片山 喬

Article富山医科薬科大学医学会誌, 9(1), 1996.3, pp.3-7departmental bulletin pape

片山, 喬

University of Toyama Repository

富 山 医薬大医誌 9 巻 1 号 1996年最終講義生殖医療・腎移植とその倫理片 山 喬富 山 医科薬科大学医学部 医学科泌尿器科学教室(1) 生殖医療（ と 〈 に男性不妊） と その倫理男性不妊の臨床不妊は 避妊 を し な い性交 を 少 な く と も 12カ月間 行な っ た 後 に も 妊娠成 立 を み な い状態 と 定義きれ ている （WH 0, 1992 ） 。不妊夫婦の 頻 度 に つ い ては は っ き り し た 調 査が行な わ れ てい ない の で 正確 に は 知 ら れ てい な い が ，reproductive life 中 の 夫婦の 約8 % が不妊 と い う問題 を か か え てお り， そ の 数 は 全 世界 でω∞万～ω∞万人と 云わ れ ， 毎年新た に約200 万の 不妊夫婦が生 ま れ る こ と に な る 。 し か し こ の 数 は 地域 に より異 な っ てい る よう で あ る 。 こ の う ち 不妊の 原 因 が 男性側に あ る と 考 え ら れ る も のが男性不妊で あ り， 女性不妊に比較 し て必ず し も 少な い訳で は な い。不妊夫婦の 多 く が現在 で も ま ず妻が医療機関 に 相談に 来る こ と が多 い が， わ れ わ れの 所 の デー タ か ら は近 年夫 と 妻が同 時 に 医療機関 を 訪れ る ケ ー ス が増 え ている こ と カfわ か る 。私自 身 は 195 0年代後半より男性不妊患者 を め ぐ ってこ れ に 関 係 あ る 臓器であ る 精巣， 精 巣上体， 精 管，男子副性器な どの ほ か 精液 精子 な ど に つ き 共同研究者 と 共に形態学， 内 分泌学的研究 な ど を 行 な ってき たが， 臨床面 で は 早 く より不妊外来 を 開設 し 不妊を 訴え る 患者の診療に 当 っ て き た 。 1979年 1 0月の本学附属病 院開設以来 1995年末 ま で に不妊外来 を 訪れ た不妊を 主訴 と す る 患者 は 1369名 で， こ れ は こ の間 の男性新 来患者 の 1 1 . 1 % に あ た る 。 そ の 原 因 は 表1 に 示す と お りで あ る が， こ の う ち 特発性， 即 ち 原因不明 と 思 わ れ る も のが68.5% と 多 い の が 問 題 で ある 。 今後遺伝子診断 の 開発 と 共に特発性が減 っ て行く も の と 期 待 し てい る と こ ろで あ る 。- 3 -表 1 男性不妊の 原因疾患富山医科薬科大学1979. 10～1995. 12 例 数 % 精 索静脈癒 2 58 2 1.7 性染色体異常クラインブエルター症候群 24 2 1 XYY 1 0.1 XYq- 2 0.2 XXma 1 e 4 0.3 精路閉塞、 欠損 34 2 .9 下垂体間 脳異常 1 3  1 . 1  逆行性射精、 射精障害 10 0.8 停留精巣 10 0.8 精管結査と後 5 0.4 高プロ ラ クチン 血症 2 0.1 immotile-cilia Syn drome 。 。特発性 82 3 6 9.2 計 1 ,1 90 10 0. 0  表 2 正常の精液所見 （WH 0, 1 992) 量 2 .0ml以上pH 7.2 ～8 .0 精子濃度 2 0×1 06/ml以上全精子数 4 0×106 I射精液 以上精 子運動性 前進精 子 5 0% 以上（射精後6 0分以内 ）精子形態 75 % 以上白 血球 1 ×1 06 /ml以下I mmun obeadテスト 2 0% 以下MAR( Mixed an tigl obu l in test） テ スト 1 0%以下不妊患者 の診療に 当 た っ ては 精液検査が重要である こ と は 当 然 で あ る が， 精液採取法 に つ い て も 問題があ る こ と が判 っ てき た 。片 山 喬表 3 精子機能検査ハムスターテストHypoosmotic swell inq test 先体反応判定検査｜トリプ山イ ン法アクロビーズテストリ サズ リ ンテストベネ トラック による 精 子直進運動能検査従 っ て現在 は 複数回の採取が必要 と さ れて い る 。精子濃度， 精子運動率， 精子奇形率 な どが妊苧性 に大 き く 関与 し て い る こ と は 明 ら かで あ り ， こ う し たも の の 正常値 は現在では表 2 に 示すよう な WH Oの基準がわが国で も 使 わ れて い る 。 し か し 近年精子 の数や運動性 ， 形態 のみ な ら ず， 精子自身の 妊苧機 能を 知 る こ と が必要 と 考 え ら れ る よう に な り ， い く つかの精子機能検査が行 わ れ る よ う に な っ た 。 表 3 にそ の 方法 を 示 し た が， こ の う ち Ya na gimachi が創め た い わ ゆ る ハム ス タ ーテストは 精子自身の 卵への侵入 を チェ ッ ク す る も の で あ り ， 煩雑 で は あ る が最も よ く 精子 の妊苧能 を 知 る こ と が出 来， わ れ わ れ も本法 を 応用 し て い る が 更に よ り 簡便で かつ本法 と相関性 の 高 い 検査法 を 検討 し て い る 。男性 の不妊の 治療は そ の 原 因 に よ り 異 な る の は 当然 で あ る が， 最 も 問題 な の は特発性乏精子症 な い し精子無力症 で あ る 。 こ れ に つい て は 後 に 述べる こ とと し て ， 他 に 重要 な も の と し て 精索静脈癌に よる と思 わ れ る 造 精機能障害があ る 。 精索静脈癌 （ 主 と して 左 ） があ れ ば何故造精機能障害が起 こ る の か に つい て も 未だ定説がな く 近年 こ の 関 係 を 否定す る もの ま で あ る が， わ れ わ れ は精索静脈痛の手術 （ 最 近は全て腹腔鏡的手術 によっ て い る ） を 行 っ た 症 例 の妊娠率が他 と 比較 し て 有意 に 高 い と い う デー タ を 得て お り ， 精索静脈癌が合併す る 男性不妊症例 に は 本手術 を 行 な う こ と が望ま し い と 考 え て い る 。特発性の症例 に 対 し て は種 々 の 薬物療法が行 わ れる が， 特 に す ぐれ て 有効 の も の は な い の が現状 で ある が， 我々 の成績で は ， 何 ら か の 治療を 行 っ た も のは 治療 を 行 わ な か っ た も の に 比 し 妊娠率が高 い こ とが判 っ た 。 ま た 妊娠成 立が期待 さ れ る 条件 に つい ても 明 ら か と な っ た 。検 査 目 的精子 受精能簡 便 性煩雑精 子尾部細 胞膜機能 簡便、 短時間先体反応、発現 比較的簡便精子 “活性”精子直進運動能簡便、 短時間簡便、 短時間近 年 産 科 婦 人 科 側 の assiste d repr oductive tech niques ( ART） の 発展は め ざ ま し く 挙子 を 望む夫婦に と っ て大 き な 喜 び を 与 え て い る 。 し か し この端緒と な っ た 体外 受 精一匹移 植 ( IVF - ET） でも 男性側 の 精子 に異常 の あ る 夫婦で は 妊娠率が低 い成 績で あ っ た 。 そ の 後の新 し い 技術 の 開発に よ り ，例 え ば 1 個 の 妊苧性 のある 精子 さ え 得 ら れれば行 ない 得 る 顕微授精 は 精巣上体や精巣の 精子 を 採取す る技術 の 普及 と 相 ま っ て 乏精子症 の不妊患者で も 妊娠が可能 と な っ て い る 。 わ れ わ れ も こ う し た 技術 を もっ 施設と 協力 し ， 顕微授精 に よる 挙児 を 得 て い る 。生 殖医療の 倫理上 記 の よ う に不妊の 治療と い う 観点か ら み て な お多 く の 問題 は あ る が， A R Tはす ば ら し い 進展を もた ら し て い る 。 し か し 生 殖医療に つい て は い く つかの な お解決す る 必要があ る い く つかの 倫理的 問題を含 んで い る こ と も 事実であ る 。 現在 実 施 さ れ て い る多 く の 生 殖医療技術 は 施行 さ れて い る 施設の 倫理委員会の 承認 の 下 に 行 な わ れて い る が， すべて問題 がな い と い う 訳で も な い 。 こ の 点 に つ き 日 本不妊学 会倫理委員会は 「新 し い生 殖医療技術 の ガ イ ド ラ イ ン 」を 近 く 刊 行す る 。 こ の 内 容を み て み る と 配偶 者 間 人工授精 （ AIH ） ， 非配偶 者 間人工授精 （ AID） ， 体 外受精一匹移植 ( IVF - ET） ， 配偶子 卵管内 移植 （ GIFT） ， 受 精 卵卵管内 移 植 （ PR OST, ZIFT） ， 顕微授精 な ど直接不妊の治療に 関 す る も の の ほ か， 関 連す る 技術 と し て 精子 凍結保存， 匹凍結保存， 男女生み 分 け ， 精子 ・ 卵・nrの研究 の 限界 ， 精子 採取 法 ，匹生 検に よる 遺伝子診断 ， 卵お よ び匹の d o na tio n（提供）， 代理母 ， 減数手術 な どが含 ま れ， 社会的 ・倫理 的 に も 十分議論す る こ と が必要 な 課題が山積 し- 4-生殖医療・腎移植とその倫理て い る 。男性不妊に 関連 し て 最近問題 と な っ て い る の は 精巣に あ る ヒ ト 円形精子細胞 を 用 い た 顕微授精 で あ る 。こ れ は マ ウスを 用 い た動物実験で円形精子細 胞 を 卵子 に 融合 さ せ る こ と に よ り 正常産子が得 ら れ る こ とが判 っ て お り ， ヒ ト に も 応 用 さ れつつあ る 。 し か し不妊学会倫理委員会は こ の臨床応用 に は な お基礎的研究が不 足 し て い る と し ， わ が国に お け る 本法 の 臨床応用 に 慎重で あ る こ と を 希望す る と し て い る 。不妊夫婦に お け る 挙子 の 希望は極め て 切実 な も のがあ り ， 上記 の よう な 先端技術の臨床応 用 が行 な われ る こ と は 歓迎す べき こ と で は あ る が， 児 の 出 生 は本来愛情を も っ た 正常 な 性行 為に よっ て 生 み 出 さ れる こ と が望ま し い と い う 観点 に 立て ば， 男性不 妊を研究す る も の が， も っ と 新 し い造精機能促進 法 を 開発 し て こ れ に 応 え る こ と が大切 と 考 え る 。(2) 腎移植 と その倫理本学 に お け る 腎移植腎不全の た め透析医療を 行 な っ て い る 人の数は年々増加の一途 を 辿っ て い る 。 人工透析の技術 は 従来 に比べる と 大 き く 進歩 し て き た が， 腎機能 の す べて を補完す る に は至ら ず， ま た あ る 一 定 時 間器械に し ばり つけ ら れ， 社会的 に も 経 済的 に も 患者 さ んは 多 くの 苦痛を 忍ばな け れ ば な ら な い 。 更に 国民医療経 済の 面 か ら み て も 決 し て無視す る こ と が出 来 な い 費用がかか っ て い る 。 こ う し た こ と か ら 国 と し て も 腎移植の推進が叫ばれて い る こ と は 周 知 の通 り で あ る 。本学 で は創設以後第二内科， 第 一外科， 小児科 ， 泌尿器科を 中 心 に 他 の 多 く の診療科 （ 部 ） の協力 を 得て 腎移植班を 作 り ， は じ め生 体腎移植 を ， つい で 献腎移植 を 行 な っ て き た 。 そ の件数は 生体腎移植 ， 献腎移植 そ れ ぞれ13例で そ の経過 は 表 4 に 示す と お りであ る 。 金沢医大 に あ る 北陸腎移植セ ン タ ー と の 協力の下 に行 な わ れて き た献腎移植 も こ の 表 に あ る よう に 全国的 ネットワー ク の 設立に よ り か な り 様変 りし て い る 。 図 1 に 各年度別 の 移植件数 を 示 し た 。 図2 は 実例生 着 率 を 示 し た も の で ， 本学 の生着 率は 全国の そ れ に 比 し 決 し て 劣る も の で は な い 。 生体腎移植 は 予定手術 で あ る の で d onor, recipient と も に十 分 な 準備が可能 であ る が 献腎移植 で は 緊急手術で あ り ， recipient に対 し て の術前透析の必要 な ケース が多 く ， ま た 冷回血時聞が長い の で ， 急性腎 尿細管壊死を お こ し て 尿が出 る の が遅れ る こ と も 多 い。し か し 手術自体 は 現在で は安全で、確 実 な 手術 と な っ表4 富山医科薬科大学附属病院における腎移植の経過大198 3年11月 ｜ 生体腎移植第1例目行大1986年10月 ｜ 死体腎移植第1例目施行会1988年11月 ｜ 財団法人富山県腎臓パンク設立食1 995年4 月 ｜ 社団法人腎臓移植ネットワークの設立（社団法人腎臓移植普及会からの改組）ブロックの区分（ブロックセンタ一所在地）1 . 北海道東北（仙台） 2 . 関東甲信越（東京） 3. 倒壊北陸（名古屋）4 . 近畿（大阪） 5 . 西日本（福岡）食1防年6 月 ！ 日本腎臓移植ネットワーク加盟後初の死体腎臓移植の実施（名古屋より腎臓をJ R にて富山に輸送）交1995年10月 ｜ 日本腎臓移植ネットワーク加盟後2例目の死体腎臓移植の実施（名古屋より腎臓をJ R にて富山に輸送）女1 995年1 2 月 ｜ 生体腎移植13例現在 ｜ 死体腎移植13例実施 → その後2例行われている-5-片 山 喬移繕件数。83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 （年）移植件数（男・女） 第1例目の手術年月日生体腎移植 1 3 ( 6: 7) 83年11月22日死体腎移＋直 1 3 ( 10 3) 86年10月 1日合計 26 (16 10) (95年12月末現在）図 l 富山医科薬科大学附属病院における腎移植件数の推移（%） 100 80 90 70 一合一生体腎移値（大学）( n =13) －－＊一死体腎移植（大学）(n=13) ー← 生体腎移姐｛全国）肯( n =5687) ＋死体問値（全国F(n=2094) 60 so 40 30 20 10 。1 2 3 4 s 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 s 1 6 1 7 1 8 19 20 （年）食 腎移植箆床登録集計報告（1994， 中間報告）『移徳」V a I . 30 Na 4より図 2 全国および富山医科薬科大学における腎移植症例の実測生着率て お り ， むしろ術後管理 と して の 拒絶 反応 の 早期 発見 と そ れ に 対 する 対 策 術後感染症の 防禦・治療 などが問題にな っ ている 。現在脳死臓器移植法 案が国会で 度 々 の 継続審議で なお通過しな い と い う 現状 に あ る 。 腎移植は必ずし も脳死体 か ら の移植でな く て も よいの で本来余 り 問題に な ら な い所で は あ る が， 脳死体 であ る こ と が確 認さ れ れ ば移植準備 の た め の 若干の操作が行 な え る 可能性 の あ る こ と ， 脳死体か ら の移植の方が生着率が脳死体か ら の腎移植脳死 と 臓器移植 を め ぐっ て は 種 々 の 論議があ り，-6 -生殖医療・腎移植とその倫理よい こ と ， 臓器移植法案が出 て い る た め 献腎 の 申 し出が少 な く な っ て い る よ う で あ る こ と な ど関 連 も 深い 。 わ れ わ れ の チー ム も 脳死体 か ら の 腎移植 に つ いて 本学倫理委員会に そ の 承認 を 申請 し て い る が， 上記法案がそ の ま ま に な っ て い る ので文部省等 の 指導も あ り ， 現在ペ ン デ イ ン グ状態で あ る 。脳死を ヒ ト の 死 と 認め る か どう かについて は， 種々の ア ン ケー ト に よれ ば 否容認派が容認派を 上 回って い た が， 1 例 と し て ， 昨年 12 月の 読売新聞の 調 査( 1996年 1月10日 ， 読売新聞） に よれ ば54 % が 容認派で あ る と い う 。 た だ こ の 問題 に 関 し て は臓器売買等の不正が起 こ る 可能性 に 不安 を 持つ人が多 い こ とが示 さ れ て お り ， 医療不 信の 一端 を 示す も の と の 見方 も あ る 。脳死臨調 の答 申 （ 1992年 1 月） か ら 大分 時 間 も たち ， そ の 際提起 さ れ た い く つかの 間題 に つい て 種 々の論議が な さ れて き た 。 移植担当 医 に は 局 部 的 に 提供 し て も よい と す る 人がお り ， う け た い と い う 人 もい る の で ， こ れ を と め る こ と は 出 来 な い だ ろ う と の意見があ る 。腎移植 の 少 な い提供臓器 を 公平に 分配す る た め 腎移植 ネ ッ ト ワー ク が設立さ れ た 。 富 山県は東海 ・ 北陸ブ ロ ッ ク に 属 し 表5 の ような 機能 を も っ ブ ロ ッ クセ ン タ ー の も と 提供 さ れ た 腎 の 移 植 に あ た っ て い る 。し か し 新 し い ネ ッ ト ワー ク に は い く つかの 間題点があ り ， わ れ わ れ は 本県が ネ ッ ト ワー ク で は 地理的 に末梢に あ る た め 受入れ， 提供何れ の 場合 も 問題がある と 指摘 し て き たが， 事実臓器シ ッ ピ ン グ に 問題があ り ， 最近 ネ ッ ト ワー ク を 通 じて 送 ら れて き た 2 つの 腎 の 冷阻血時 間 は こ れ ま で の どれ よ り も 長い と いう 結果 に な っ た 。 こ う し た 点が解消 さ れ る こ と が 望ま れ る 。 し かし， ネ ッ ト ワー ク 創設 1 年 間 に 本学 に4 ケの 死体腎が送 ら れて き て お り ， 富 山 県の 患者 に福音 と な っ て い る 。 本学 に お け る 腎移植が う ま く 機能 し て い る の も 担当 診療科 は じめ 関 係部局 の協力による も の で あ る こ と を 強調 し た い 。お わ り に生 殖医療， 腎 移植 と 倫理的問題 を 含 む医療を 手がけ て き て 感 じた と こ ろ を 述べ た が， 先端的医療は常に患者 の ニ ー ズ を 第一 に 考 え つつ， 社会的合意 を 得る 努力が必要 と 考 え る 。 こ の 2 つの医療に は な お 社会的 に認知 さ れ な い 部分 も あ り ， こ う し た 点今後 の社会的理解が望 ま れ る 。表5 ブロックセンターの機能1. 地域評価委員会 の設置， 運営2. ブロック内移植推進連絡会議の設置， 運営3. 日本腎臓移植ネットワークセンターのデータベースの窓口a. 医療施設を通じたレシピエント登録b. レシピエント情報の更新c. コンピュータによるマッチング検索結果の受信4. 日本腎臓移植ネットワークセンターが中央管理しているデータによる腎臓配分の決定（登録患者名簿からのレシピエントの選択）5. レシピエント登録時のHLA検査の実施（委託を含む）6. ドナーのHLA検査の手配と実施7. 腎臓の摘出および搬送 の手配8. ドナー発生時の移植施設の選定9. ドナ一発生時の腎臓摘出チームの選択と決定10. コーディネーター配置および派遣 な ど-7-（太田 ， 移植Vol30. No. 2より）

生殖医療・腎移植とその倫理

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