Мировые концептуальные подходы к снижению материнской смертности

A literary review of current trends in overcoming maternal mortality in the world is presented. The search for literary sources with a predominant depth of 5 years was carried out in domestic and foreign open access databases: elibrary, Russian State Library, Central Scientific Medical Library of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, PubMed, PubMed Central, EMBASE, The Cochrane Library, BioMed Central. Reflects the main global strategies for developing and implementing measures to reduce preventable maternal mortality. Potentially life-threatening conditions associated with pregnancy are noted. Discussed questions about the possibility of full, effective prediction, prevention and treatment of severe maternal complications according to uniform standards for mega polis, not large cities, regional centers, rural settlements are highlighted. Attention is focused on the indirect (non-obstetric) causes of maternal mortality (extragenital pathology, social disadvantage of a woman, migration processes, etc.), which not inferior in importance to direct reasons, such as obstetric hemorrhage, pre-eclampsia and sepsis. Indicated the role of the megapolis resource in the implementation of the maternal mortality prevention strategy.Представлен обзор современных мировых тенденций по преодолению материнской смертности. Поиск источников литературы с преимущественной глубиной 5 лет выполняли в отечественных и зарубежных базах открытого доступа: eLibrary, Российская государственная библиотека, Центральная научная медицинская библиотека ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), PubMed, PubMed Central, EMBASE, The Cochrane Library, BioMed Central. Отражены основные глобальные стратегии по разработке и внедрению мер по снижению предотвратимой материнской смертности. Отмечены сопряженные с беременностью потенциально угрожающие жизни состояния. Выделены дискуссионные вопросы о возможности полноценного, эффективного прогнозирования, профилактики и лечения тяжелых материнских осложнений по единым стандартам для мегаполиса, некрупных городов, райцентров, сельских поселений. Акцентировано внимание на непрямых (неакушерских) причинах материнской смертности (экстрагенитальной патологии, социальном неблагополучии женщины, миграционных процессах и др.), не уступающих по значимости таким прямым причинам, как акушерское кровотечение, преэклампсия и сепсис. Обозначена роль мегаполиса в реализации стратегии предотвращения материнской смертности

Сверхранние роды: показатели состояния здоровья женщин, сопряженные с выживаемостью детей

Purpose. To assess the morbidity of pregnant women associated with preterm birth at 22/0-27/6 weeks of pregnancy. Materials and methods. A retrospective, one-time cross-sectional cohort study was conducted, which included the analysis of 207 histories of births of women admitted to GBUZ GKB №24 Perinatal center of the Department of health of Moscow with a diagnosis of "Premature birth” (ICD 10 - 060) at 22/0-27/6 weeks of pregnancy. The main criterion for the distribution of women into groups is the outcome of pregnancy: intrapartum fetal death, neonatal death, a living child. Results. The analysis of anamnestic data revealed a difference in the regularity of the menstrual cycle, the frequency of cardiovascular and endocrine diseases. Statistically significant differences in the duration of labor were found: the average duration of preterm labor in the group of women with intrapartum fetal death was 7.8±2.1 hours, with the death of a newborn in the neonatal period - 5.9±4.3 hours, in the group of surviving children - only 4.0±3.7 hours (p<0.001). The term of delivery was not only a criterion by which there were significant differences in the groups in the pairwise comparison, but also had the function of predictor of the outcome of labor. The constructed model of logit regression showed a reliable Association of delivery time and the probability of survival of the child in early childbirth. At the birth of a child in the period of 22/6 weeks, the probability of his death is 85%, however, at the pregnancy period of 25/6 weeks, the child has a similar 85% probability, but already survival. Conclusions. It is shown that the factors associated with the outcomes of early labor are heart disease, vascular disease, endocrine system, SARS during pregnancy, the duration of labor and delivery time. The latter is associated with the probability of survival of a child born prematurely at 22/0 - 27/6 weeks of pregnancy.Цель. Оценить заболеваемость беременных, сопряженной с преждевременными родами в сроке 22/0-27/6 недель беременности. Материал и методы. Проведено ретроспективное, одномоментное поперечное когортное исследование, включавшее анализ 207 историй родов женщин, поступивших в ГБУЗ ГКБ №24 Перинатальный центр Департамента здравоохранения г. Москвы с диагнозом «преждевременные роды» (МКБ 10 - 060) при сроке беременности 22/0-27/6 недель. Основной критерий распределения женщин по группам - исход беременности: интранатальная гибель плода, смерть новорожденного в неонатальном периоде, живой ребенок. Результаты. При анализе анамнестических данных было выявлено различие в регулярности менструального цикла, частоте сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Обнаружены статистически значимые различия в длительности родов: средняя продолжительность преждевременных родов в группе женщин с интранатальной гибелью плода составила 7,8±2,1 часа, с гибелью новорожденного в неонатальном периоде - 5,9±4,3 часа, в группе выживших детей - только 4,0±3,7 часа (р<0,001). Срок родоразрешения оказался не только критерием, по которому наблюдались достоверные различия в группах при попарном сравнении, но обладал функцией предиктора исхода родов. Построенная модель логит-регрессии показала достоверную ассоциацию срока родоразрешения и вероятностью выживания ребенка при сверхранних родах. При рождении ребенка в сроке 22/6 недели вероятность его гибели составляет 85%, однако, при сроке беременности 25/6 недель ребенок имеет аналогичную 85%- ую вероятность, но уже выживания. Выводы. Показано, что факторами, ассоциированными с исходами сверхранних родов, являются заболевания сердца, сосудов, эндокринной системы, ОРВИ во время беременности, длительность родов и срок родоразрешения. Последний ассоциирован с вероятностью выживания ребенка, рожденного преждевременно в сроке 22/0 - 27/6 недель беременности

Современные тенденции профилактики акушерских кровотечений

Objective. Based on the study and analysis of literature data, to comprehend the main causes of development of obstetric hemorrhages as an unavoidable threat to maternal health and life, as well as modern approaches to their prevention. Material and methods. An analysis of modern information on measures to confront obstetric hemorrhages used in the world is carried out. The main search for literature sources was performed in the databases ELibrary, PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Cochrane Review) for the period 2014-2018. Results. The debatable issues of the terminology of obstetric hemorrhages are revealed. The contrasting opinions of various researchers on the effectiveness and safety of the use of various methods are presented. The epidemiology of maternal mortality due to obstetric hemorrhages in the world is described, as well as the dynamics of the maternal mortality ratio in Russia. The modern possibilities for the prevention of obstetric hemorrhages based on their causes are considered. The results of cohort studies of domestic and foreign authors are briefly presented, as well as meta-analyzes devoted to the evaluation of the effectiveness of individual treatment and prophylactic measures. Conclusion. Obstetric hemorrhages, despite the global measures introduced to prevent them, still represent a real threat to the maternal health and life, and require a search for more effective measures for their prevention and treatment. The list of references which formed the basis for the present review will allow the reader to determine the vector of searching for modern information on obstetric hemorrhages, to compare the outcomes of labor with postpartum hemorrhage in different countries, and to understand the prognostically significant risk factors.Цель работы - на основании анализа данных литературы составить представление об основных причинах развития акушерских кровотечений, как непреодоленной угрозы материнскому здоровью и жизни, и современных подходах к их предотвращению Материал и методы. Проведен анализ современных сведений о мерах противостояния акушерским кровотечениям, применяемых в мире. Основной поиск литературных источников производился в литературных базах данных ELibrary, PubMed, Medline, Cochrane Library (Cochrane Review) за период 2014-2018 гг. Результаты. Отражены дискуссионные вопросы в терминологии акушерских кровотечений. Представлены кон-траверсионные мнения различных исследователей об эффективности и безопасности использования различных методов. Отражена эпидемиология материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями, в мире, динамика коэффициента материнской смертности в России. Рассмотрены вопросы современных возможностей профилактики акушерских кровотечений исходя из их причин. Кратко представлены результаты когортных исследований отечественных и зарубежных авторов, мета-анализов, посвященных оценке эффективности отдельных лечебно-профилактических мер. Заключение. Акушерские кровотечения, несмотря на внедряемые в мире глобальные меры по их предотвращению, до настоящего времени представляют реальную угрозу для здоровья и жизни матери, требуют поиска более эффективных мер по их профилактики, лечению. Список литературы, на основании которого составлен настоящий обзор, позволит читателю определить вектор поиска современных сведений касательно акушерских кровотечений, сравнить исходы родов с послеродовыми кровотечениями в различных странах, составить представление о прогностически значимых факторах риска

Preeclampsia as a life-threatening condition

Objective. To investigate clinical and laboratory criteria for the “reference point” of the progression of severe preeclampsia (PE) into a life-threatening condition with a different outcome (near miss or maternal death). Subjects and methods. The investigators conducted a multicenter study conducted through an examination of 18,130 records of severe PE-complicated labors and deliveries. The study period was January 1, 2013 to December 31, 2018. There were 27 Moscow participating centers. A total of 122 delivery records were selected from women with PE and life-threatening conditions that led to near misses in 100 patients (a near miss group) and to maternal deaths in 22 women (a MD group). Results. Within less than 24 hours, severe PE can develop into a life-threatening condition and result in MD in women aged 18-45 years after natural conception at 24 weeks’ gestation (up to 34 weeks in 50%), with a blood pressure of less than 160/100 mm Hg, the baseline level of creatinine from 33.0 to 349.5 μmol/L and its increase by 9.47 times, that of platelets from 10.0 to 362.010⁹/L and their increase by 0.04–1.0 time, that of bilirubin from 5.0 to 104.0 μmol/L and its increase by 1.56–24.63 times, that of ALT from 8.7 to 807.0 U/L and its increase by 1.0–318.8 times, that of AST from 15.0 to 1238.0 U/L and its increase by 1.68–429.53 times, that of LDH from 568,4 to 2315,0 U/L and its increase by 2.79–9.89 times; moreover, 22.73% of cases can have no pathognomonic complaints and have a satisfactory general condition. Conclusion. PE should be considered as a condition with much more variability in outcomes, such as pre-stroke, pre-HELLP syndrome, pre-hepatic, prerenal, or multiple organ dysfunctions, etc. It is extremely difficult to predict MD. PE can manifest as a life-threatening condition within a few hours, possibly in the absence of elevated blood pressure. Critical liver failure competes by significance in the risks of MD with high blood pressure. The reference point from the diagnosis of PE to a life-threatening condition may be accompanied by the values of clinical and laboratory markers, which do not meet not only the criteria for near miss, but also severe PE. Timely delivery tactics is a fundamental measure for the prevention of life-threatening complications and MD. © 2020, Bionika Media Ltd.. All rights reserved

Современные представления о преэклампсии - патогенез, диагностика, прогнозирование

Objective - to study modern literature data devoted to the study of the pathogenesis of pre-eclampsia, possibilities for its diagnosis and prognosis. Material and methods. This literature review is based on 35 literature sources, which reflect current views on various mechanisms that cause the development of preeclampsia of varying severity with early and late debut. Results. Up to the present time debatable and controversional views remain, concerning the etiopathogenesis of preeclampsia. The pathogenetically substantiated approach to the search for reliable markers of preeclampsia prognosis at the earliest stage of its development is considered. The role of microbiota and immunological and proinflammatory processes in the probable genesis of preeclampsia is proved. Conclusion. Despite the fact that preeclampsia is a pathological condition that occurs only during pregnancy, the etiopathogenesis of preeclampsia is of interest not only for obstetricians and gynecologists, but also for specialists in various fields of medicine. Polyetiology of preeclampsia makes it difficult for prediction and early diagnosis. Long-term risks of preeclampsia persist for decades after delivery.Цель работы - изучить современные сведения в литературе, посвященные изучению патогенеза преэкламп-сии, возможностей ее диагностики и прогнозирования. Материал и методы. В основу настоящего литературного обзора отобрано 35 литературных источников, в которых отражены современные взгляды на различные механизмы, обусловливающие развитие преэклампсии различной степени тяжести с ранним и поздним дебютом. Результаты. До настоящего времени сохраняется дискуссионность и противоречивость различных представлений и гипотез, касающихся этиологии и патогенеза преэклампсии. Рассматриваются патогенетически обоснованный подходы к поиску надежных маркеров прогноза преэклампсии на самом раннем этапе ее развития. Доказана роль микробиоты женского организма, особенностей иммунологических и провоспалительных процессов в вероятном генезе преэклампсии. Заключение. Несмотря на то, что преэклампсия является патологическим состоянием, возникающим только при беременности, этиология и патогенез преэклампсии представляет интерес не только для акушеров-гинекологов, но и для специалистов различных областей медицины. Полиэтиологичность преэклампсии представляет трудности для ее прогнозирования и ранней диагностики. Долгосрочные риски преэклампсии сохраняются в течение десятков лет после родоразрешения

Преждевременные роды. Факторы риска, прогнозирование

The overview presents the possible causes of preterm labor and the analysis of a variety of risk factors.В представленном анализе литературы рассматриваются возможные причины возникновения преждевременных родов (ПР), анализ разнообразных факторов риска

Гестационно обусловленные предпосылки для материнского нарушения мозгового кровообращения

Objective - to analyze current information about gestationally conditioned prerequisites for maternal cerebrovascular disorders. Material and methods. The Russian and foreign literary sources, published in the literature databases ELibrary, PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Cochrane Review), reflecting modern achievements in the study of cerebral circulation disorders associated with pregnancy, are analyzed. Results. The analysis of the Russian and foreign literary sources, reflecting world approaches in assessing the risks of acute violations of cerebral blood flow during pregnancy and after delivery, is presented. The clinical protocols, regulating the tactics of pregnancy management, the choice of the method and terms of delivery under acute disorders of cerebral blood circulation, associated with pregnancy, are presented. Conclusion. To date, significant risks for gestationally caused acute and chronic cerebral circulatory disorders remain. The participants of the presented studies demonstrate controversy in terminology and diagnosis of cerebral blood circulation disorders based on its genesis. Modern clinical and scientific experience proves the relationship not only between pregnancy and stroke, but also between preeclampsia and the risks of acute or chronic disturbance of the maternal cerebral blood circulation.Цель работы - проанализировать современные сведения о гестационнообусловленных предпосылках для материнского нарушения мозгового кровообращения. Материал и методы. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, опубликованных в литературных базах данных ELibrary, PubMed, Medline, Cochrane Library (Cochrane Review), отражающих современные достижения в изучении нарушений мозгового кровообращения, ассоциированного с беременностью. Результаты. Представлен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, отражающих мировые подходы в оценке рисков острых нарушений мозгового кровообращения при беременности и после родораз-решения. Указаны клинические протоколы, регламентирующие тактику ведения беременности, выбор метода и сроков родоразрешения при острых нарушениях мозгового кровообращения, ассоциированного с беременностью. Заключение. До настоящего времени во всем мире, России и за рубежом сохраняются весомые риски гестационнообусловленного острого и хронического нарушения мозгового кровообращения. Участники представленных исследований демонстрируют контраверсионность в терминологии, диагностике при нарушениях мозгового кровообращения исходя из его генеза. Современных клинический и научный опыт доказывает взаимосвязь между не только между беременностью и инсультом, но и между преэклампсией и рисками острого или хронического нарушения материнского мозгового кровообращения

Синдром оперированной матки: что дальше?

The aim of the study - to assess the significance of the operated uterus in near miss risks when it ruptures. Material and methods. A retrospective multicenter cohort study was conducted in 27 healthcare institutions of the megalopolis of Russia with 1 January 2013 to 31 December 2018. Results. The relative risk (RR) of near miss in the operated uterus was insignificant in comparison with potentially life-threatening conditions (PLTC) [RR=0.95 (95% CI 0.34-2.65)]. When the uterus with scar ruptured the relative risk of near miss compared to PLTC was not significant [RR=0.78 (95% CI 0.24-2.51)]. An inverse correlation has been established between the thickness of the lower uterine segment in the scar area and the volume of blood loss (r=-0.58, pst and 5th minutes. Conclusion. Absence of a uterine scar after operations carried out on it does not preclude changes in the structure of the myometrium, predisposing to rupture with inadequate load pressure (pregnancy, childbirth). A scar on the uterus is not a prerequisite for the development of near miss with its rupture. However, near miss uterine scar is associated with an increase in the frequency of uterine rupture during pregnancy, a complete rupture of the uterus, the need for ligation of the branches of the ascending uterine artery and/or internal iliac arteries, and antenatal fetal death. The likelihood of severe complications for the mother and newborn with uterine rupture leaves an inexhaustible resource for finding preventive measures for diseases or interventions that increase the risk of myometrial rupture during pregnancy, childbirth and the postpartum period, the development of potentially critical obstetric conditions or near miss.Цель настоящего исследования - оценка значимости оперированной матки в рисках near miss при ее разрыве. Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Результаты. Относительный риск (ОР) near miss при оперированной матке по сравнению с потенциально критическим акушерским состоянием (ПКАС) был незначим: ОР=0,95 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-2,65]. При разрыве матки и рубца на ней относительный риск near miss в сравнении с ПКАС также был незначим: ОР=0,78 (95% ДИ 0,24-2,51). Установлена обратная корреляционная связь между толщиной нижнего сегмента матки в области рубца и объемом кровопотери (r=-0,58, p<0,05). При наличии рубца на матке и ее разрыве пациенток с near miss отличают более высокие показатели (p<0,05) числа беременностей, родов, срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию, длительности первого периода родов или кесарева сечения, кровопотери, менее высокие показатели (p<0,05) срока беременности при родоразрешении, массы новорожденного и балльной оценке его состояния по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах. Заключение. Отсутствие рубца на матке после перенесенных на ней операций не исключает изменений структуры миометрия, предрасполагающих к разрыву при неадекватной нагрузке (беременности, родах). Рубец на матке не является обязательным условием для развития near miss при ее разрыве, но он ассоциирован с увеличением частоты разрыва матки при беременности, полного разрыва матки, необходимости перевязки ветвей восходящей маточной и/или внутренних подвздошных артерий, антенатальной гибели плода. Вероятность тяжелых осложнений для матери и новорожденного при разрыве матки представляет неисчерпаемый ресурс для поиска мер профилактики заболеваний или вмешательств, повышающих риск разрыва миометрия при беременности, родах и в послеродовом периоде, развития ПКАС или near miss

Разрыв матки и риски near miss

Material and methods. A retrospective multicenter cohort study was conducted. Included 154 women with uterine ruptures with childbirth in the perinatal centers of the III level of the metropolis. 87.66% of women were assigned to the group of potentially life threatening conditions (PLTC), 12.34% - to the near miss group. Results. The near miss criterion was hemorrhagic shocks, hysterectomy due to bleeding. The relative risk (RR) of near is higher with uterine rupture during pregnancy [RR = 4.93 (2.0-12.19)], complete uterine rupture [RR = 11.33 (2.71-47.36)] if necessary delivery by CS [RR = 3.03 (1.15-7.99)], especially if there are antenatal signs of a threatening or incipient uterine rupture [OR = 21.67 (9.77-48.04)]. Fetal weight significantly less with near miss than with PLTC (p/s newborn condition during vacuum extraction of the fetus was significantly lower than with natural childbirth (p<0.05) An inverse correlation between the length of the gap and Apgar score was established. The blood loss in the PLTC group is associated with the state of the newborn. The coefficients of the discriminant function equation are calculated, which make it possible to assess the likelihood of PLTC or near miss at rupture of the uterus. Developed models for the mathematical prediction of near miss upon rupture of the uterus, based on binary logistic regression. Conclusion. Uterine rupture can cause near miss for the mother and newborn, be the result of iatrogenic in relation to the mother (previously uterus surgery, ineffective postoperative rehabilitation or its absence, which caused uterine rupture during subsequent pregnancy, obstetric aggression in preparation for childbirth and delivery) and fetus (prematurity, hypoxic-ischemic disorders caused by birth trauma, uterine rupture or bleeding).Цель настоящего исследования - оценка риска near miss при разрыве матке у жительниц мегаполиса. Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование. Включены 154 женщины с разрывами матки, родоразрешенные в перинатальных центрах III уровня мегаполиса. 87,66% женщин отнесены в группу потенциально критических акушерских состояний (ПКАС), 12,34% -в группу near miss. Результаты. К критериям near miss относили геморрагический шок и гистерэктомию по причине кровотечения. Относительный риск (ОР) near miss выше при разрыве матки во время беременности [ОР=4,93 (2,0-12,19)], полном разрыве матки [ОР=11,33 (2,71-47,36)], если была необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (КС) [(ОР=3,03 (1,15-7,99)], особенно при наличии антенатальных признаков угрожающего или начавшегося разрыва матки [ОР=21,67 (9,77-48,04)]. Масса плода была значительно меньше при near miss, чем при ПКАС (р<0,05). Масса тела новорожденного <4000 г не исключает риск разрыва матки. Балльная оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при вакуум-экстракции плода оказалась значительно ниже, чем при естественных родах (р<0,05). Установлена обратная корреляция между протяженностью разрыва и балльной оценкой по Апгар. Кровопотеря в группе ПКАС ассоциирована с состоянием новорожденного. Рассчитаны коэффициенты уравнения дискриминантной функции, позволяющие при разрыве матки оценить вероятность развития ПКАС или near miss. Разработаны модели математического прогноза near miss при разрыве матке, основанные на бинарной логистической регрессии. Заключение. Разрыв матки может обусловить состояние near miss для матери и новорожденного, быть результатом ятрогении как в отношении матери (перенесенное ранее хирургическое вмешательство на матке, неэффективная послеоперационная реабилитация или ее отсутствие, обусловившая разрыв матки при последующей беременности, акушерская агрессия при подготовке к родам и родоразрешению), так и плода (недоношенность, гипоксически-ишемические нарушения, обусловленные родовым травматизмом, разрывом матки или кровотечением)

Кесарево сечение: границы рисков и безопасности

The Literature review reflects the controversial global approaches to the delivery of women with caesarean section in history. Presents modern information about the epidemiology of delivery by cesarean section in the world. The complexity of the classification of women requiring delivery by cesarean section and analysis of its outcomes is justified. The debatable question of assessing the integrity of the uterine scar after cesarean section is underlined. Attention is focused on controversial issues of choice of the method of delivery in women with a caesarean section in history. Proposed to consider information on the risks to mother and fetus attempts the vaginaltion of labor in women with a history of caesarean section.В обзоре литературы отражены контраверсии касательно родоразрешения женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Представлены современные сведения об эпидемиологии родоразрешения путем операции кесарева сечения в мире. Обоснована сложность классификации женщин, требующих родоразрешения путем кесарева сечения, и анализа его исходов для матери и плода. Подчеркнута дискуссионность вопроса оценки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Акцентировано внимание на спорных вопросах выбора метода родоразрешения у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Отражены разночтения о вероятных рисках для матери и плода попытки вагинальных родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе