野 は 用 い ら れな く な り ， 主病 巣 の み の 照 射 と 化 学 療法の併用 治療 と な る 可 能性 が あ る 。 小 児 の 悪 性 リ ン パ腫 は 非Hodgkin リ ン パ腫が 多 〈 ， 放射線治療は Hodgkin病 ほ ど 有効 では な い の で， 引 き 続 き ， 手 術 ＋ 放射線療法十 化学療法の集学的 治療法の 1 っ と し て 限定 的に 用 い ら れて い く だ ろ う 。3 . 神経芽腫神経芽腫 5 例 の サ マ リ ー を 表 5 に 示す 。 縦 隔 原 発が 3 例 と 比較 的 多か っ た 。 治療成績 では 腫傷破裂で姑 息 手術で終わ っ た 症例 を 除 き 長期生存者が 多か った 。 病期 I - II で は 手術が 中 心 で病期日I W では 放射線治療や化学療法 を 含 め た 集学 的治療が必要 と され る が， 当 院の 治療結果か ら ， 病期 の進行 し た 症例，aaτ 内4小 児期 固 形腫壌 の放射線治療 の現状 と 将 来展望表 4 悪性 リ ン パ腫の放射線治療成績組織型， Stage 照射部位 線量（Gy ) 生存期 間lymphosarcoma, N 全脳 1 2  1 乱'1 , D not classified, N 全脳 9 7D, D 頚部 20 lymphoblastic, N 縦 隔 5 1Y4M, D follicular, I 頚部 30 6Y10M, A diffuse medium, I 左眼寓 40 4Y8M, A diffuse small, I 副鼻腔 30 3Y4M, A lymphoblastic, I 縦 隔 14 1Y8M, A 症 伊リ1 .  A. R.  lY,  M 2. F. S. 4M, M 3. O. M. 6Y, M 4. M. T. 15Y, M 5. W. F. 8Y, F 6. A. K. 13Y, M 7. Y. K. 8Y, M 備 考脳症白 内 障表 5 神経芽腫 の放射線治療成績症 ｛列 組織型， Stage 照射部位 線 量 （Gy ) 生存期間 備 考1 .  A. T. lY, M round cell ,  II 縦隔 30 9Y, A 術後再発2. H.  T. lM, M round cel l ,  N SH 右 副 腎 ， 肝 10 6Y4M, A 2nd look 3. H . M. 6M, M GN* ,  III A 縦 隔 1 8  5Y7M, A 化療無効4. Y. T. 4Y, M round cell ,  III 後腹膜 39 4恥1, D 腫傷破裂術 中 照射 15 姑 息手術5. S.  M. 8M, M rosette-fibrilary, II 縦隔， 頚部 12 6M, A 術後照射本 GN ganglioneuroblastoma 表 6 Ewing 肉腫 の放射線治療成績症 伊リ 部 位 線量 （Gy ) 生存期間 イ騎 考1. Y. Y. lOY, F rt. tibia 60 8Y, A 1 年 後再発 照射1 年半後関節離断術2. S. A. 1 1Y, F It. clavicle 60 60 1Y1 1M, D l 年後再発， 30Gy 追加3. M. K. 9Y, M rt. tibia 30 30 4Y8M, A 術前照射後関節離断術現在再発 な し術後再発例， 化学療法無効例 で も 放射線治療 を 加 える こ と に よ り 長期生存 し う る こ と がわ か る 。 最近 の新 し い 治療法 と し て は 分化誘導法 5 ）や 強 力 な 化学療法後の 自 家骨髄移植な ど の 治療法や放射線治療の分野 では 1311-MIBG に よ る 治療 6 ' 7 ） が期待 さ れて い る 。4 . 骨軟部腫壌放射線治療 を 行 っ た 骨軟部腫壌 7 例 中 で主 な も のは Ewing 肉種（ 3 例 ） と 脂肪 肉 腫（ 2 例 ） であ る 。 この う ち， Ewing 肉腫のサマ リ ー を 表 6 に 示 す 。 術前照 射 の 後， 待機手術 （ 関節離断術 ） を 行 っ て い る が，比較的長期生存が得 ら れ て い る 。 し か し ， 60Gy の照 射 で 1 年 後 に 再 発 し た 症例が 2 例 も あ り ， 放射線高感受性腫蕩 と い っ て も ， 放射線 治療単独 で、 は 治癒が 困 難 な こ と を 示 し て い る 。 骨 肉 腫 と 同 じ く 遠 隔転移 を 起 こ し やす い腫蕩 であ り ， 術前化学療法の役割が高 い と 考 え ら れ る が， 放射線に つ い て も 今後， 生物学的 治 療効果比の高 い 速 中 性子線治療 8 ） が大 き な役割 を 果 た す 可能性があ る 。小児固 形腫蕩 の放射線治療上の特徴 と 注意点神経芽腫や悪性 リ ン パ腫な ど の 放射線感受性 の 高FD nru 亀 井 哲 也い 腫壌が対象 と な る こ と が 多 く ， 治療 反応性や 治癒可 能性 も 高 い こ と が 多 い が， 一 方 で、 Ewing 肉 腫 のよ う に 放射線感受性 は 高 く て も 治癒可能性 の 低 い 腫蕩 が存在す る 9 ） 。 ま た ， 放射線感受性が高 く て も 進展 し た 腫傷 では 治癒 可能性 は 低 〈 ， 手術や化学療法と の併用が必要で、あ り ， 病期 に 合 っ た 集学的治療が必要 で、あ る 。 実際の治療 に 当 た っ て は ， 小 児の年齢や腫虜 の 大 き さ ， 放射線感受性 に 応 じ て 総線量， 1 回 線量， 照射野 を 決定す る こ と が必要で、あ る 。 ま た ，成 長 に 及 ぼす影響 を 考慮、 し ， 晩 発性障害 で苦 し む こと の な い よ う に 配慮す る こ と が必要で、あ る 。 そ の他，幼若小児の放射線治療の際に は 照射 時 の安静， 固 定に 配慮す る 必要があ る 。小児由形腫揚 の放射線治療の将来展望1 . 放射線抵抗性腫蕩 に 対す る 挑戦放射線抵抗性腫蕩 は 低酸素細 胞 の 存在が放射線抵抗性 の 原 因 と な っ て お り ， 低酸素 細胞増感剤 に 期待が も た れ る が， 副作用の少 な い 有効 な 薬剤 は ま だな し臨 床 で使用 さ れ る に 到 っ て い な い 。 今後の 開 発 に 期待 し た い 。 ま た ， 低酸素細胞に も 効果があ る と さ れる 温熱療法 と 放射線治療や化学療法 と の併 用 の 有効性が報告 さ れ， 成 人 の腫傷 の 治療 に 用 い ら れ て い るが， 小 児へ の 温熱療法の適用 は 困 難 で、あ る と 言 わ ざる を 得な い 。 生物学的効果 の 高 い 速 中 性子線治療やブ ラ ッ グ ピ ー ク を 有す る 陽子線や 重粒子 線に よ る 治療 も 難 治性腫傷 の 治療成績向上に 大 き な役割 を 果 たす と 期待 さ れ， 全 国 的 な 治療施設の整備が望 ま れ る 。そ の他， 薬剤 を 臆傷 に 効果 的 に 集 中 さ せ る タ ー ゲ ッテ イ ン グ療法 （ 埋め 込 み 型動注 カ テ ー テ ル， 抗癌 剤封入熱感受性 リ ポ ソ ー ム な ど ） と 放射線 との併用 は優 れ た 抗腫傷効果 を 発揮 し 得 る 方法であ る が， 小児での適用 は 限 ら れ ざ る を 得 な い 。2 . ア イ ソ ト ー プ治療131I -MIBG に よ る 神経芽腫の治療や抗臆傷 モ ノ クロ ー ナ ル抗体に よ る 治療 は 多 く の 治験報告がみ ら れる が， 特に 前者に つ い て は 術後残存腫蕩 の 治療 に 最26 -も 良 い効果が得 ら れ た と の 報告 6 ） が あ る 一方 で、， 血小板減少に 注意すべ き であ る と の 報告 7 ） も あ る 。 この特異的 な 治療 の 有用性 は 高 〈 ， 今後の普及が望 まれ る が， 副作用 の 面 で最大投与量 の 決定 な ど な お 検討の余地があ る も の と 思わ れ る 。3 . 全身照射 （ TBI ） と 骨髄移植の併用ALL 再 発 例 や chronic myelogenous leukemia (CML） に 対 し て 行 わ れ て い る TBI と 骨髄移植に よる 治療 がW 期 の 固 形腫傷 に 対 し て も 行 い 得 る と 考 えら れ る が， 今後の 治療効果の評価 を 待 ち た い 。文 献1 ） 藤本孟 男 ： 小 児急性淋 巴性 白 血病 の 予 後 因子 によ る grouping と 早 期 ま た は 晩期 強化療法． 癌と 化学療法 1 0 : 1395-1407, 1983. 2 ） 岡 野滋樹 ： 放射線治療． 小 児 の 癌 ： 72-78. メジ カ ル ビ ュ ー 杜， 東京， 1987.3 ） 恒元 博 ： v . 粒子線治療 の現況． 放射線医学大系 第 30巻 ： 186- 194. 中 山 書店， 東京， 1983.4 ） 真崎規江 ： Hodgkin 病 b. 放射線療法． 日 本臨床 46 : 905-910, 1988. 5 ） 武 田 武夫 ： 神経芽細胞腫． 小 児 の癌 ： 100- 108.メ ジ カ ル ビ ュ ー社， 東京， 1987.6 ) Troncone L., Rufini V. ,  M ontemaggi P. et al. : The diagnostic and therapeutic utility of radioiodinated metaiodobenzylguanidine (MIBG), 5 years of experience. 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小児期固形腫蕩の放射線治療の現状と将来展望

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