遠藤 俊郎

application/pdfArticle富山医科薬科大学医学会誌, 13(1), 2000.03, pp.07-10departmental bulletin pape

遠藤, 俊郎

University of Toyama Repository

富山 医薬大医誌 1 3巻 1 号 2000年就任講演頚動脈動脈硬化性アテローム病変と内膜切除術遠 藤 俊 郎脳神経外科学講座I はじめ に脳血管外科領域に手術用顕微鏡が導入 さ れて以来，閉塞性脳血管病変 に対す る 外科治療 も 急速な 進歩をと げ， 様 々な 手術が考案 ・ 施行 さ れて き た。 特 に 最近は いずれの手術 も 手技そ の も の は ほぼ確立 さ れたも の とな り ， 明確な 手術適応 の 決定がよ り 重要な 課題 とな っ て き て い る。 外科手術のな か で特に 注 目 されて い る の が， 頚部 内頚動脈高度狭窄 例 に対す る 頚動脈内膜切除 （ 剥 離） 術 （carotid endarterectomy: CEA） で あ る 。 私は1980年以降， 富山 医科薬科大学脳神経外科 に お い て， こ の CEA を 主 た る 臨床課題と し て取 り 組 ん で き た 。 本稿では CEA に 関 す る 諸問題 に つ き ， 私 自 身の経験を交 え最近の話題 を紹介す る 。II 動脈硬化性アテロ ーム病変の 形態と 病理所見動脈硬化性 ア テ ロ ーム 病変 （atheromatous plaque) は， プ ラ ー ク 内 の 出血や石 灰化な ど二次的変化 を伴いつつ肥厚増悪 を 示 し ， 潰蕩， 血栓形 成 を 伴 う 高度狭窄 や完全閉塞 を き たす。 こ の よ うな 進行性病変は，濯流領域 の脳血流の低下 を き たすばか り でな く ， 末梢枝 の動脈塞栓 （artery to artery embol ism） の原因と もな り ， 様 々 な 脳虚血病態 を 引 き起 こ す。 病変形 成過程 に つ い て は 多 く の検討がな さ れて い る が，な お 明快な 答え は得 ら れてお ら ず， 特 に 外科治療 の適応 とな る よ うな 高度狭窄 あ る い は閉塞病変 の 形 成機序 に つ いては， 驚 く ほ ど暖昧な の が実状で あ る 。われわれは こ の よ うな 頚動脈進行性病変 の病理形態 と 症状発現機序 を 明 確 に すべ く ， 発症急性期48時間以内 に 手術 を 行 い ， 摘 出 し た病変病理所見の検討を行っ た。 初 め に そ の結果を紹介す る 。 注 目 すべ き点は， 摘 出 さ れた病変は いずれ も 進行性の 動脈硬化所見 を 示 し ， か つ 何 ら か の フ ラ ー ク 内 出血の存在が確認で き た こ と で あ っ た 。 こ の 出血は， プ ラー ク 内に と と ど ま る 例 と 内膜を破綻 し 内腔面に血栓 あ る いは新生潰蕩形 成を示す例が あ る こ と ， さ ら に 血栓 の量， 形 態 に よ り ， 局所の 内腔狭窄 に と ど ま る 例や末梢 ま で 内腔 を 完全 に 充満す る 例な ど， 様々な 形 態 をと る こ と を 明 ら か に し た。 図 1 は40例 の高度狭窄 およ び完全閉塞病変の病変部 形 態 を ， 手術お よ び病 理所見を基 に 4 型 に分類 し模式的 に 示 し た も ので あ る 。われわれは こ の結果よ り 高度狭窄 や 閉塞病変は決 し て徐 々 に 進行形 成 さ れ る の で はな く ， 突発性のプ ラ ー ク 内 出 血 に起 因 す る 急激な 病態変化 と 推察 して い る 。 こ の よ うな 考え方は， 脳虚血発作急性期 の多様な 臨床症状 に つ い て も 説 明 し やすい仮説 と い える。 現在は， 本仮説 に た ち 治療戦 略を構築 し て い る 。• Hem川age．町or吋川th ul悶轍Ernbolic mate川図 1 ：頚動脈高度狭窄 （ I - Ill ） お よ び 完全閉 塞(IV, V ） 病変の病理形態摸式図病変は肥厚 したアテローム病変を基盤と し， 局所のプラーク内出血，血栓，塞栓子の存在 に より多様な形態を示す。 アテローム病変は頚動脈分岐部に限局しCEA の適応と な る 。 （Surg Neurol 46: 222, 1 996よ り ）-7ー遠 藤 俊 郎図2 :CEA術前後の血管写所見：高度狭窄病変 （矢印 ） は切除され十分な血行再開が得られている。m 頚動脈内膜切除術 （CEA) （図 2 )CEAは， 頚部頚動脈高度狭窄 病変に対す る 最 も 根治的な 治療法で あ る 。 手術はその目 的 よ り ， 将来の卒 中発作発 生 を 防 ぐた め の予防的手術 と ， 発作後 の症状改善 を 目 的 と す る 急性期手術 に分かれれ， いずれの場合 も ， 一過性虚血発作 （transient ischemic at­tack: TIA） 例 や 脳梗塞軽症例が手術適応 の 中 心 とな る 。1 ） 手術法手術では， 病変部動脈を切開 し肥厚 し た 内膜 ア テロ ーム 病変 を切 除 し ， そ の後切開部 を縫 合 し 血行 を再開する。 動脈内腔は手術に よ り 中 膜層が露出するこ と にな る が， 通常は 1 - 2 週間で新 し い 内皮細胞が伸 び内腔面は修復 さ れ る 。 プ ラ ー ク に血栓が付 着し た病態で切除す る 場合 に は， 頚動脈内膜血栓切除術 と 呼ばれ る 。 肥厚 し た ア テ ロ ー ム プ ラ ー ク の 形 成は決 し て瀬慢性 に起 こ る のではな く ， 極めて限局 した範囲 に見 ら れる こ と が病 形 の 大 きな 特徴で あ り ，病変そ の も の を 除 く 外科治療 の意義 を高めて い る 。手術方法 の 詳細や使用 す る 器具 に つ い て は， 術者に よ り 様 々な差 異 ・ 工 夫が見 ら れる 。 手術方法 の 中で常に話題 とな っ て き た に も 関わ ら ず， 未だ一定 の見解が得 ら れて いな い 問題が シ ャ ン ト お よ び patchgraft 使 用 の是 非 で あ る 。 特 に 頚動脈遮断 時の脳血流を維持する ための シ ャ ン ト使用 につ いては， 利点 ・欠点が相半ば し， 術者 に よ り 全例 シ ャ ン ト を用 い る ，全 く 使用 しな い， 選択 的 に使用 す る の 3 者 に大き く分かれて い る 。 し か し そ の 手術成績 を見る と， いずれの術式 に お い て も ， 死亡率 1 % 前後， そ の他の合併 症率 4 % 前後の結果が平均的で大差 は見 ら れて いな い。 言 い替 え れば， ど の よ うな 術式 を用 い る に せよ， こ れ ら の結果が 現状の手術安全性の目安であ り ，今後はそ の 値 を よ り 0 に近づけ る こ と が， 術者に求め ら れ る責務で あ ろ う 。 ちな み に わ れわれは， 血管遮断 時 に独 自 の 工夫に よ る 多角 的脳保護策 を行い，シ ャ ン ト は使用する こ とな く 215例 の CEA を行い，手術合併 症2.3% ( 5 例） の成績 を得て い る 。2 ） 手術適応CEA の適応は， 頚動脈病変の進行程度 （狭窄 度，形 態） に加え， 脳神経脱落症状， 全 身合併 症， 頭蓋内 合併 病変な ど を考慮 し て決定す る 。 特 に TIA や軽症卒 中発作例で高度狭窄 を 有す る 例では， 再発作予 防 を目 的 と す る CEA が確 立 し た 治療手段 と し て広 く 行われて い る。 さ ら に 近年は， 無症候性病変 に対す る 脳卒 中 予防の有効性 も 広 く 受 け入れ ら れて いる 。 こ の よ うな 高度狭窄 病 変 に 対 す る CEA の適応が明確 にな っ た背景 に は 90年代 に 入 り欧米で行われた， 複数の大規模共同研究成果 に対す る 高 い評価が あ る 。 結果 の概要は以下の如 く で あ る 。i ） 症候性病変 に対す る 検討North American Symptomatic Carotid Endarterec­tomy Trial (NASCET） お よ び European Carotid Surgery Trial (ECST） が代表的な も の で あ る 。 両研究 と も TIA あ る い は minor s troke 症例の CEA によ る 卒 中 発作発生の予防効果 を検討 し た も ので， 症例 を 頚動脈狭窄 の程度よ り ， high-grade (70 - 99% ) ,  moderate (30 - 69%) , mild (30% 以下） stenosis の 3群 に 分け， 保存 的治療 （best medical therapy alone) と 外科治療 （best medical therapy plus CEA） 後のstroke 発生率が比較調査 さ れた。両研究の結果は完全 に一致す る も ので， いずれ もhigh-grade stenosis 群 に お け る CEA の 有効性 を 明陳に 示 す も の とな っ た。 NASCET の 成 績 で は ， high­grade 群 で み ら れた病変側の 全 stroke 発 生率 は ， 保存的治療33 1 例 中61例 （26.0% ） お よ び外科治療328例 中 26例 （9.0%） で あ り CEA に よ る 有意 の 危 険率減少が報告 さ れて い る 。 一 方 両研究結果 と も ，m ild stenosis 群 に つ い て は CEA の 有効 性 は 証 明 されず， moderate stenosis 群 に つ い て は 明確な 結論 に至 らな か っ た。 こ の結果70 % 以上 の 高度狭窄 病変は- 8 -頚動脈動脈硬化性アテローム病変と内幕切除術CEA の適応 と の考 え が定着 し た。ii） 無症候性病変 に対す る検討無症候性 病 変 に 対 す る 共 同 研 究 検 討 で も ， 百ieAsymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) で は ， 高 度 狭窄 例 に 対す る 卒 中 発 作 予 防 の 点 で ，CEA の 高 い 有効性を示す画期的な 結果が得 ら れた。同研究では無症候性狭窄 病変を有する1662例 の 治療成績が， 手術群 と 非手術群 （aspirin 325mg投与） に分け検討 さ れ， 5 年 間 の primary event rate は 手術群 で 4.8% ， 非 手 術 群 で10.6% で あ り ， CEA に よ るabsolute risk reduction 5.8% relative risk reduction 55% と 有意の成績が示 さ れた。な お本研究では男 女差が大 き く ， 男 では 手術 に よる relative risk reduction が69% で あ る の に ， 女 で は16% に過ぎ な い と の興味あ る 結果 も 報告 さ れて い る 。われわれの経験で も ， 狭窄 の よ り 高度の例 は圧倒的に男性に多い。 本疾患 の病態， 治療を論ずる 際には，性差は 決 して 無視 し で はな らな い 重要なキー ワ ー ドで あ る 。ii ） 術者の技量 に つ いて1995年 American Heart Association は， CEA 術者の技量 に つ いて も 詳細かつ厳密な CEA施行 の た め のガイ ド ラ イ ン を提示 して い る 。 無症候性病変お よ び症候性病変 に対す る CEA の有効性が確実 に 得 ら れる た め に は， 術者の手術 リ ス ク は それぞれ 3 % お よび 6 % 以下が条件で あ り 一方10 % 以上の リ ス ク を有する術者では， 患 者の状況 に 関わ ら ずい かな る 手術 も 内科的治療 に劣 る 結果 にな って し ま う こ と が忠告 さ れて い る 。 と の よ う に 手術技量に つ いて も 厳 しく 規定 して い る こ と が共同研究の大きな 特徴であ り ，高 い評価 につな が って い る。iv） 自 験例 シ リ ー ズ に お け る検討われわれ も こ の よ うな 適応 に つ いて ， 独自 の検討よ り ， 症候性病変では70 一 75 % 以 上 を 適応 と す る との結論 を え， 欧米の成績 と 一致す る 結 論 に 至 って いる 。 し か し 無症候性病変の適応 に つ いて は， 手術成績 と 内科治療例 の差異は小 さ く ， 欧米 の適応 を そ のま ま 当て は め る こ と はで きな い と考 えて い る 。 特 に本邦では， 1 ） 頚動脈高度狭窄 病変 の頻度そ の も のが明 ら か に低率， 2 ） 頭蓋 内病変の合併頻度が高 い，3 ） 病変の存在位置が頚部高位で， 手術難易度の高い例が多い， 4 ） ア テ ロ ー ム 病変 の性状が線維性 に富み固い， な ど欧米 と は異な る 特徴の あ る こ と も 知ら れて い る。こ れ ま で本邦では， 残念な が ら欧米の如 き 大規模な 共 同研究は実施 さ れて いな い。 欧米 のデー タ を その ま ま本邦の症例 に 当て は め る こ と は， 適応 の 幅 を過度 に ひ ろ げる 結果 にな る こ と 危慎 さ れ る と こ ろ であ る 。 自 験例では， 無症候性病変 に対す る 適応は，80 % 以上の狭窄 で 明 ら か に脳血流量の低下 して い る例の み と して ， 手術を選択 して い る 。 こ れ ま で の 経験 を 踏 ま え， 本邦狸自 の検討を是 非実現 して い き たい と考 えて い る。症候性病変 に対す る CEA で は， 手術施行 の タ イミ ン グ も 問題 とな る 。 特 に 神経症状 を み る 卒 中発作例に対 し， 発症急性期 に手術を行 う か， 症状の安定を待ち慢性期 に行 う かはな お結論は得 ら れて いな い。われわれは自 験例の成績結果 の分析よ り ， 狭窄 が90% を越 え る よ う な進行性病変 に つ いて は， 発症急性期手術の有効性が高 く ， 積極的な対応が重要 と考 えて い る 。IV 重症卒中発作を示す内頚動脈閉塞症の新 し い治療戦略CEA の 主 た る 適応 は 高度狭窄 例 で あ り ， 病 変 が完全閉塞 を き た し た例は適応外 と の考 え が一般的であ る 。 特に発症時の症状が意識障害 を と も な う よ うな 重症例では， CEA の 成績 は悲惨 で， そ の 施行 は禁思 と さ れて き た。 し か し こ の よ うな 重症例は， いかな る 内科的治療で も 回復 を 得 る こ と はで きな い こと も 現実で あ る 。われわれは と の よ うな 重症内頚動脈完全閉塞例 に対す る 治療 に つ き ， 挑戦 的試み を実行 し 一定 の成果を あ げて い る 。 そ の 発想は前述 し た血管病理所見 の結果 に基づ く も の で あ る。 す な わ ち ， 頚動脈急性閉塞病変は高度の狭窄 ア テ ロ ー ム 病変 と 付随 す る 血栓に よ り 形成 さ れ， 動脈内腔 を 閉塞する血栓の局所線溶療法 を まず行 い， 血栓溶解で再開通に成功 し た 場合 に はそ の根底 とな って い る 内膜プ ラ ー ク のCEA を行 う ， 2 段階的治療戦 略で あ る 。 （図 3 )有効例 は 限 ら れたが， 一部の例では劇 的な症状改善があ り ， 従来 の治療で は決 してな し えな か っ た完全回復例 も 経験す る こ と がで き た。 成功 の条件は，発症 2 - 3 時間以内の超急性期 血栓溶解 に よ る 血流一一 9 -遠 藤 俊 郎図3 ：重篤な症状 で発症した頚動脈完全閉塞例 （ 左：矢印 ） に対する ， 積極的急性期血栓溶解 療法およ びC臥施行例の 血管撮影 所見。 血栓溶解 により 部分開通が得 られ （中） ， その 後CEA に よる 完全血行再開 （ 右 ） で症状 も劇的 に改善した。(A m J Neuroradiol 1 9: 1169, 1998よ り ）再 開 と ， 引 き 続 い て行 うC EAに よ る 速やかな根治的治療に あ る と考え られた。 よ り 確 実で安全性 の 高 い治療法 を確立 で き る よ う ， 検討を続 けてい る と こ ろで あ る 。v ま と めC EA は 多 く の 有 用 性 を も つが ， 同 時 に 手術 に 伴う リ ス ク と治療の 限界が 存在す る 。 近年は血管内手術の進歩が著 し く ， 頚動脈狭窄 病変 に 対 し て も バルーン に よ る 拡張術やス テ ン ト 設置な どが 行なわれ， 良好な成績 も 報告 さ れ て い る。 し か し 血管内操作 に よる 術 中 塞栓誘発や再狭窄 の問題な ど解決すべき課題も 多 く ， 現在 は あ く ま でC EA を 血行再建手術 の第一選択 とする こ とが 定説であ る 。 C EA， 血管内治療，そ し て 内科治療 の長所 ・ 欠点を見極めなが ら ， よ り良 い 総合的な治療 を実践す る こ とが ， 本疾患治療 に当 た る も の の 責務 と 感 じ て い る 。文 献1 .  Endo S, Hirashima Y, Kurimoto M, et al: Acute pathological features with angiographic corr elates of the nearly or completely occluded lesions of the cervical intern al carotid artery . Surg Neurol 46: 222 - 228, 199 6 2 . Endo S, Kuwaty ama N, Hirashima Y, et al: Results of urgent thromboly sis in patients with m勾 or stroke and atherothrombotic occlusion of the cervical internal carotid artery . Am J Neuroradiol 19 : 1 1 69-1175, 199 8 3 . 遠藤俊郎， 西罵美知春， 桑山 直也， 高羽通康， 池田 宏 明 ， 高久 晃 ： 内 シ ャ ン ト 非使用 頚動脈血栓内膜切除術 － 180例の成績 と 悪化因子の検討 一日 血外会誌 7 : 559 - 564, 199 8 4 . European C arotid Surgery Trialists’C ollaborative Group: MRC European C arotid Surgery: interim results for sy mptomatic patients with severe (70・99%) or with mild (0-29% ) carotid stenos1 s Lancet 33 7: 1 235 - 1243 ,  199 1 5 . Executive C ommittee for the Asymptomatic C arotid Atherosclerosis Study : Endarterectomy for as戸nptomatic carotid artery stenosis. JAMA 27J : 1 421 - 1428, 199 5 6 .  Moore WS, Barn ett HJM, Beebe HG, et al· Guidelines for carotid endarterectomy . A Multidisciplinary consensus statement 合om the Ad Hoc C ommittee, American Heart Association Stroke 26: 188-201, 199 5 7. North American Sy mptomatic C arotid Endarterectomy Trial C ollaborators: Beneficial ef­fect of carotid endarterectomy in s戸n ptomaticpatients with high- grade carotid stenosis. N Engl J Med 3 25: 445- 4 - 10-

頚動脈動脈硬化性アテローム病変と内膜切除術

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