渡辺 行雄

Article富山医科薬科大学医学会誌, 7(1), 1994.3, pp.37-40departmental bulletin pape

渡辺, 行雄

University of Toyama Repository

富 山 医薬大医誌 7 巻 1 号 1 994年就任講演め ま い平衡障害に対する神経耳科学的アプ ローチ渡 辺 行 雄富 山 医科薬科大学耳鼻咽喉科学教室は じ め にめ ま い ・ 平衡障害 を 主徴 と す る 疾患 （ 以下 め ま い疾患 ） の病巣部位は， 内 耳， 聴神経， 小脳， 脳 幹 など広範囲 に わ た っ て い る 。 こ れ ら を 適切 に 診断， 治療 し ， き ら に そ の経過 を 観察 す る に は ， 平衡機能 を中心 と し て ， 聴覚 （ 必要に よ っ て は 顔 面神経領域）お よ び関連す る 中枢神経系 の機能 を 総合的に 評価する 神経耳科学的 ア プ ロ ー チ が必要 に な る 。 表 l は めま い疾 患 に 対す る 当科に お け る 検査法 を ま と め た もの で， 本稿 では と く に 平衡機能検査 と ， め ま い疾患の診療上必要 な聴覚検査 を 中心 に 述べ る 。め ま い疾患 に対す る 平衡機能検査1 . 平衡機能検査の 目 的平衡機能検査の 目 的の 第 1 は ， 平衡機能障害の存在及 び そ の程度 を 客観的 に 評価す る こ と に あ り ， これは病態 の評価， 症例の経過観察， 治療効果判 定 など の諸 点 で診療上重要な 問題であ る 。 そ の 第 2 は 平衡機能障害 を き た す病 巣部位 を 診断す る 点 に あ る 。と く に ， め ま い が内耳障害か， あ る い は 中枢性障害に 起因 し て 発生す る か の情 報 は ， そ の後 の画像検査な ど精密検査 の必要性， 治療方針の決定に 関 連 し て重要で、あ る 。2 . 日 常診療 に お け る 平衡機能検査表 2 は 現在 当 科の一般臨床 で行わ れ て い る 平衡機能検査項 目 を 示 し た も の で あ る 。 項 目 中 ＊ の 付け られ た も の は ， 一連の検査 と し て 初 回検査時ルー チ ンに 施行 さ れ る も の であ り ， こ れ ら がめ ま い 診察上 どの よ う に 評価 き れ る か に つ い て 述べ る 。 な お ， 紙面の 関係 で こ れ ら 検査法の実際お よ び臨床的意義の詳細 を 記載す る こ と がで き な い の で文献 を 参考に し てい た だ き た い 。 な お ， 当科では 体平衡， 眼球運動検査 の コ ン ビ ュ ー タ 分析 を ルーチ ン 検査 に 導 入 し ， 最近 では 自 発頭位眼振 な ど の微細 な 眼振の分析 に も 利用 で き る 段階 に 至 っ て い る 。1 ） 体平衡検査表 1 . め ま い 症例 に 対す る 神経耳科学的検査法1 耳鼻科的一般検査， 2 . 神経学的検査， 3 . 平衡機能検査， 4 . 聴覚検査， 5 . 画像診断 ： 聴器 X線， CT, MRI, 6 . 自 律神経検査， 7 . 全身的検索 ： 血圧， 血液検査 （ 一般検血， 脂質異常， Wa 反応 ） ， 尿検査表 2 . 平衡機能検査A . 体平衡検査1 . 簡易検査 （ 医 師 の観察 に よ る 評価 ） ： 起立姿勢保持能力 の検査， 運動偏位お よ び失調 に 関す る 検査本2 精密検査 （ 重心動揺計に よ る 評価 ） ： 重心動揺計を 用 い た 起立検査＊3 . 負 荷検査 ： 1 ） 電気性 身体動揺検査， 2 ） 動的平衡機能維持検査B . 眼運動検査簡易検査 ： 肉 眼観察， フ レ ン ツ ェ ル眼鏡 に よ る 観察 ＊精密検査 ： 眼振計 （ENG） ， 各種の光学的方法によ る 観察 と 記録1 自 発 ・ 注視 ・ 頭位 ・ 頭位変換 ・ そ の他の誘発眼振検査 （ 自 発性異常眼球 運動検査 ） 本2 実験的眼振， 眼運動検査1 ） 迷路刺 激検査 ： 温度眼振検査f 回転眼振検査本2 ） 視刺 激検査 ： 視運動眼振検査了 視標追跡格査f衝動性 眼運動検査3 . 負 荷検査 ： フ ロ セ ミ ド VOR 検査n，． 内《d渡 辺 行 雄体平衡検査は 起立姿勢維持能力 ， 運動偏位 を 評価す る 検査であ り ， 日 常生活の障害 を 判定す る 際に 有用 であ る 。 ま た ， 重心動揺検査 は 起立 中 の 身体動揺を 定量 的 に 評価 で き ， め ま い 治療 の 経過観察 に 適 して い る 。 全体 と し て 平衡機能障害 の客観的評価 に は重要で、あ る が， 失調 な ど 特 異 な 所見 を 除 い て 病 巣鑑別 と し て の意義は 少 な い 。2 ） 自 発， 注視， 頭位， 頭位変換眼振， 頚部刺 激 によ る 誘発眼振検査こ れ ら の 眼振検査 は 身体に 刺 激 を 加 え な い状態，あ る い は 生理的 に 眼振が発現 し な い刺 激 を 加 え た 状態 で発現す る 。 病 的 な 眼振の存在 を み る た め の 検査法 であ る 。 眼振の存在は 眼球偏位 を 発生 さ せ る 平衡障害の存在 を 意味 し ， 眼振の発現頻度， H艮振振幅 ・速度な ど の定量的評価 は 障害程度の客観的判定 に 利用 で き る 重要 な 所 見 であ る 。 め ま い症例 では 発作後時 日 を 経過 し て 受診す る 患者が少な く な し 自 発 ・頭位眼振所見は こ の様な症例 で平衡障害が急性期状態 に あ る か ど う か を 検定す る 有用 な ノ f ラ メ ー タ である 。こ の項 目 で病 巣 診断的意義の あ る 所見 に は ， 1 ) 注 視 眼振 に お け る 注視方 向性眼振， Bruns-Cushing眼振， rebound nystagmus， そ の他の特異な 所見，2 ） 各刺激下 に お け る 短期方 向交代性眼振， 3 ） 垂直性 と く に 下向性眼振， 4 ） 眼振 以 外 の 異常 眼球運動， な どがあ げ ら れ い ず れ も 内耳障害では発現 し ない 眼振所見 であ る 。3 ） 実験的眼振検査 迷路刺 激検査実験的眼振検査 は 生理的に 眼振が発現す る 刺 激下での眼振反応 を 観察 し ， 平衡機能異常の有無 お よ び病巣局在診断 を 行 う 検査法であ る 。 迷路刺 激検査 と視刺激検査 に 大別 き れ， 迷路刺激検査 に は 温度 眼振検査 と 回転眼振検査があ る 。a ） 温度眼振検査 （ カ ロ リ ッ ク テ ス ト ）温度眼振検査 は 左右迷路 （ 外側 半規管 ） を個別 に刺 激 で き る 唯一の検査法であ り ， 平衡機能検査上重要であ る 。 こ の検査は反応、低下 （canal paresis : CP ) ,  眼振反応優位性 （directional preponderance : DP ) の 2 様 の 反 応 態 度 に よ り 評価 さ れ る 。 と く に ， CPは 前庭障害の患側 を 決定す る 上で重要 な所見であ る 。nδ qtu ま た ， DP は 末梢， 中枢 を 含め た 前庭系全体の不均衡 を 示す所見であ る が， 病巣局 在診断的意義 は 少 なし 、 。温度眼振 は 主 と し て迷路障害 を 検 出す る 検査 法 であ る が， 眼振反応、 中 の 開 眼 固 視 に よ り 発現す る 「 固視に よ る 前庭性眼振 の抑制」 （visual (fixation ) sup­press10n ） の 検 査 に よ り 小脳 虫部 ま た は こ れ に 関係し た 脳 幹部障害の診断手段 と し て も 有用 で あ る 。も う 一つ の迷路刺 激検査 であ る 回 転検査に は 種 々の手法があ る が， 最近 では 振子株 回 転 に よ る 刺激速度 と 眼運動速度 の 比 （ 利得 ） を パ ラ メ ー タ と す る 前庭動眼反射利得検査 （VOR ） が主体 と な っ て い る 。本方法は， 温度性 DP と 同様に 前庭系の不均衡 を 検出す る 点 で有用 で あ り ， 検査手技が簡 易 で、あ る こ とか ら 症例 の経過観察に 適 し て い る が， 特別 な所見 を除 い て病巣診断的意義は 少 な い 。b ） 視刺 激検査視刺激検査 は 滑動性眼運動， 衝動性眼運動 の機能を み る も の で， と く に 視運動性 眼振は こ れ ら の機能を 総合的 に 評価す る こ と が可能で、 あ る 。 こ れ ら の 異常所見は神経学的諸検査 で異常 の 発現 し に く い 脳 幹，小脳 の 異常検出 に 有用 であ る 。3 . 特定の 目 的の た め に 選択的 に施行 さ れ る 平衡機能検査1 ） 前庭障害 に お け る 中枢性代償過程の観察一側 の 前庭三半規管に 高度 障害が急性 に 発生す ると 激 し い め ま い 発作 と 体平衡障害が発現す る が， これ ら の症状は 障害が不可逆的で も 次 第 に 軽減 し て 行く 。 こ れは 前庭障害後の 中枢性代償過程 と い わ れ，こ の 観察に は体平衡検査 と し て 重心動揺検査， 動 的平衡維持検査， 眼運動検査 と し て は 前庭性 の不均衡を 検 出す る 諸検査が有用 であ る 。 こ の う ち ， 動的平衡維持検査 は視刺激， 前庭， 深部知覚の 外 乱 を 加 えて 姿 勢維持機能 を み る も の で， 日 常生活状態 に類似し た 体平衡機能 を 観察 で き る 点 で代償過程の判 定およ び治療効果判 定 に 有用 であ る 。2 ） 後迷路性前庭障害の検出前庭系の 障 害 は 詳細 に み る と 内 耳障害 と ， 前庭神経 ま た は よ り 中 枢 の 障害であ る 後迷路性障害に 分けら れ る 。 両者の鑑別 に は 電気 刺 激検査が必要に な るが， こ の検査 は 刺 激部位に 強 い痔痛があ る た め ルーめ ま い ・ 平衡障害 に 対す る 神経耳科学的 ア プ ロ ー チチ ン 検査 に は 不適で、あ る と 考 え ら れ て き た 。 私達 は副 障害 の 少 な い 刺 激法 （ 電気性身体動揺検査 ） を 開発 し て ルー チ ン 検査 に 導 入 し て い る が， こ れは 前庭神経障害， 聴神経腫蕩 な ど の鑑別 診断 に 有用 な 方 法であ る 。め ま い診揮 に有用 な聴覚検査法ルー チ ン 検査 と し て の聴覚検査 と そ の意義 を 表 3に 示 し た 。 蛸牛は 前庭三半規管に 直接連絡 し た 器管であ り ， そ の 異常 を み る こ と は め ま い 症例 の 診療上重要であ る 。 紙 面 の 関係 で こ れ ら の 詳 細 は 省 略 し ，実際の診療 に お け る 臨床的意義に つ い て 次項 で述べる こ と と す る 。種 々 の病態に対す る 神経耳科学 的 ア プ ロ ー チ1 . 内 リ ンパ水腫の推定め ま い 発作 に 蛸 牛症状が随伴 し て 反復 ・ 消長す るメ ニ エ ー ル病 は 内 リ ン パ腔 内圧 の上昇に よ る 内 リ ンパ水腫に よ る と 考 え ら れて い る 。 内 リ ン パ水腫 を 直接証明 す る 方法は 現在確立 さ れ て い な い が聴覚検査の グ リ セ ロ ー ルテ ス ト ， 蛸電図， 平衡機能検査の フロ セ ミ ド 負 荷 VOR 検 査 に よ り そ の存 在 を 推定 で きる 。 こ れ ら ， 3 検査 は 単 独 で、は50 ～ 70%程度 の検出率であ る が， 各々 補完 し 合 っ て 総合的 な 検 出率 を 向上 さ せ て い る 。 ま た ， フ ロ セ ミ ド VOR 検 査 法 は 当科で開発 さ れ た 方法 で， 前庭系の 内 リ ン パ水腫推定と い う 点 で特 異 な も の であ る 。 こ の病態の推定は，疾患 の確定診断， 病期判定， 手術適応 の決定 な ど に重 要 な 情報 を 提供す る 。2 . 聴神経腫蕩 の早期診断近年， 画像診断 （ MRI ) の 導 入 に よ り 内 耳 道 内に 限局 し た 極め て 小 さ い聴神経腫蕩 （ 以下 AT ） の検出が可能 と な っ た 。 一方， 従 来か ら 考 え ら れて い たAT の特徴 的 症 状 ・ 所見 を 示 さ な い症例が増加 し ，初 期 の AT が 多彩な 臨床所見 を 呈す る こ と が明 ら かに な っ た た め に ， 日 常診療 で 多数み ら れ る 難聴， めま い症例 に 対 し AT を 疑 っ て MRI の 適 応 を 決 定 する ス ク リ ー ニ ン グ法が求め ら れて い る 。 こ の 目 的のた め に 聴覚検査 では ABR， 乎衡機能検査 では電気性 身体動揺 反応検査が有用 であ り ， い ず れ も AT 症例 に お い て 高 い 検 出 率 が報告 さ れ て い る 。 な お ，ABR で は 高 度 難聴 症 例 で無反応、 を 示す た め に ， 異常所見が AT に 起 因す る か 否か 判 断で き な い 場合があ り ， こ の よ う な 症例 では 電気性 身体動揺検査が後迷路性障害の検 出 に 有用 であ る 。3 . 中枢性平衡障害の検出す でに 各種の平衡機能， 聴覚検査が小脳， 脳 幹 を中 心 と し た 中枢性障害の検 出 に 有用 であ る こ と を 述べ て き た 。 一方， CT, MRI な ど の画像診断の普及に よ り 種々 の 中枢障害の病態が簡 易 に 診断 さ れ る よう に な っ て き て い る 。 し か し ， め ま い症例 では機能検査上明 ら か に 中枢障害所見 を 示す症例 で も ， 必ずし も 画像診断で異常所見の み ら れ な い 症例 も 少 な くな し 現時点に お い て機能検査が 中枢性平衡障害の検 出 の た め に 重要な役割 を 果 た し て い る こ と を 示 して い る 。表 4 は 当 科 を 受診 し た 脊髄小脳変性症の う ち ， 神経耳科学的に 診断 さ れ た 症例 を 示 し た も の で あ る 。比較的初期 の症例で内科的に 異常所見が明確で、な い場合に も ， 種々 の 異常所見が神経耳科学的 に 検 出 され て お り ， さ ら に ， こ れ ら の 経過観察上 も 神経耳科学的ア プ ロ ー チ が有 用 で あ っ た 。ま と めめ ま い ・ 平衡障害 に 対す る 神経耳科学的 ア プ ロ ーチ の 方法 と そ の 有用性 に つ い て 述べ て き た 。表 3 . 聴 覚 検 査1 . 標準純音聴 力 検査 ： 聴力域値の測定， 伝音 ・ 感音 難聴 の 診断2 . 各種の域値上検査 ： 難聴の性質 （ 内耳性難聴，後迷路性難聴） の 診断3 . 語音聴力 （ 実用 聴 力 の 測定， 難聴の部位診断 ）4 . 聴性誘発反応検査捕電図 ： 内 リ ン パ水腫の推定聴性脳 幹反応、 （ABR ） ： 他覚的聴力検査 ： 脳幹の機能検査5 . 音響性鐙骨 筋 反射 ： 顔面神経機能検査6 . 負 荷検査 （ グ リ セ ロ ー ルテ ス ト ） ： 内 リ ン パ水腫の推定7 . 各種の幼 児聴検n叫dqJ 年 ・ 性48女44女18男渡 辺 行 雄表 4 . 神経耳科学的 に 検 出 さ れ た 脊髄小脳変性症主 訴 神経耳科学的 異常所見1 ) 2 ) 浮 動 感 FFS , OKN 4 ) 2 ) 浮 動 感 ABR ， 注視眼振， ETT , OKN 浮 動 感 注視眼振， ETT , OKN 備 考近 医 異常 な し内科異常 な し内科異常 な し （ 神経症 ）1 ) FFS : failure of fixation suppression （ 前庭性眼振 固 視抑制 障害 ）2 ) OKN : optokinetic nystagmus （視運動性眼振 ）3 ) ABR : auditory brain stem response （ 聴性脳幹 反 応 ）4 ) ETT : eye tracking test （視標 追跡検査 ）こ れ ら の方法は 診断手段 と し て 有用 な ばか り では なし 治療法の選択， 治療効果の 判 定 な どめ ま い 診療に お け る 治療 の 強 力 な る 支援手段 であ る 点 を 付記 して お き た い 。文 献1 ） 水越鉄理 ： め ま い 平衡障害 の診断 と 治療． 現代医療社， 東京， 1988.- 40 -2 ） 日 本平衡神経科学会編 ： 平衡機能検査の 実際（ 第 3 版 ） ． 南山堂， 東京， 1992.3 ） 渡辺行雄 ： ENG 検 査 ． 八 木 聡 明 編， 耳鼻咽喉科 ・ 頭頚部 外科特集 「耳鼻咽喉科の機能検査マニ ュ ア ル」 ： ppl12-122， 医学書院， 東京，1993. 

めまい平衡障害に対する神経耳科学的アプローチ

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めまい平衡障害に対する神経耳科学的アプローチ

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