Hyperemesis gravidarum (une complication rare mais potentiellement grave du premier trimestre de la grossesse)

Les vomissements incoercibles de la grossesse sont une complication rare du 1er trimestre de la grossesse. L'objectif de ce travail était d'en préciser les critères diagnostiques, d'indiquer ses complications et de discuter les modalités de sa prise en charge grâce à une revue de la littérature. Nous présentons en préambule l'observation d'une patiente de 29 ans, hospitalisée pour hyperemesis gravidarum réfractaire ayant présenté une cytolyse hépatique majeure rapidement réversible sous nutrition parentérale. Hyperemesis gravidarum est défini par des vomissements incoercibles survenant avant la 20ème semaine d'aménorrhée, en l'absence de toute autre pathologie causale, nécessitant une hospitalisation, ayant entraîné une perte de poids supérieure à 5% du poids antérieur à la grossesse, une cétonurie et des troubles hydro électrolytiques. La pathologie reste discutée mais le rôle des gonadotrophines chorioniques est sans doute prépondérant. Les problèmes psychologiques semblent davantage la conséquence que la cause des symptômes. Les complications maternelles sont rares mais potentiellement létales. Une fois les vomissements jugulés et l'état nutritionnel normalisé, le pronostic obstétrical semble favorable. La prise en charge précoce doit comprendre une réhydratation avec correction des troubles ioniques et administration de vitamines B1, un traitement antiémétique, et une nutrition parentérale doit être envisagée dans les cas les plus sévères.CLERMONT FD-BCIU-Santé (631132104) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Rassurer un patient devant des symptômes a priori bénins ou fonctionnels (une étude qualitative en médecine générale)

Introduction : Les médecins généralistes sont confrontés quotidiennement à des patients en demande de réassurance, face à des symptômes n'ayant qu'une faible probabilité de relever d'une affection organique sévère. Ces symptômes bénins ou fonctionnels sont une cause importante de consommation de soins et de dépenses de santé. La plupart des médecins s'estiment capables de rassurer efficacement leurs patients, mais des travaux montrent qu'ils échouent en fait régulièrement. La place des examens complémentaires dans ce processus de réassurance est ambiguë. Les principes de la réassurance, qu'on peut considérer comme une activité psychothérapeutique de base, ont été décrits mais sont virtuellement absents de l'enseignement médical. L'objectif de cette étude était d'étudier la démarche de médecins généralistes pour rassurer des patients exprimant leur inquiétude vis-à-vis d'un symptôme physique a priori bénin ou fonctionnel. Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative à partir d'entretiens semi-dirigés avec 12 médecins généralistes du Vaucluse, participant à des groupes d'échange de pratiques ou proches de l'enseignement universitaire. Ils étaient interrogés sur leur prise en charge à partir de trois vignettes cliniques (un cas de migraine évoluant vers des céphalées chroniques quotidiennes chez une jeune étudiante, crainte de tumeur cérébrale ; un cas de douleurs thoraciques de type pariétal chez un homme d'une quarantaine d'années, crainte de maladie coronarienne ; un cas d'intestin irritable réfractaire déjà multi-exploré chez une femme de 45 ans, crainte de cancer digestif). Les entretiens ont été retranscrits puis analysés par thèmes. Résultats : Les médecins suivent les étapes de la réassurance de façon souvent incomplète. Ils ont examiné le patient spontanément plus souvent quand le symptôme leur semblait inquiétant. La grande majorité des consultations a abouti à une prescription de médicaments et d'examens complémentaires, mais les jeunes médecins n'étaient pas plus prescripteurs. Tous ont largement délivré des explications au patient. Les médecins formés à la relation médecin-patient ont plus souvent exploré les craintes et le mode de vie, prescrit beaucoup moins d'anxiolytiques, programmé plus de consultations de suivi et demandé moins d'avis spécialisés. Les médecins ont très souvent sollicité un avis spécialisé mais ne considèrent pas nécessairement que les spécialistes soient mieux armés qu'eux pour rassurer les patients. Conclusion : II serait souhaitable que les médecins soient mieux formés à la relation médecin-patient et aux troubles fonctionnels afin d'améliorer leur démarche de réassurance à travers une prise en charge davantage centrée sur le patient, et limitant le recours aux anxiolytiques.ST ETIENNE-BU Médecine (422182102) / SudocSudocFranceF

PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE ET SOINS DE SANTE PRIMAIRES (A PROPOS DE LA PREPARATION DE L'OUVERTURE D'UNE CASE DE SANTE DANS UN VILLAGE TOGOLAIS)

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The body: From an immateriality to another

A first level of immateriality of the human body is very classic for anthropologists: it concerns the different conceptions of soul, of a supernatural component of the human being. It refers also to different kinds of continuity and exchange between the human body and society. The other immateriality appears as an answer to the biological reductionism of the body. As we can see in biomedical conception of the body, as well as in different totalitarian utopias, biological reductionism tends to reduce the whole person to its biological body. Consciously or unconsciously, people cannot accept it. Contemporary ways of healing reflect this contradiction: people accept biological knowledge but they do not accept a purely biological conception of their own body. They conceive that there is an immaterial part in the human body; however it is not supernatural but a part of nature. In this way this 'not divine immateriality' can be conciliated with some kind of scientific approach. The refusal to enclose the person in the biological body appears as a constant through human societies. At the medical level, this refusal is always present in the ill person's image of his body and of his illness. At a more general level, this refusal is probably necessary in order to keep human freedom as well as human specificity.Body soul utopias alternative therapies

Myasthénie du sujet âgé (analyse de 23 observations)

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UNE APPROCHE CLINIQUE CENTREE SUR LE PATIENT

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Corticothérapie orale prolongée et immunosuppresseurs en médecine générale (enquête de pratique)

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Spectre clinique des pathologies associées aux ANCA en fonction du phénotype sérologique en pratique de routine (Série rétrospective de 209 patients)

Introduction : Les ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires) constituent d'importants outils diagnostiques et pronostiques pour les vascularites à ANCA auxquels ils sont étroitement associés. Cependant les ANCA sont aussi retrouvés dans diverses autres maladies inflammatoires notamment rhumatologiques ou digestives. L'objectif de notre étude était de détailler les diagnostics et caractéristiques cliniques en fonction du phénotype sérologique d'une série de patients ANCA positifs provenant d'un seul laboratoire d'un hôpital universitaire. Patients et méthodes : Nous avons recueilli l'ensemble des résultats d'ANCA positifs en immunofluorescence indirecte (IFI) ou ELISA (enzyme-linked-immunosorbent assay) pendant une durée de 3 ans de janvier 2005 à décembre 2007 sur le CHU de Saint Etienne. Pour chacun des patients ainsi sélectionnés un diagnostic étiologique a été rétrospectivement retenu après revue de chaque dossier clinique, les données de suivi étaient relevées lorsqu'elles étaient disponibles. Résultats : Parmi les 209 patients ANCA positifs, 54 avaient une vascularite à ANCA, 155 n'en avaient pas (groupe Autres ). Les phénotypes d'ANCA les plus pertinents cliniquement (C-ANCA/anti-PR3 ou P-ANCA/anti-MPO) représentaient 90% (49/54) du groupe vascularite à ANCA et seulement 10% (15/155) du groupe Autres , et aucun de ces 15 patients n'ont développé de vascularite pendant leur suivi. Les valeurs des ELISA (anti-PR3 ou anti-MPO) étaient significativement plus élevées dans le groupe vascularite. La majorité (68% : 105/155) des patients du groupe Autres étaient uniquement positif en IFI (P-ANCA ; C-ANCA et ANCA de fluorescence atypique), et 18% (28/155) étaient seulement positif en ELISA sans IFI. Ces patients présentaient des pathologies très diverses : maladies inflammatoires digestives, néoplasiques, infections, vascularites non systémiques, vascularites systémiques non associées aux ANCA, connectivités, et maladies rénales variées. Conclusion : En pratique clinique de routine, les ANCA sont retrouvés en majorité chez des patients n'ayant pas de vascularite à ANCA. Le phénotype classique (C-ANCA/anti-PR3) ou (P-ANCA/anti-MPO) apporte, dans un contexte évocateur de vascularite systémique, la preuve d'une vascularite à ANCA. Dans d'autres situations, la positivité des ANCA est à interpréter avec précaution, et ne doit en aucun cas faire porter un diagnostic de vascularite nécrosante en l'absence de solides arguments cliniques ou histologiques.ST ETIENNE-BU Médecine (422182102) / SudocSudocFranceF