СЕМЬ ЛЕТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

The liver is an essential player in the pathway of coagulation in both primary and secondary hemostasis as it is the site of synthesis of all coagulation factors and their inhibitors. Liver diseases are associated with complex changes in coagulation and the delicate balance between pro and antithrombotic factors is preserved but reset to a lower level. There is growing evidence that portal and hepatic vein thrombosis is cause of disease progression in cirrhotic patients and worsens hemostatic abnormalities. These hemostatic abnormalities do not always lead to spontaneous bleeding, which may be triggered only by additional factors, such as infections. Usually therapy for coagulation disorders in liver disease is needed only during bleeding or before invasive procedures. In patients with end stage liver disease liver transplantation is the only treatment available, which can restore normal hemostasis, and correct genetic clotting defects. During liver transplantation hemorrhage may occur due to the pre-existing hypocoagulable state, the collateral circulation caused by portal hypertension and increased fibrinolysis. Печень играет ключевую роль в первичном и вторичном гемостазе, являясь местом синтеза всех факторов свертывания и их ингибиторов. Заболевания печени приводят к сложным изменениям в гемостазе, при этом сохраняется баланс между свертывающей и противосвертывающей системами, но со сниженным ре- зервом. Все больше накапливается данных о том, что тромбоз воротной и печеночных вен лежит в основе прогрессирования заболевания у пациентов с циррозом и усугубляет нарушения гемостаза. Эти наруше- ния гемостаза не всегда ведут к спонтанным кровотечениям, которые возникают только при наличии до- полнительных факторов, например инфекции. Обычно терапия расстройств коагуляции при заболеваниях печени требуется во время кровотечения или перед выполнением инвазивных процедур. У пациентов с заболеваниями печени в их конечной стадии трансплантация является единственным возможным методом лечения, который способен восстановить нормальный гемостаз и скорригировать генетические дефекты свертывания. Во время трансплантации печени кровотечения обусловлены сопутствующей гипокоагуля- цией, развитостью коллатеральной венозной сети вследствие портальной гипертензии и усилением актив- ности фибринолиза.

Long-term, Prolonged-release Tacrolimus-based Immunosuppression in De Novo Liver Transplant Recipients : 5-year Prospective Follow-up of Patients in the DIAMOND Study

Background. Immunosuppression with calcineurin inhibitors (CNIs) is reportedly associated with risk of renal impairment in liver transplant recipients. It is believed that this can be mitigated by decreasing initial exposure to CNIs or delaying CNI introduction until 3-4 d posttransplantation. The ADVAGRAF studied in combination with mycophenolate mofetil and basili ximab in liver transplantation (DIAMOND) trial evaluated different administration strategies for prolonged-release tacrolimus (PR-T). Methods. DIAMOND was a 24-wk, open-label, phase 3b trial in de novo liver transplant recipients randomized to: PR-T 0.2 mg/kg/d (Arm 1); PR-T 0.15-0.175 mg/kg/d plus basiliximab (Arm 2); or PR-T 0.2 mg/kg/d delayed until day 5 posttransplant plus basiliximab (Arm 3). In a 5-y follow-up, patients were maintained on an immunosuppressive regimen according to standard clinical practice (NCT02057484). Primary endpoint: graft survival (Kaplan-Meier analysis). Results. Follow-up study included 856 patients. Overall graft survival was 84.6% and 73.5% at 1 and 5 y post transplant, respectively. Five-year rates for Arms 1, 2, and 3 were 74.7%, 71.5%, and 74.5%, respectively. At 5 y, death-censored graft survival in the entire cohort was 74,7%. Overall graft survival in patients remaining on PR-T for z30 d was 79.1%. Graft survival in patients who remained on PR-T at 5 y was 87.3%. Patient survival was 86.6% at 1 y and 76.3% at 5 y, with survival rates similar in the 3 treatment arms at 5 y. Estimated glomerular filtration rate at the end of the 24-wk initial study and 5 y posttransplant was 62.1 and 61.5 mi./min/1.73 m(2), respectively, and was similar between the 3 treatment arms at 5 y. Overall, 18 (2.9%) patients had z1 adverse drug reaction, considered possibly related to PR-T in 6 patients. Conclusions. In the DIAMOND study patient cohort, renal function, graft survival, and patient survival were similar between treatment arms at 5 y posttransplant.Peer reviewe

Paradox: Does liver insuffi ciency protect the patient? A hypothesis

Despite the fact that the key role of the liver in the formation of the immune response to injury is not in doubt, the mechanisms of weakening the immune response to infectious and noninfectious lesions in patients with hepatic failure remain unclear. We propose an original hypothesis of forming the ways to limit the amplitude of the systemic inflammatory response in patients with the end-stage liver disease. The basis of the hypothesis is the idea that as a result of reducing the intensity of the natural stimulation of membrane mCD14 receptors by the ligands of infectious nature, the basic mechanism of the systemic immune response induction by liver macrophages (Kupffer cells) is interrupted. According to the proposed hypothesis, in condition of liver failure, the synthesis of lipopolysaccharide-binding protein by hepatocytes is reduced. This leads to a decreased amplitude and intensity of the protective immune responses. This fact explains a number of clinical phenomena observed in patients with liver failure/dysfunction that consist in a reduced reactivity of the organism to the damage inflicted by infectious and noninfectious agents. The authors consider it possible to use this hypothesis in the search for new trends to prevent the immune system hyper-reactivity in sepsis, and to improve the therapeutic strategies for the management of patients at high risk of infectious complications after liver transplantation

Improved survival in liver transplant recipients receiving prolonged-release tacrolimus in the European liver transplant registry

This study was a retrospective analysis of the European Liver Transplant Registry (ELTR) performed to compare long-term outcomes with prolonged-release tacrolimus versus tacrolimus BD in liver transplantation (January 2008-December 2012). Clinical efficacy measures included univariate and multivariate analyses of risk factors influencing graft and patient survival at 3 years posttransplant. Efficacy measures were repeated using propensity score-matching for baseline demographics. Patients with <1 month of follow-up were excluded from the analyses. In total, 4367 patients (prolonged-release tacrolimus: n = 528; BD: n = 3839) from 21 European centers were included. Tacrolimus BD treatment was significantly associated with inferior graft (risk ratio: 1.81; p = 0.001) and patient survival (risk ratio: 1.72; p = 0.004) in multivariate analyses. Similar analyses performed on the propensity score-matched patients confirmed the significant survival advantages observed in the prolonged-release tacrolimus- versus tacrolimus BD-treated group. This large retrospective analysis from the ELTR identified significant improvements in long-term graft and patient survival in patients treated with prolonged-release tacrolimus versus tacrolimus BD in primary liver transplant recipients over 3 years of treatment. However, as with any retrospective registry evaluation, there are a number of limitations that should be considered when interpreting these data

Allotransplantation of cultured parathyroid cells from a living unrelated donor to a kidney transplant recipient: the first clinical observation

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯПОЧЕК ТРАНСПЛАНТАЦИЯГИПОПАРАТИРЕОЗПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯПАРАТИРОЦИТЫИММУНОСУПРЕССИЯЦель. Продемонстрировать возможность успешного лечения послеоперационного гипопаратиреоза тяжелой степени тяжести путем аллотрансплантации культивированных паратироцитов реципиенту с по- чечным трансплантатом. Материал и методы. Реципиентом паратиреоидного аллотрансплантата была 37-летняя женщина с почечным трансплантатом и гипопаратиреозом тяжелой степени тяжести на фоне интенсивной заместительной терапии. Симптомы тетании, высокая судорожная готовность (симптомы Труссо, Хвостека), крайне низкие показатели общего/ионизированного кальция (1,71/0,98 ммоль/л) и паратгормона (1,7 пг/ мл) в периферической крови явились показанием к паратиреоидной аллотрансплантации. В толщу левой плечелучевой мышцы реципиента имплантировали 21?106 культивированных паратироцитов, полученных от живого неродственного донора (62-летней женщины) с вторичным гиперпаратиреозом. Выбор места для паратиреоидной аллотрансплантации обусловило отсутствие артериовенозной фистулы на стороне пере- садки. Иммуносупрессивная терапия включала прием 150 мг/сутки циклоспорина, 720 мг/сутки микофе- ноловой кислоты, 6 мг/сутки метилпреднизолона. Результаты. В послеоперационном периоде осложнений вмешательства, местных и общих побоч- ных эффектов на паратиреоидный клеточный аллотрансплантат отмечено не было. Через 1 месяц после пересадки паратироцитов наступила клинико-лабораторная компенсация гипопаратиреоза: концентрация паратгормона возросла до 14,7 пг/мл и достигла максимального значения (61,7 пг/мл) через 3,5 месяца. На протяжении 6-месячного периода наблюдения судорожный синдром не возникал, симптомы Труссо и Хвостека купировались, объем пероральной заместительной терапии существенно уменьшился, исчезла потребность в парентеральном введении солевых растворов кальция. Через 6 месяцев после пересадки па- циентка ведет привычный образ жизни и принимает per os 0,5 г кальция в сутки. Заключение. Комбинированная аллотрансплантация трупной почки и культивированных паратиро- цитов, выделенных из гиперплазированной паратиреоидной ткани живого неродственного донора, являет- ся эффективным методом лечения перманентного гипопаратиреоза тяжелой степени тяжести у пациентов, нуждающихся в органной трансплантации с последующей иммуносупрессивной терапией.Objectives. To demonstrate the possibility of successful treatment of a severe postsurgical hypoparathyroidism by the cultured parathyrocyte allotransplantation to a kidney transplant recipient. Methods. A 37-year-old female with the kidney transplant and a severe postsurgical hypoparathyroidism on the background of intensive replacement therapy was a recipient of parathyroid allograft. The indications for parathyroid autotransplantation include symptoms of tetany, high convulsive readiness (Chvostek’s and Trousseau’s signs), extremely low rates of total/ionized calcium (1,71/0,98 mmol/L) and parathyroid hormone (1,7 pg/ml) in the peripheral blood. Culture (21?106) of parathyroid cells obtained from a living unrelated donor (62-year-old female) with the secondary hyperparathyroidism was implanted into the recipients’ left brachioradialis muscle. Site selection for parathyroid allograft was conditioned by the absence of arteriovenous fistula on the side of the transplantation. Immunosuppressive therapy consisted of 150 mg/day of cyclosporine, 720 mg/day of mycophenolic acid, 6 mg/day of methylprednisolone. Results. No postoperative complications of the intervention, local and general side effects on the parathyroid cell allograft were observed. Clinical and laboratory improvement of hypoparathyroidism occurred 1 month after the transplantation: parathyroid hormone concentration increased up to 14,7 pg/ml and reached a maximum value (61,7 pg/mL) after 3,5 months. No convulsions were observed over a 6-month follow-up, Chvostek’s and Trousseau’s signs were stopped, the amount of oral substitution therapy significantly reduced, and there was no more need for parenteral administration of calcium salt solutions. Six months after transplantation a patient led a very active life and took per os 0,5 g/day of calcium. Conclusion. Combined allotransplantation of cadaveric kidneys and cultured parathyroid cells obtained from the hyperplastic parathyroid tissue of a living unrelated donor is considered to be an effective treatment of permanent severe hypoparathyroidism in patients who need the organ transplantation with subsequent immunosuppressive therapy

РИСК РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ АССОЦИИРОВАН С ГЕНОТИПОМ ГЕНА TLR-4 В ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ RS913930 И РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ АКТИВАЦИЮ ЯДЕРНОГО БЕЛКА HMGB1, КЛЕТОК КУПФЕРА И IL-23

Aim. To evaluate the associations of genotypes of clinically relevant nucleotides rs11536865, rs913930 and rs5030717 of the TLR-4 gene with the risk of development and severity of early allograft dysfunction after liver transplantation. Materials and methods. A case-control study enrolling 71 patients was organized. Inclusion criteria: DBD liver transplantation. Exclusion criteria: living related liver transplantation, reduced graft transplantation, recipient’s age fewer than 18. Results. Within rs5030717 there were identifi ed three genotypes: AA (81.6%) and two genotypes with the minor G-allele: AG (12.6%) and GG (5.6%). Within rs913930 there identi- fi ed three genotypes: TT (59.1%) and two genotypes with the minor C-allele: C/T (29.5%) and CC (11.2%). The rs11536865 studying revealed no polymorphism (GG genotype). The early allograft liver dysfunction (EAD) developed in 19.7% of patients, the severe EAD in 11.2% of patients, septic complications in 14%, acute cellular rejection in 23.9% of cases. The C/T genotype of the TLR-4 gene in the SNP rs913930 sequence was closely associated with the EAD development (OR 4.8 to 1; p = 0.047; 95% CI 1–23.4). Рatients with the donor’s liver C/T genotype had a reliably higher proportion (%) of the HMGB1 positive hepatocytes in the donor’s bioptate, 21 (17–29%) vs the СС+TT genotypes, 16 (10–19%) (Mann–Whitney test, p = 0.01). The CD68 expression in the liver bioptate at the donor’s stage was reliably higher in the carriers of heterozygotes in the SNP rs913930 (C/T genotype) and in the SNP rs5030717 (AG genotype), (Mann–Whitney test, p = 0.03). Signifi cant positive correlation between the CD68 expression in the donor’s liver bioptates and the IL-23 level in the hepatic vein has been determined in an hour after the portal reperfusion (ρ = 0.62; p = 0.04) as well as between the HMGB1 expression in the donor’s liver bioptates and the АSТ level in 24 hours after the reperfusion (r = 0.4; p = 0.02). The HMGB1 staining in the donor’s liver bioptates was higher in the EAD patients, 21 (20; 29) cells/mm2 in comparison with the patients without EAD, 16 (12; 18) (Mann–Whitney test, p = 0.0036). Conclusion. The early allograft liver dysfunction is associated with the genetic predisposition caused by the TLR-4 gene polymorphism and is implemented via the HMGB1, Kupffer cells and IL-23 activation. Цель исследования. Оценить ассоциации генотипов клинически значимых последовательностей нуклеотидов rs11536865, rs913930 и rs5030717 гена TLR-4 с риском возникновения и выраженностью ранней дисфункции трансплантатов печени. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было организованно исследование «случай–контроль», включавшее 71 пациента. Критерии включения: трансплантация печени от умершего донора. Критерии исключения: трансплантация от родственного донора, редуцированный графт, возраст реципиента менее 18 лет. Результаты. В пределах rs5030717 были выявлены три генотипа: AA (81,6%) и два генотипа с минорной аллелью G – AG (12,6%) и GG (5,6%). В пределах rs913930 были выявлены 3 генотипа: TT (59,1%) и два генотипа с минорной аллелью С – TC (29,5%), CC (11,2%). Изучение rs11536865 не выявило полиморфизма (генотип – GG). Ранняя дисфункция трансплантата печени развилась у 19,7% пациентов, тяжелая ранняя дисфункция трансплантата – 11,2%, септические осложнения – 14%, острое клеточное отторжение – 23,9%. Генотип C/T гена TLR-4 в последовательности SNP rs913930 имеет сильную связь с развитием ранней дисфункции трансплантата (Отношение шансов 4,8:1; p = 0,047; 95% ДИ 1–23,4). Пациенты с генотипом донорской печени С/T имели достоверно большую пропорцию HMGB1 (%) положительных гепатоцитов в донорском биоптате, 21 (17–29)%, по сравнению с генотипами СС+TT, 16 (10–19)% (Mann–Whitney p = 0,01). Экспрессии CD68 в биоптате печени на этапе донорского забора достоверно выше у носителей гетерозигот по SNP rs913930 (генотип C/T) и SNP rs5030717 (генотип AG), (Mann–Whitney test, p = 0,03). Получена достоверная корреляция между экспрессией CD68 в биоптатах печени доноров и уровнем IL-23 в печеночных венах трансплантата через 1 час после реперфузии (ρ = 0,62; p = 0,04) и между экспрессией HMGB1 в биоптатах печени доноров и уровнем АСТ через 24 часа после реперфузии (r = 0,4; p = 0,02). Экспрессия HMGB1 в биоптатах печени доноров была больше у пациентов с РДТ, 21 (20; 29) кл/мм2 , по сравнению с пациента- ми без РДТ 16 (12; 18) (Mann–Whitney test, p = 0,0036). Заключение. Ранняя дисфункция трансплантата имеет генетические предпосылки, обусловленные полиморфизмом гена TLR-4 и реализующиеся через активацию HMGB1, клеток Купфера и IL-23.

ПРЕДРЕПЕРФУЗИОННАЯ ПОРТАЛЬНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ РАСТВОРОМ HTK, CОДЕРЖАЩИМ ТАКРОЛИМУС, УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ

It was shown that Tacrolimus (Tac) can suppress infl ammation and immune response involved in liver ischemia-reperfusion injury (IRI) (Kristo I., Transpl Int., 2011). Aim. We hypothesize that back-table arterial and portal liver perfusion with Tac can infl uence the incidence and severity of early allograft dysfunction (EAD). A prospective randomized study was conducted (ClinicalTrials.gov Identifi er: NCT01887171).Materials and methods. Criteria of the inclusion: First liver transplantation from DBD donor with sequential portal-arterial reperfusion. At back-table portal vein and hepatic artery were perfused each by 500 ml of HTK solution containing 20 ng/ml Tac during 10–15 min followed by portal fl ushing with 200 ml 5% solution of Albumin containing 20 ng/ml Tac and by resting of liver in effl uent. No Tac was added in the control group. Primary Outcome: EAD (Olthoff KM, et al. Liver Transpl. 2010) and severe EAD (P.R.Salvalaggio, et al. Transpl. Proceedings, 2012).Results. No difference was found between groups (main vs. control) in terms of MELD (16 vs. 16), steatosis (10 vs. 10%), ballooning (45 vs. 40%) of liver grafts, recipient age (50 vs. 50 y.o.), warm ischemia time (50 vs.50 min) and total ischemia time (482.5 vs. 485.0 min). Median donor age was higher in the main group (44.5 vs. 39.0 y.o.). The overall rate of EAD was 27.9%. EAD rate was signifi cantly lower in the main group (6/43 vs. 18/43; p = 0.003). The rate of moderate-to-severe EAD was lower in the main group (1/43 vs. 10/43; p = 0.009). The median levels of AST and ALT in 24 h after reperfusion were signifi cantly lower in the intervention group (1004 vs. 1596; p = 0.03 and 449 vs. 759; p = 0.057).Conclusion. Portal and arterial back-table liver perfusion with HTK solution with Tacrolimus may contribute to lower EAD incidence and severity.В предыдущих исследованиях было показано, что такролимус может подавлять воспаление и иммунный ответ во время ишемически-реперфузионного повреждения трансплантата печени (Kristo I., Transpl Int., 2011).Цель исследования. Оценить влияние back-table портальной и артериальной перфузии раствором HTK и альбумина, содержащим такролимус, на частоту и выраженность ранней дисфункции трансплантата печени.Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было организовано интервенционное проспективное рандомизированное исследование (ClinicalTrials.gov Identifi er: NCT01887171) в двух параллельных группах по 43 пациента. Критерии включения: первичная ортотопическая трансплантация печени от донора со смертью мозга с последовательной портально-артериальной реперфузией. В основной группе на операции back-table выполняли перфузию воротной вены под давлением 40–60 см водяного столба раствором HTK в объеме 500 мл c содержанием такролимуса 20 нг/мл, а затем перфузию печеночной артерии 500 мл такого же раствора под давлением 40–50 мм рт. ст., перед имплантацией графта в воротную вену вводили 200 мл 5% раствора альбумина c содержанием такролимуса 20 нг/мл. В контрольной группе такролимус не был добавлен.Результаты. Группы были сопоставимы (основная против контрольной соответственно) по баллу MELD, стеатозу, баллонной дистрофии трансплантатов печени, возрасту реципиента, времени тепловой ишемии и общему времени ишемии. Средний возраст донора был выше в основной группе (44,5 против 39 лет). Общая частота ранней дисфункции аллографта (РДА) была 27,9%. Частота РДА была значительно ниже в основной группе (6/43 против 18/43, р = 0,003), также частота тяжелой РДА была значимо ниже в основной группе (1/43 против 10/43; р = 0,009). Средний уровень АСТ и АЛТ через 24 ч после реперфузии были значительно ниже в основной группе (1004 против 1596; р = 0,03 и 449 против 759, р = 0,057).Заключение. Применение инфузии раствора HTK и альбумина с такролимусом в воротную вену и печеночную артерию во время подготовки донорской печени к имплантации позволяет уменьшить частоту и выраженность ранней дифункции трансплантата печени

ВЛИЯНИЕ СЕВОФЛЮРАНА И АЦЕТИЛЦИСТЕИНА НА ИШЕМИЧЕСКИ-РЕПЕРФУЗИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ ДОНОРА СО СМЕРТЬЮ МОЗГА

Aim. The purpose of our work was to estimate the impact of preconditioning with acetylcysteine and sevoflurane on ischemia-reperfusion injury of cadaveric donor liver with marginal features. Methods and results. In this prospective randomized controlled trial we recruited 21 heart beating donors with brain death. We assigned 11 donors to the study group, and 10 donors to the control group. Morphological characteristics of ischemia- reperfusion injury in both groups were analyzed. Conclusion. Use of pharmacological preconditioning with acetylcysteine and sevoflurane resulted in necrosis and hepatocyte apoptosis reduction as compared to the control group, thereby had a protective effect against ischemia-reperfusion injury. Целью нашей работы явилась оценка влияния прекондиционирования ацетилцистеином и севофлюра- ном на степень ишемически-реперфузионного повреждения печени умерших доноров с признаками мар- гинальности. Методы и результаты. Дизайн исследования – проспективное, контролируемое, рандо- мизированное исследование. Исследование было проведено на 21 доноре с умершим головным мозгом и бьющимся сердцем. В основную группу исследования вошли 11 доноров, в контрольную группу 10. В основной группе определялись морфологические признаки ишемически-реперфузионного поврежде- ния после прекондиционирования ацетилцистеином и севофлюраном, в группе сравнения – без прекон- диционирования. Заключение. Применение фармакологического прекондиционирования севофлюраном и ацетилцистеином достоверно привело к уменьшению степени некроза и апоптоза гепатоцитов по срав- нению с группой сравнения, т. е. обладает протективным эффектом от ишемически-реперфузионного повреждения.