Determinants of Physicians' Decisions to Specialize

In this paper, we study specialty physician decisions using several unique data sets which include information on almost all Canadian physicians who practiced in Canada between 1989 and 1998. Unlike previous studies, we use a truly exogenous measure of potential income across general and specialty medicine to estimate the effect of income on physicians' specialty choices. Furthermore, our estimation procedure allows us to purge the income-effect estimates of non-pecuniary specialty attributes which may be correlated with higher paying specialties. Understanding the effect of potential income (and other variables) on choices is necessary if the desired mix across generalists and specialists as well as across specialties is to be achieved. Our results show that physicians respond to differences in income when making their specialty decisions. More specifically, our simulation exercise suggests that provinces could increase the proportion of graduates who select a surgical specialty by increasing the fees they pay to them. Dans cette étude, nous analysons les décisions de spécialisation des médecins à l'aide de données portant sur la presque totalité des médecins canadiens en exercice au Canada entre 1989 et 1998. Contrairement à la plupart des études existantes, nous utilisons une mesure du revenu potentiel des médecins, selon qu'ils soient généralistes ou spécialistes, qui est véritablement exogène afin d'estimer l'effet du revenu sur les choix de spécialisation. De plus, notre procédure d'estimation nous permet de tenir compte des effets non pécuniers liés à certaines spécialités médicales (prestige, recherche scientifique, etc.) qui pourraient être corrélés avec les salaires. Nos résultats montrent que les médecins réagissent de manière significative au revenu potentiel au moment de choisir une spécialité médicale. En particulier, nos simulations révèlent que les provinces seraient en mesure d'accroître la proportion de diplômés en médecine choisissant une spécialité chirurgicale si elles augmentaient les tarifs pour les actes chirurgicaux. Malgré une croissance importante des budgets consacrés au système de santé, on entend toujours parler de listes d'attentes et de pénuries de médecins, qu'ils soient en pratique généraliste ou spécialiste. Par conséquent, mieux comprendre les déterminants des choix de spécialité des médecins est nécessaire si nous voulons, par l'entremise de politiques publiques, influencer ces choix. Certes les choix de spécialité pour les médecins sont des comportements qui peuvent être expliqués par plusieurs facteurs tels qu'institutionnels, individuels et également par la différence de revenu potentiel entre les spécialités. Cette question a fait l'objet de plusieurs études. On peut citer, à titre d'exemple, les travaux de Sloan (1970), Hadley (1975, 1977, 1979), Hay (1980, 1981), Hurley (1991) et Nicholson (2003). En revanche, les résultats de ces travaux sont probablement biaisés en raison de l'utilisation de revenu moyen pour la spécialité comme revenu potentiel pour le médecin lors de son choix de spécialité. Autrement dit, ces travaux considèrent que les médecins sont identiques en termes d'effort, de productivité et du nombre d'heures travaillées. Dans la présente étude, nous cherchons à expliquer le choix de spécialité pour les médecins. Pour ce faire, nous avons considéré des données relatives à la majorité des médecins, et cela pour la période 1989-1998. Comme la rémunération dans le système canadien se fait à l'acte et puisque cette dernière ne varie pas entre les médecins de la même spécialité-province-année, elle représente la mesure idéale du revenu potentiel de la spécialité. Il est à noter que pour certaines spécialités, des avantages en nature peuvent être attribués. De ce fait, le recours au revenu potentiel comme seul déterminant de la spécialisation peut générer des résultats biaisés. Pour palier à ce problème, nous avons développé un modèle à deux-étapes qui nous permet d'inclure et de contrôler des caractéristiques observables et non observables spécifiques au marché des médecins. La principale conclusion que nous tirons de cette analyse est que les médecins tiennent compte de la différence de revenu potentiel lorsqu'ils décident de se spécialiser. Les provinces pourraient donc, par exemple, augmenter le paiement des chirurgiens pour promouvoir cette spécialité.Physician Specialty Choice, Choix de spécialisation des médecins

Self-Selection in Migration and Returns to Skills

Several papers have tested the empirical validity of the migration models proposed by Borjas (1987) and Borjas, Bronars, and Trejo (1992). However, to our knowledges, none has been able to disentangle the separate impact of observable and unobservable individual characteristics, and their respective returns across different locations, on an individual's decision to migrate. We build a model in which individuals sort, in part, on potential earnings - where earnings across different locations are a function of both observable and unobservable characteristics. We focus on the inter-provincial migration patterns of Canadian physicians. We choose this particular group for several reasons including the fact that they are paid on a fee-for-service basis. Since wage rates are exogenous, earning differentials are driven by differences in productivity. We then estimate a mixed conditional-logit model to determine the effects of individual and destination-specific characteristics (particularly earnings differentials) on physician location decisions. We find, among other things, that high-productivity physicians (based on unobservables) are more likely to migrate to provinces where the productivity premium is greater, while low-productivity physicians are more likely to migrate to areas where the productivity premium is lower. These results are consistent with a modified Borjas model of self-selection in migration based on both unobservables and observables.Migration, Self-Selection, Earnings, Longitudinal Data, Productivity

Information Asymmetry, Insurance, and the Decision to Hospitalize

In a theoretical model, we analyze the effects of various kinds of demand- and supply-side incentives in the context of a model in which patients and doctors must decide not only on an aggregate quantity of health services to use in treating various kinds of illness, but also have a choice between different kinds of providers (in particular, outpatient services rendered by primary-care physicians or inpatient services provided by hospital-based specialists). We present two broad models, the traditional fee-for-service payment scheme and a managed care setup where physicians are paid via capitation, and analyze them both with and without information asymmetry. We find that under certain plausible conditions, second-best optimal managed care plans may dominate second-best optimal conventional plans that rely on cost control through demand-side cost sharing. À l'aide d'un modèle théorique dans lequel patients et médecins doivent choisir la quantité de service à utiliser ainsi que celui, de l'omnipraticien ou du spécialiste uvrant à l'hôpital, qui fournira ces services, nous analysons différents mécanismes d'incitation agissant sur l'offre et la demande. Nous étudions essentiellement deux modes d'organisation : le système conventionnel de rémunération à l'acte et le système de gestion intégrée des soins avec une rémunération per capita; à la fois en présence et en l'absence d'asymétrie d'information. Nous obtenons comme résultat qu'à certaines conditions plausibles, l'optimum de second-rang auquel mène le système de gestion intégrée est supérieur à celui que donne le système conventionnel de rémunération à l'acte qui répercute une partie des coûts sur l'utilisateur.Primary Care, Specialty Care, Hospitalization, Insurance, HMOs, Capitation, Asymmetric Information, Omnipraticiens, Spécialistes, Hospitalisation, Assurance, Paiements à l'acte et per capita, Asymétrie d'information

Information Asymmetry, Insurance, and the Decision to Hospitalize

We analyze the effects of various kinds of demand- and supply-side incentives in the context of a model in which patients and doctors must decide not only on an aggregate quantity of health services to use in treating various kinds of illness, but also have a choice between different kinds of providers (in particular, outpatient services rendered by primary-care physicians or inpatient services provided by hospital-based specialists). We consider well -informed patients’ choices of provider when they have conventional insurance so they only pay part of the cost of their health services, as well as the equilibrium strategies of doctors and patients when there is patient-provider asymmetry; in the latter case we also analyze a managed-care insurance setup under which doctors are paid by capitation. We find that under certain plausible conditions, second-best optimal managed-care plans dominate second -best optimal conventional plans that rely on cost control through demand-side cost sharing.Primary Care, Specialty Care, Hospitalization, Insurance, HMOs, Capitation, Asymmetric Information.

Firm-Sponsored Classroom Training: Is It Worth It for Older Workers?

We use longitudinal linked employer-employee data and find that the probability of participating in firm-sponsored classroom training diminishes rapidly for workers aged 45 years and older. Although the standard human capital investment model predicts such a decline, we also consider the possibility that returns to training decline with age. Taking into account endogenous training decisions, we find that the training wage premium diminishes only slightly with age. However, estimates of the impact of training on productivity decrease dramatically with age, suggesting that incentives for firms to invest in classroom training are much lower for older workers.wages, productivity, linked employer-employee data, aging, firm-sponsored classroom training

Self-selection in migration and returns to unobservable skills

Several papers have tested the empirical validity of the migration models proposed by Borjas (1987) and Borjas, Bronars, and Trejo (1992). However, to our knowledge, none has been able to disentangle the separate impact of observable and unobservable individual characteristics, and their respective returns across different locations, on an individual's decision to migrate. We build a model in which individuals sort, in part, on potential earnings - where earnings across different locations are a function of both observable and unobservable characteristics. We focus on the inter-provincial migration patterns of Canadian physicians. We choose this particular group for several reasons including the fact that they are paid on a fee-for-service basis. Since wage rates are exogenous, earning differentials are driven by differences in productivity. We then estimate a mixed conditional-logit model to determine the effects of individual and destination-specific characteristics (particularly earnings differentials) on physician location decisions. We find, among other things, that high-productivity physicians (based on unobservables) are more likely to migrate to provinces where the productivity premium is greater, while low-productivity physicians are more likely to migrate to areas where the productivity premium is lower. These results are consistent with a modified Borjas model of self-selection in migration based on both unobservables and observables.Migration, self-selection, earnings, longitudinal data, productivity.

Inflation as a Strategic Response

In this paper, we examine the effect of increases in health care costs and general inflation on optimal insurance policies and waste in a model of imperfect information with costly auditing. We show that in such a setting, individuals will buy more than full insurance. Moreover, as the cost of medical increases, consumers (i.e., patients) reduce their probability of filing injustified claims, at the same time as insurance providers audit with lower probability. As a result, waste associated with costly auditing is reduced. We also show that a general increase in the opportunity cost of illness (reflected through lost wages due to illness) also decreases the likelihood of false claims, of auditing and thus of waste, but not as much as health care costs increase. Nous étudions dans ce document de recherche l'impact d'une augmentation des coûts des soins de santé et de l'inflation en général sur le contrat optimal d'assurance médicale et sur le gaspillage dans une économie où les agents-consommateurs possèdent une information privilégiée et où le principal-assureur doit encourir des coûts d'audit pour vérifier l'information des agents. Nous montrons dans cet article que les agents seront plus que pleinement assurés au sens où l'indemnité reçue est plus grande que la perte encourue. De plus, au fur et à mesure que le coût des soins de santé augmente, les agents réduisent leur probabilité de demander des soins de santé injustifiés, alors que le principal réduit sa probabilité d'audit. En conséquence, le gaspillage associé aux audits onéreux diminue. Nous montrons finalement qu'une augmentation dans le coût de la vie en général (que nous approximons par une augmentation des pertes de salaire encourues à cause de la maladie) réduit également le gaspillage associé aux audits,0501s dans une mesure moindre qu'une augmentation du coût des soins de santé.Health care fraud, asymmetric information, contract theory, Fraude médicale, information asymétrique, théorie des contrats

Physicians self selection of a payment mechanism: Capitation versus fee-for-service

The main question raised in this paper is whether GPs should self select their paymentmechanism or not. To answer it, we model GPs' behavior under the most commonpayment schemes (capitation and fee-for-service) and when GPs can select one amongthose. Our analysis considers GPs heterogeneity in terms of both ability and sense ofprofessional duty. We conclude that when savings on specialists costs are the mainconcern of a regulator, GPs should be paid on a fee-for-service basis. Instead, whenfailures to identify severe conditions are the main concern, then payment self selection byGPs can be optimal.GPs; gatekeeping; payment scheme; self selection; ability; professional duty

Provider Competition in a Dynamic Setting

In this paper, we examine provider and patient behaviour where effort is non-contractible and where competition between providers is modeled in an explicit way. More specifically, we construct a model where physicians repeatedly compete for patients and where patients’ outside options are solved for in equilibrium. In our model, physicians are characterized by an individual-specific ethical constraint which allows for unobserved heterogeneity in the physicians market. By doing so, we introduce uncertainty in the patient’s likely treatment if he were in fact to leave his current physician to seek care elsewhere. We find that competition between providers may serve as an important incentive for physicians in treating their patients with desired levels of care.Physician Payment Mechanisms, Physician heterogeneity, Competition, Information Asymmetry, Insurance.

Une analyse des déterminants de l’incidence et de l’intensité de la formation des travailleurs québécois selon l’âge et comparaison avec l’Ontario

In this report, we examine whether the proportion of workers who receive training (and whether the training duration) varies with age in Quebec and Ontario using data from the Workplace and Employee Survey from 1999-2004. In general, we find that the probability that a worker receives training begins to fall significantly at the age 55 and this for both classroom and on-the-job training. For example, for both types of training, the probability that a worker between the ages of 55 and 59 receives training is 9 percentage points lower than that of a worker between the ages of 35 and 44. For a worker aged between 60 and 64, the differential is 19.6 percentage points. We obtain similar results when studying the duration of training. At the provincial level, we find that the incidence of classroom training decreases faster with age in Québec than in Ontario. Ce rapport de recherche examine si les proportions de travailleurs québécois et ontarien qui reçoivent de la formation ,et la durée de ces formations, varient selon l'âge avec les données de l'Enquête sur le milieu de travail et les employés 1999-2004. De façon générale, les résultats montrent alors que la probabilité de recevoir de la formation commence à diminuer de façon significative à partir de 55 ans tant pour la formation en classe que la formation en cours d'emploi. Par exemple, pour toute formation confondue, la probabilité de recevoir de la formation pour les travailleurs âgés entre 55 et 59 ans diminue de 9 points de pourcentage par rapport au groupe de référence (35 à 44 ans), alors que cette probabilité chute de 19,6 points de pourcentage chez les travailleurs âgés entre 60 et 64 ans. Nous arrivons à un constat similaire lorsque nous étudions la durée de la formation (conditionnellement au fait de suivre une formation). Au niveau provincial, nous trouvons que l'incidence de la formation en classe avec l'âge diminue plus rapidement au Québec qu'en Ontario.Firm-sponsored training, Aging, Ontario, Québec, Formation parrainée par l'employeur, vieillissement, Ontario, Québec