三崎 拓郎

山本 恵一

横川 雅康

Article富山医科薬科大学医学会誌, 6(1), 1993.3, pp.16-18departmental bulletin pape

横川, 雅康

三崎, 拓郎

山本, 恵一

University of Toyama Repository

富 山 医薬大医 誌 6 巻 1 号 1 993年糖尿病と下肢血行障害：治療と管理横 川 雅 康， 三 崎 拓 郎， 山 本 恵 一富 山 医科薬科大学 外科学 第 1 教室の う ち 糖尿病 （ 以下 DM と 略す ） 合併例 は 1 06例 1 2 1肢で全体の25 . 7% を 占 め て い た 。 こ れ ら を DM 群 と 非DM 群 に 分 け て 検討 を 行 っ た （ 表 1 ） 。各 群 の 背 景 因 子 で は ， 男 女比， 平均年齢は DM 群，非 DM 群 で有意差 が な か っ た 。 ま た 来 院時下肢虚血症 状 で も DM 群， 非 DM 群 で そ れ ぞれ高度 問駄性肢行が64 . 5%, 65 . 8%， 安静時痛 が1 4 . 0%, 1 6 . 2%, 虚 血性漬事 ・ 壊死が21 . 5%, 1 5 . 3% で あ り ， 両群間で有意差 を 認め て い な い 。J(JL 行再建術式 は ， DM 群 で腸 骨動脈領域単独再建が38肢40 . 4% （ 解剖学 的再建28肢 ， 非解剖学 的再建10肢 ） あ り ， 大腿 ・ 膝寓動脈バ イ パ ス 単独例 は23肢24 . 5 %， 下腿動脈バ イ パ ス 術 は 9 肢 9 . 6%， 腸骨動脈領域 と 鼠径靭帯以下の 複合領域再建例 が20肢 21 . 3 %， 大 腿 j栄動 脈 形 成 術 が 4 版 4 . 3 % で あ っ た 。 非DM 群 で は 腸骨動脈領域単独、再建 が 147肢46 . 8% （ 解剖 学 的再建 1 14肢， 非解剖学 的再建33肢 ） あ り ， 大腿 ・ 膝嵩動脈バ イ パ ス 単独例 は 73肢23 . 2%， 下腿動脈バ イ パ ス 術 は 12肢 3 . 8%， 腸骨動脈 と 鼠径靭帯以下 の 複合領域再建が72肢22 . 9 %， 大腿深動脈形成術が 10 ）肢 3 . 2% で あ り ， 両群 と も ほ ぼ同 様 の 再建術式開 院以 来199 1 年 1 2 月 ま での 1 2年 2 カ 月 間 に 当 科 で が行 わ れ て い た が， DM 群 で下腿血行再建や複合領血行再建 を 行 っ た ASO 症例 は 4 1 3 例 486肢 あ り ， こ 域再建 の頻度が30 . 9% と やや 高 い 傾 向 に あ っ た 。ま た DM 群 の な か に は ， 神経障害 と 細 小血表 l 富 山 医科薬科大学外科学第 1 教室 に お け る 下肢虚血症例 管障害が病 態 の 中 心 と 考 え ら れ る 神経性演蕩( 1979 . 10 ～ 1991 . 1 2 )  症例 が10例 含 ま れ て い た 。 こ れ ら に 対 し て は ，血 行 再建 を 4 仔lj に ， PGE l 持続動注療法 を 2は じ め に糖尿病 患者 に お け る 下肢 血 行 障 害 は ， 本 質的 に は非糖尿病 患 者 の そ れ と 異 な る こ と は な い が， そ の 臨床像 に は い く つ か の特徴があ る 。 一般的に 非糖尿病患 者 に 比べ血管病 変 の 発生頻度が高 〈 ， 発症年 齢 もよ り 若 く ， 病変の進行 も 早 い 。 ま た 男 女比 の差 も あま り な い 。 閉 塞病変部位 は よ り 多 発 し 末梢側 に びま ん 性病変 を 認め る こ と が 多 い と さ れ る 。 こ れ ら 糖尿病患者 の 足病 変 は diabetic foot と 総 称 さ れ て いる が， そ の 発 生 原 因 か ら 閉 塞性 動 脈 硬 化 症 （ 以 下ASO と 略す ） に よ る 虚血性演傷 と ， 神経障害 な ら びに 細 小血管障害に よ る 神 経性漬携 に 分類 さ れ る 。 糖尿病 を 合併 し た 下肢虚血症例 で は ， 以上の よ う な 特徴や病 態 の違 い に 注意 し な が ら 診断， 治療 を 行 う 必要 が あ る 。今 回 当 科 で こ れ ま でに 経験 し た 下肢虚血症例 に つき ， 糖尿病合併例 を 中 心 に 検討 し た の で報告す る 。対象 と 方法糖尿病 合併例 糖尿病 非合併例症例数 106例 1 2 1 肢 307例365肢男 ： 女 98 : 8 288 : 19  平均年齢 64 . 1 ± 9  . 0歳 67 . 7 ± 8 . 3歳下肢虚血症状間駄’ 生日皮 行 78肢 240肢安静時痛 17ij支 59肢誌を場 ・ 壊死 26肢 56肢例 に 対 し て 行 っ た 。結 果DM 群 の 血 行再建術 の 累積開存率 を 図 l に示 す が， 腸 骨 動 脈領域単独再建 では 5 年97 . 6% ,  10年94 . 1 %， 大腿一膝嵩動脈バ イ パ ス 術は 5 年62 . 5% , 10年57 . 7% であ っ た 。 ま た ノ 〈po 唱EA横川 計｛！札 三｜｜崎拓郎， 山 本忠一_<Q.＿，＿，�色色関恥＋もや、 訟ー判苫主立甫恥別朴府、 ー 他lJ － ー ー 全払L-()《L � -- -Lo 《)00<>- - --<> － 一一 － 0開存不% 1 00 80 60 40 20 。4i1＇ な と の Jfll f汗病変の ｜羽与カ、 ·ffi摘 さ れて い る が， �：Ill小 J(JL背症は精尿病の コ ント ロ ー ルや擢病期間 と 良〈 相関す る も のの， 動脈i1別ヒ4主はあ ま り ｜美j係 し ない と の疫学調布が多い 。棉尿病 を合併す る動脈硬化症例の特徴 と し て ， 末十l'iの下腿動脈が侵さ れ るこ と が 多い ため ， J(ll 行肉建 カ 、l 材 鰍 な 症作！J カ f 多 く ，ま た 長期間存成積 も 不良で肢切 断 の 危険が高 い とさ れ て き た 。 しか し 最近では microsurgery を 用いた 足関節レベルへの積口 脇付 動 脈 'iifi域ノ ミ イ ハ ス。 大腿－ll奈符 動 脈 ノ ミ イ ノ 、 スム 全ノ ミ イ ハ ス。 20 80 1 00 1 40 40 60 1 20 1 60 月図 1 糖尿病 合併下肢 閉塞性動脈硬化症 に 対す る バ イ パ ス 術の 累積 開 存率バ イ パ ス 術全体の 累積開存率 は 5 年8 1 . 1 %, 10年774%であ っ た 。DM 群では一次的に肢切断 と な っ た も のが 4 例あり ， ま た術後遠隔期に再発増悪 し肢切断 と な っ た ものが 8 肢で計12肢 9 . 9%が肢切断術を受けてい た 。こ れに対 し 非DM群では一次的肢切断例が 6 肢， 遠隔期肢切断例が 9 肢で計· 1 5肢 4 . 1%にす ぎず， DM 群の版切断率ヵ、有意に高率であ っ た （P<0 . 01 ） 。入院死亡は DM 群で 3 例2 . 8%， 非 DM 群では 10例 3 . 3%であ り 有意差は なか っ た 。 術後遠隔期の死亡は DM 群で19例 あ り ， 入院死亡 と 併せ る と 計22例20 . 8%が死亡 し て お り ， �t' DM 群で も 入 院死亡 ，速 隔 JtJJ 死亡併せて 73例23 . 8%が死亡 し て い る が， 両群 聞で差 は な か っ た 。神 経性漬傷群 の 予 後 は 下腿切 断f§!J が 2 fli!J ， 中 足 甘・1;!） 断 例 が 2 1手Jj であ る 。 ま た 退 院 後 3 カ 月 ， 1 2 カ 月 ．1 6 カ 月 ， 1 8 ヵ 月 に そ れ ぞ、れ l 例 ず つ 死亡 し て い た 。考 案近 年糖尿病 は か な り 良 好 に コ ン ト ロ ー ル す る こ とが可能 と な り ， そ の 生 命予 後 は 改葬 し て き て い る と考 え ら れ る 。 し か し こ れ に 1�＇ い 一一二次 的 イ！？側二'fil＇ か‘h円 ｝Jl lし つ つ あ り l ’ 精尿病'11: 足 病 変 は こ れ の 代 表 作j な ものであ る 。 こ の原凶 と し て 制｜｜ 小 l但符Hーrや動脈傾化極 的 な 血行再建や 血管柄付 き 皮弁 ・ 筋 皮弁移殖の報告 も 出 て さ て お り 3 ' 4 ） ， そ の 成績 も 決 し て不 良ではな い 5 ） 。 今 回 の 検討 で も ， DM 群では 下腿血行再建が約 1 割 に 行 わ れ て い た 。 全体 の 血行再建成績 も 1 0年 累 積 開 存率が77 . 4 % と 決 し て 悪 く は な く ， 手術死亡率 も 非糖尿病 例 に 比べ 高 く は な か っ た 。 血 行再建は虚血肢 の 創 治癒や救肢 に お い て基本 的な治療であり ， 糖尿病合併例 と い え ど も 適 応 があれ ば積極的 な血 行再建 を 行 う べ き と 考 え る 。ただ糖尿病例では肢切断率が高 〈 ， こ の こ と は神経障害を合併 し た場合血行障害の 自覚症状の出現カt遅れ， 来院時すでに壊痘 と な っ て い る ためやむな く肢切断をせ ざる を得ない症例があ る ため と ..r;· え ら れる 。 実際今回の検討で も ， 糖尿病患者の肢切断仰！の半数は一次的肢切断であ っ た 。糖尿病性下肢 虚 血 に 対す る 管理 と 治療 を 表 2 に 子］ 、す が、 ま ず イ ン ス リ ン を 用 い た 糖尿病 の コ ン ト ロ ールカ 、原則であ る 。 一般的管理 と し て は 足の清 潔 を 保ち ， 外傷を受けな い よ う に保護 し ， ま た でき る だけ荷重がかか ら な い よ う にす る k ， 。 次いで局所の感染 を （平 っ て い た 場 合． こ れ に 対 し 切 開や ド レ ナ ー ジ ‘デブ リ ー ト メ ン ト と い っ た 処 置 を 行 い ， 広 範 問 感受YI；抗生 剤 の 投与 を 行 う 。 そ の 後 血 管造影所 見 な ど によ り 必要があれ ば血行再建 も Jラ層、す る こ と に な る 行 fま た明 か な動脈＆. J(lL を 認め な か っ た り JUL 行叫建 を円，，糖尿病 と 下肢血行障害 ： 治療 と 管理表 2 糖尿病性下肢虚血 の 管理 と 治療一般的管理 糖尿病性 足 漬蕩 の 治療1 . ス キ ン ケア足 の 清潔 を 保つ外傷 を 避 け る爪 の 管理2 . 足部の保護3 . 循環障害に対す る 管理禁煙PGE l 製剤， 抗 ト ロ ン ビ ン 剤， 抗 血小板剤4 . 免荷歩行， 免荷装具l . 血糖 コ ン ト ロ ー ル （ イ ン ス リ ン 治療 ）2 下肢安静 （ 入 院 の う え 床 上安静）3 . 感染症治療l . 切 開 ・ ド レ ナ ー ジ2 抗生剤4 . 薬浴 （ イ ソ ジ ン 浴， パ ブ浴 ）5 . 外科的血 行再建行 っ た に も 関 わ ら ず 壊 死 が 進 行 す る 症 例 が あ り ，diabetic foot の 診 断 ・ 治 療 に 際 し て は ， 単 に 虚血性 損傷 と し て 捉 え る の で な く ， 創 の 発 生 と 治癒遷延の機序 を ， 糖尿病 に 特有の 病 態 生理学的観点か ら 理解す る こ と が必要 で、あ る 。文 献1 ） 繁 田 幸 男 ： 糖尿病性壊痘． 内 科 68 : 684-687' 1 991 . 2 ） 杉本忠夫， 宮下曜， 大久保実他 ： 糖尿病 性 足病変 diabetic foot の 臨床的研究． 糖尿病 33 : 641 644 , 1990. 3 ) Banis J. C.,  Richardson J .  D., Derr J. D. et al. : Microsurgical adjuncts in salvage of ischemic and diabetic lower extremity. Clin. Plast. Surg., 1 9  : 881 -893, 1992. 4 ) Lai C. S., Lin S. D., Yang C.  C. et al.  : Limb 。民U唱・Asalvage of infected diabetic foot ulcers with microsurgical free-muscle tranfer. Ann. Plast. Surg., 26 : 212-220, 1991 5 ) Rosenblatt M. S., Quist W. C., Sidawy A.  N. et al. : Results of vein graft reconstruction of the lower extremity in diabetic and nondiabetic patients. Surg. Gynecol. and Obstet., 1 7 1  : 331-335, 1990 6 ） 前 沢秀憲， 内村功， 諸星政治 ： 糖尿病性血行障害 ． 医学 と 薬学 26 : 237-24 2 ' 1 99 1 , 7 ） 新城孝道 ： 足 の 管理． 現代 医療 24 : 3755-37 58, 1 992. 8 ) Tannenbaum G. A., Pomposelli F. B.,  Marcaccio E. J .  et al .  : Safety of vein bypass grafting to the dorsal pedal artery in dia­betic patients with foot infections. J .  Vase. Surg.,  15 : 982 990, 1992. 

糖尿病と下肢血行障害 : 治療と管理

Article富山医科薬科大学医学会誌,6(1),1993.3,pp.16-18departmental bulletin pape

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