Loisance DanielY.

三崎 拓郎

村上 新

渡辺 剛

湖東 慶樹

阿部 吉伸

University of Toyama Repository

富 山 医薬大医誌 7 巻 1 号 1994年総 説人工心臓 を 用 い た 補助循環の臨床応用一一心移植施設 と 当施設の現状一一湖東慶樹ぺ 阿部吉伸 ぺ 村上 新＊ ， 渡辺 剛 ぺ 三崎拓郎ぺ Loisance D. Y. * *  富 山 医科薬科大学外科学 第 l 教室ペ パ リ 第 12大学附属研究所村Keiju KOTOH * ,  Yoshinobu ABE* ,  Arata MURAKAMI *,  Go WATANABE * *  Takurou MISAKI * ,  Daniel Y. Loisance村First Department of Surgery* , Toyama Medical and Pharmaceutical University, Toyama 930 01,  Japan Centre de Recherches Chirurgicales’• ＊ ， C. H. U. Henri Mondor, University Paris 12eme, Creteil, France Key words : heart transplantation, mechanical circulatory support 要 t:=. 日補助 人工心臓 を 用 い た bridge 心 移 植 は 欧 米 で は広 〈 臨床応用 さ れ， ほ ぽ満 足 で、 き る 結果がえ ら れてい る 。 協 同研究 を 行 っ て い る パ リ 大学では 1979年 より 35症例 に 補助循環 を行い， そ の う ち 19例 （ 54% ） に心臓移植 を 施行 し ， 救命 し て い る 。 本邦では 心臓移植が施行 さ れて お ら ず 当 科では現在の と こ ろ 補助 人工 心 臓 に よ る bridge は 施 行 し て い な い が， 1990年よ り 遠心 ポ ン プ を 用 い た 補助循環 を 行 っ て き て い る 。本法は ポ ン プの特性か ら 短期使用 と し て は 有効 で、ある が， 長期使用 時 の安全性 に は 難があ る 。 従っ て 心臓移植再開の後は， 移植への bridge の た め に補助 人工心臓に よ る 循環補助 の 導 入 を 行 い ，死亡す る 症例や， 待機 中 に 多 臓器不全 を 併発 し て 移植適応か ら 脱落す る 症例 も 多 〈 経験 さ れて い る 。 移植待機患者の急性増悪に よ る 循環不全に 対 し て は ，人工心臓 を 用 い て 循環補助 を 行 う 方 法が試み ら れてい る 。 1990年以降， 抗血栓性 に 優 れ た 各種人工心臓の 開 発 に 伴 い ， 補 助 循 環 に よ る bridge 心移植の成績は 向上 し つつ あ る 。 我々 の施設では心臓移植再開に 備 え ， パ リ 第 12 大 学付属 Henri Mondor 病 院の協 力 を 得 て ， 人 工 心 臓 を 用 い た bridge 心移植 の 臨床 応 用 を 行 っ て い る 。 今 回 は Honri Mondor 病 院での補助循環の成績 と 当科での臨床応 用 に 対す る 現状 を 報告す る 。Table 1 The cases of heart transplantation 長 期循環補助 の 向上 を は か る 必要があ る と 考え ら れ た 。Heart Transplantation 1979. 5. 18 1993. 9. 1 は じ め に心臓移植は 欧米では広 〈 普及 し ， 心筋症等に 対す る 治療法 と し て確立 し て い る 。 近年では 移植症例増加 に よ る ド ナ ー心の不 足 と 移植待機時間 の延長が問題 と な り ， 移植待機 中 にNumber of patients 182 Number of transplantation 190 Degree of emergency At home 97 (51 %) Hospitalization 31 (16%) ICU 43 (23%) Mechanical support 19 (10%) nu Fhd 湖東慶樹， 阿部吉伸， 村上 新ほかTable 2 The types of mechanical circulatory support 1976 Centrifugal pump 1987 I arvik 7 (TAR) Symbion (Bi-VAD) 1989 Nippon Zeon (Bi-VAD) 1990 Baxter Novacor (LVAD) 1993 Wearable Baxter Novacor (LVAD) Fig. 1 The case of Nippon Zeon Blood Pump. (Three days after implantation.) 人工心臓 を 用 い た bridge 心移植の成績パ リ 第 12 大 学付属 Henri Mondor 病 院 では 1979年 5 月 か ら 1 993年 9 月 ま でに 182例 に 心臓移植 を 行っ て い る 。 こ れ ら 症例 の う ち 人工心臓 を 用 い て 循環補 助 を 行 い 心 臓移植への bridge と し た 症例 は 19例( 10% ） であ っ た （Table 1 ） 。 一方， 同 時期 に 心原性シ ョ ッ ク で循環補助 を 施行 し た症例 は 35例 であ っ た 。A ） 適 応補助循環 を 施行す る 適応 と し て は 1 ） 心 原性 ショ ッ ク （Cardiac index が 2L/min/m2 以下， meanaortic pressure が 75mmHg 以 下 ， mean pulmo-nary capillary pressure が 25mmHg 以上） ' 2 ） 最大限の カ テ コ ー ルア ミ ン の投与 で も 循環が維持 で きな い 状態， 3 ） 他の あ ら ゆ る 内科的治療が無効 な 状唱『AF同υ態， 4 ） 心臓移植に 対す る 禁 忌 因子がな い ， な どの項 目 を すべ て 満 た し た症例 の み と し て い る 。B ） 人工心臓の機種こ れ ま でに補助循環に使用 し た 人工心臓の種類はTable 2 に 示 し た 通 り であ る が， 現在 では両心補助が必要な症例 で は NIPPON ZEON 社製補助人工心臓 （ Nippon Zeon Co, Ltd. Tokyo, JAPAN ） を 使用 し ， 右心機能が比較 的保 た れ て い る 症 例 で は ，NOVACOR 補助心臓 ( Baxter Co, Ltd. Oakland. USA ） を 選択 し て い る 。 NIPPON ZEON 型 ポ ン プは 圧縮空気で駆動 し ， 人工心臓装着後は ポ ン プが体外 に 置 か れ る 。 Fig. l は こ の 人工心臓の装着後 3 日自 の写真であ る 。 こ の症例 は 術後第 1 病 日 に 人工呼吸器か ら 離脱 し ， 第 3 病 日 か ら 座位可能 と な っ た 。こ の症例は装着後32 日 目 に 心臓移植 を 行 い 退 院 し た 。NOVACOR 型 ポ ン プ は 電気 駆 動 式 で， 人工心臓は左上腹部の皮下 （ 腹直筋 と 腹膜 の 問 ） に 植 え 込 ま れ，体の外に は ケー ブルが 1 本 だ け 置 か れ る 。 1993年から は シ ョ ルダー パ ッ ク サ イ ズ、のバ ッ テ リ ー と 駆動 コン ビ ュ ー タ ーが実用 化 き れ， 患者は こ れ ら の ボ ッ クス を 持 ち 自 由 に 行動す る こ と が可能 と な っ た 。 Fig.2 は携帯型 NOVACOR を 装 着 し た 症 例 の 手 術後40日 自 の写真であ る 。 こ の 時 点 で lOOW の運動 負 荷が可能 （ 運動時 ： ポ ン プ流量 71/min， 自 己心拍数 160/Fig. 2 The case of wearable N ovacor ventricular assist system. (Exercise test at work rate of 100 watts.) 人工心臓 を 用 い た 補助循環の臨床応用 心臓移植施設 と 当 施設の現状min, maximal peak V02 32ml02/min ） と な っ てい る 。 本例 は 59 日 目 に 心臓移植 を 行い退院 し た 。C ） 臨床成績循環補助 を 行 っ た 35症例 の う ち 4 例 （ 1 1 % ） で人工心臓か ら の離脱が可能で、あ り ， 19例 （54 % ） で心臓移植 を 施行 し た 。 補助循環 中 に 死亡 し た症例 は 12例 （ 35% ） で， 死 因 と し て は 脳 死 2 例， 多 臓器不全7 例， 腎不全 2 例， 血栓症 1 例 で あ っ た 。 心臓移植を 施行 し た 19症例 中 9 例が 1 年以上の長期生 存 を 得て い る 。当 科 での補助循環の現状当科では 1990年 よ り 遠心 ポ ン プ を 用 い た 経皮 的心肺補助 ( Percutaneous Cardiopulmonary Sup­port : PCPS ） の 臨 床 応 用 を 行 っ て い る 。 本 法 は 経皮 的穿刺下 に ， 大腿静脈か ら 脱血 し ， 遠心 ポ ン プ と人工肺 を 経て 大腿動脈へ送血す る こ と に よ り 循環 を維持す る 方法 （Fig. 3 ） であ る 。 こ の方法では最大約4L/min の ポ ン プ 流 量が得 ら れ， 全身 の循環維持 を行 う こ と がで き る 。 我々 は 本法 を 当 初 は 関心術後 の低心拍 出症候群に 対 し て のみ使用 し て い た が， 1992年以降関心術以外の心原性 シ ョ ッ ク 症例 に 対 し て も適応 と し た 。 こ れ ま でに そ の よ う な心原性 シ ョ ッ クに 対 し て PCPS を 施行 し た 症例 は 4 例 あ り ， 原 因疾患 は 急性心筋梗塞 1 例， 肺梗塞 1 例， 不整脈1 例， 原 因不明 の心停 止 l 例 で あ る 。 こ の う ち 急性心 筋梗塞 と 不整脈の症例 では 内科病棟に お け る 原疾 患 に 対す る 治療 の補助手段 と し て 本法 を 行 い ， 2 例 と も 回復 し PCPS か ら の離脱に 成功 し て い る 。Fig. 3 The case of PCPS. 52 PCPS の最大の問題点 と し て は 人工肺や遠心 ポ ンプ を 使 用 す る た め， 血球成分の損傷破壊が激 し い ため に 長期 間 の使用が不可能であ る 点 であ る 。 ま た 補助 可能な 期 間 内 に 心機能が回復 し な い場合は ポ ン プ依存 と い う 状態 に 陥 っ て し ま う 危 険性があ る 。 し かし 原疾患が確診で き 内科的治療や外科的処置 を する ま での循環補助 と し て の短期使用 と し て は ， 諸他の方法に ま さ る 極め て 有効 な 方法 と 考 え て い る 。考 案心臓移植予定患者が待機 中 に 急性増悪 を き た し 急性心不全に 陥 る こ と は稀な こ と では な し そ の よ うな場合， な ん ら か の方 法 で循環 を 維持す る 必要が ある 。 人工心臓に よ る 循 環補助 は 当初 完全置換型 人工心臓の 開 発 ま での過渡的手段 と し て 検討 さ れて い たが， 移植患者の心原性 シ ョ ッ ク の 緊急救命的方法 とし て 臨床 に 試み ら れ ， 現在 に 至 っ て い る 。1980年代以後の 人工心臓の性能は 著 し く 向上 し ，そ れに 伴 い心臓移植に お け る 一時 的 な 人工心臓の使用 は ， 心移植の bridge 使 用 と し て 治療方法のーっと し て 確 立 し つ つ あ る 。 心移植時の bridfe 使用 の成功率は30か ら 60% と 報告 さ れ て お り ， さ ら に移植後 の生存率に お い て は 通常の心移植患者群 と 差がな い と き れて い る 。 ま た 最近 で は 我々 が フ ラ ン スで経験 し た 様 に ， ポー タ ブル タ イ プの駆動装置 も開発 さ れ て ， 補助循 環 中 の患者の生活の 向上や リ ハビ リ テ ー シ ョ ン も 可能 と な っ て き て い る 。本 邦 では い ま だ心臓移植は再聞 き れて い な い も のの ， 人 工 心 臓 の bridge 使 用 は 数例 報告 さ れて お り ，う ち 1 例 が 国 外 での心臓移植 に 成功 し て い る 。 こ れら の症例 で使用 き れ た 補助 人工心臓は 日 本 国 内 で開発 さ れ た ポ ン プ と 駆動装置 を 使用 し て お り ， そ の安全性 に 関 し て は 満足 す る 結果 が報告 さ れて い る 。本邦 での心臓移植 に 関 し て ， 再開後は 日 本 国 内 で数 カ 所の施設に 限定 し て 実施す る こ と が決 ま っ て いる 。 そ の た め移植施 設以 外 で移植予定患者の急性増悪 と ， そ れ に 伴 う 心原性 シ ョ ッ ク が発生 し た 場合には， 各施設で緊急に 対応す る 必要性があ り ， 人工心臓 に よ る bridge 使 用 の 機会 は 移植施設以外で も 増加す る も の と 考 え ら れ る 。国 内 では PCPS と 補助 人工心臓 （現在 日 本ゼオ ン湖東慶樹， 阿部吉伸， 村上 新ほか社 製 と 東洋紡社製の二種類の補助 人工心臓が医療機器 と し て 認可 を 受け て い る ） が補助循 環 と し て 使用可能で、あ る が， 心臓移植予定患者に 対 し て 使用 す る際は， 長期 間 の使用 を 想定せ ね ば な ら ず， 長時間使用 時 の安全性か ら 考 え る と ， 心移植時の bridge 使用 に は補助 人工心臓の選択が有用 と 考 え ら れ る 。ま と め補 助 人 工心 臓 を 用 い た bridge 心移植は 欧米では広 〈 臨床応用 さ れ ほ ほ、満足 で き る 結果 を え て お り ，我々 も パ リ 大学附属 Henri Mondor 病 院に お い て使用 経験 を 重 ね て き た 。 一方， 当科 に お い て は 1990年よ り 遠心 ポ ン プに よ る PCPS を 用 い て 補助循環 を 行い， 臨床上効果 を 収めつつ あ る 。 本法は 短期使用 とし て は 有効 で、あ る が， 長期使用 時 の安全性 に は 難があ り ， わ が国 に お い て心臓移植が再開 き れた 暁に は ，補助 人工心臓 を 用 い た 循環補助 の 導 入 に よ り ， 長期循環補助 技術 の 向 上 を は か る 必要があ る と 考 え ら れた 。文 献1 ) Loisance D., Dubois Rande ]. L., Deleuze P. H. et al. : Pharmacological bridge to cardiac transplantation. Eur. ]. Cardiothorac. Surg. 3 : 196-202, 1989. 2 ) McCarthy P. M., Portner . P. M., Tobler H. G. et al. : Clinical experience with the Nova­cor ventricular assist system. ]. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1 02 : 578-587, 1991.  3 ) Phillips S. ]., Ballentine B., Slonine D. et al .  : Percutaneous initiation of cardiopulmonary 。。Fhd bypass. Ann. Thorac. Surg. 36 : 223-225, 1983. 4 ) Cooly D. A., Liotta D., Hallman G. L. et al. : Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement. Am. ]. Cardiol. 24 : 723 -730, 1969. 5 ) Reedy ]. E., Swartz M. T., Termuhlen D. F. . et al. : Bridge to heart transplantation : Importance of patient selection. ]. Heart Transplant. 9 : 473-481, 1990. 6 )  Oake T. E., Pae W. E., Miller C. A. et al. · Combined registry for the clinical use of mechanical ventricular assist pumps and total artificial heart in conjunction with heart transplantaion. Fifth official report. ]. Heart Lung Transplant. I 0 : 621-625, 1991 .  7 ) Loisance D. ,  Deleuze P.  H., Mazzucotelli ].  P. et al .  : The first clinical implantation of the wearable Baxter N ovacor ventricular assist system. Ann. Thorac. Surg. in lうress.8 ) Shiono M., Hasegawa T., Shindo S. et al. : Clinical applications and problems of pneu­matic pulsatile ventricular assist devices. In : Heart Replacement (Akutsu T. and Koyanagi H. eds.) : 207-211 .  Springer-Ver­lag, Tokyo, 1993. 9 ) Murakami T., Nakayama H., Ishino K. et al. : Cardiac functions in long-term survivors of mechanical circulatory support. In : Heart Replacement (Akutsu T. and Koyanagi H.  eds.) : 229-235. Springer-Verlag, Tokyo, 1993 

人工心臓を用いた補助循環の臨床応用 : 心移植施設と当施設の現状

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