Кесарево сечение: границы рисков и безопасности

The Literature review reflects the controversial global approaches to the delivery of women with caesarean section in history. Presents modern information about the epidemiology of delivery by cesarean section in the world. The complexity of the classification of women requiring delivery by cesarean section and analysis of its outcomes is justified. The debatable question of assessing the integrity of the uterine scar after cesarean section is underlined. Attention is focused on controversial issues of choice of the method of delivery in women with a caesarean section in history. Proposed to consider information on the risks to mother and fetus attempts the vaginaltion of labor in women with a history of caesarean section.В обзоре литературы отражены контраверсии касательно родоразрешения женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Представлены современные сведения об эпидемиологии родоразрешения путем операции кесарева сечения в мире. Обоснована сложность классификации женщин, требующих родоразрешения путем кесарева сечения, и анализа его исходов для матери и плода. Подчеркнута дискуссионность вопроса оценки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Акцентировано внимание на спорных вопросах выбора метода родоразрешения у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Отражены разночтения о вероятных рисках для матери и плода попытки вагинальных родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе

Синдром оперированной матки: что дальше?

The aim of the study - to assess the significance of the operated uterus in near miss risks when it ruptures. Material and methods. A retrospective multicenter cohort study was conducted in 27 healthcare institutions of the megalopolis of Russia with 1 January 2013 to 31 December 2018. Results. The relative risk (RR) of near miss in the operated uterus was insignificant in comparison with potentially life-threatening conditions (PLTC) [RR=0.95 (95% CI 0.34-2.65)]. When the uterus with scar ruptured the relative risk of near miss compared to PLTC was not significant [RR=0.78 (95% CI 0.24-2.51)]. An inverse correlation has been established between the thickness of the lower uterine segment in the scar area and the volume of blood loss (r=-0.58, pst and 5th minutes. Conclusion. Absence of a uterine scar after operations carried out on it does not preclude changes in the structure of the myometrium, predisposing to rupture with inadequate load pressure (pregnancy, childbirth). A scar on the uterus is not a prerequisite for the development of near miss with its rupture. However, near miss uterine scar is associated with an increase in the frequency of uterine rupture during pregnancy, a complete rupture of the uterus, the need for ligation of the branches of the ascending uterine artery and/or internal iliac arteries, and antenatal fetal death. The likelihood of severe complications for the mother and newborn with uterine rupture leaves an inexhaustible resource for finding preventive measures for diseases or interventions that increase the risk of myometrial rupture during pregnancy, childbirth and the postpartum period, the development of potentially critical obstetric conditions or near miss.Цель настоящего исследования - оценка значимости оперированной матки в рисках near miss при ее разрыве. Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Результаты. Относительный риск (ОР) near miss при оперированной матке по сравнению с потенциально критическим акушерским состоянием (ПКАС) был незначим: ОР=0,95 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-2,65]. При разрыве матки и рубца на ней относительный риск near miss в сравнении с ПКАС также был незначим: ОР=0,78 (95% ДИ 0,24-2,51). Установлена обратная корреляционная связь между толщиной нижнего сегмента матки в области рубца и объемом кровопотери (r=-0,58, p<0,05). При наличии рубца на матке и ее разрыве пациенток с near miss отличают более высокие показатели (p<0,05) числа беременностей, родов, срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию, длительности первого периода родов или кесарева сечения, кровопотери, менее высокие показатели (p<0,05) срока беременности при родоразрешении, массы новорожденного и балльной оценке его состояния по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах. Заключение. Отсутствие рубца на матке после перенесенных на ней операций не исключает изменений структуры миометрия, предрасполагающих к разрыву при неадекватной нагрузке (беременности, родах). Рубец на матке не является обязательным условием для развития near miss при ее разрыве, но он ассоциирован с увеличением частоты разрыва матки при беременности, полного разрыва матки, необходимости перевязки ветвей восходящей маточной и/или внутренних подвздошных артерий, антенатальной гибели плода. Вероятность тяжелых осложнений для матери и новорожденного при разрыве матки представляет неисчерпаемый ресурс для поиска мер профилактики заболеваний или вмешательств, повышающих риск разрыва миометрия при беременности, родах и в послеродовом периоде, развития ПКАС или near miss

Разрыв матки и риски near miss

Material and methods. A retrospective multicenter cohort study was conducted. Included 154 women with uterine ruptures with childbirth in the perinatal centers of the III level of the metropolis. 87.66% of women were assigned to the group of potentially life threatening conditions (PLTC), 12.34% - to the near miss group. Results. The near miss criterion was hemorrhagic shocks, hysterectomy due to bleeding. The relative risk (RR) of near is higher with uterine rupture during pregnancy [RR = 4.93 (2.0-12.19)], complete uterine rupture [RR = 11.33 (2.71-47.36)] if necessary delivery by CS [RR = 3.03 (1.15-7.99)], especially if there are antenatal signs of a threatening or incipient uterine rupture [OR = 21.67 (9.77-48.04)]. Fetal weight significantly less with near miss than with PLTC (p/s newborn condition during vacuum extraction of the fetus was significantly lower than with natural childbirth (p<0.05) An inverse correlation between the length of the gap and Apgar score was established. The blood loss in the PLTC group is associated with the state of the newborn. The coefficients of the discriminant function equation are calculated, which make it possible to assess the likelihood of PLTC or near miss at rupture of the uterus. Developed models for the mathematical prediction of near miss upon rupture of the uterus, based on binary logistic regression. Conclusion. Uterine rupture can cause near miss for the mother and newborn, be the result of iatrogenic in relation to the mother (previously uterus surgery, ineffective postoperative rehabilitation or its absence, which caused uterine rupture during subsequent pregnancy, obstetric aggression in preparation for childbirth and delivery) and fetus (prematurity, hypoxic-ischemic disorders caused by birth trauma, uterine rupture or bleeding).Цель настоящего исследования - оценка риска near miss при разрыве матке у жительниц мегаполиса. Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование. Включены 154 женщины с разрывами матки, родоразрешенные в перинатальных центрах III уровня мегаполиса. 87,66% женщин отнесены в группу потенциально критических акушерских состояний (ПКАС), 12,34% -в группу near miss. Результаты. К критериям near miss относили геморрагический шок и гистерэктомию по причине кровотечения. Относительный риск (ОР) near miss выше при разрыве матки во время беременности [ОР=4,93 (2,0-12,19)], полном разрыве матки [ОР=11,33 (2,71-47,36)], если была необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (КС) [(ОР=3,03 (1,15-7,99)], особенно при наличии антенатальных признаков угрожающего или начавшегося разрыва матки [ОР=21,67 (9,77-48,04)]. Масса плода была значительно меньше при near miss, чем при ПКАС (р<0,05). Масса тела новорожденного <4000 г не исключает риск разрыва матки. Балльная оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при вакуум-экстракции плода оказалась значительно ниже, чем при естественных родах (р<0,05). Установлена обратная корреляция между протяженностью разрыва и балльной оценкой по Апгар. Кровопотеря в группе ПКАС ассоциирована с состоянием новорожденного. Рассчитаны коэффициенты уравнения дискриминантной функции, позволяющие при разрыве матки оценить вероятность развития ПКАС или near miss. Разработаны модели математического прогноза near miss при разрыве матке, основанные на бинарной логистической регрессии. Заключение. Разрыв матки может обусловить состояние near miss для матери и новорожденного, быть результатом ятрогении как в отношении матери (перенесенное ранее хирургическое вмешательство на матке, неэффективная послеоперационная реабилитация или ее отсутствие, обусловившая разрыв матки при последующей беременности, акушерская агрессия при подготовке к родам и родоразрешению), так и плода (недоношенность, гипоксически-ишемические нарушения, обусловленные родовым травматизмом, разрывом матки или кровотечением)