Transanal ekscizija za rektalni karcinom - multidisciplinarni pristup?

Incidence of rectal cancer in Croatia was 1174 cases in 2012. Most cases were diagnosed at an advanced stage, however there are a few diagnosed in cT1-2N0M0 stage which opens a window for transanal resection. These patients have to be staged meticulously not to disregard possible local spread of disease and nodal involvement. Endorectal ultrasound is not always easily available, therefore MRI is usually the method of choice for preoperative staging. Nevertheless, since the implementation of this mode of treatment advances in neoadjuvant and adjuvant therapy and multidisciplinary approach to treatment have blurred these clear cut indications. In this paper we discuss specificities in selection, treatment and follow up of these patients.Incidencija karcinoma rektuma u Hrvatskoj je oko 1174 slučajeva u 2012 godini. Većina slučajeva je dijagnosticirana u poodmaklim stadijima bolesti, ipak odre|en broj se dijagnosticira u cT1-T2N0M0 stadiju što otvara mogućnost za transanalnu eksciziju. Pacijenti kod kojih se predvi|a trananalna ekscizija moraju biti u potpunosti slikovno obrađena kako se preoperativno ne bi previdjela proširenja bolest. Endorektalni ultrazvuk nije široko dostupan, tako da se najčešće koristi MR pri odluci o vrsti zahvata. Unatoč dosta jasno definiranim indikacijama za ovaj zahvat, napredak u neoadjuvantom i adjuvantnom pristupu te multidisciplinarnosti liječenja je iste relativizirao. U ovom preglednom radu raspravit ćemo izbor, vrstu liječenja i praćenja ovih pacijenat

Kirurško liječenje kolorektalnih metastaza u jetri

Approximately 50% of patients with colorectal cancer (CRC) will developduring their lifespan. Majority of colorectal liver metastases (CLM) patients will be unresectable at the time of diagnosis due to extensive intrahepatic and/or extrahepatic disease. R0 liver resection is still the only available treatment that allows long-term survival. In last two decades, the 5-year overall survival (OS) after curative liver resection of CLM has increased up to 58%. These improved outcomes are mainly due to multidisciplinary treatment of these patients. The definition of resectability has changed, so nowdays, the goal is the completion of R0 resection and normal liver function maintenance. Conversional (neoadjuvant) chemotherapy, portal vein embolization, two-stage hepatectomy, and tumour ablation are effective approaches to improve resectability for initially unresectable patients. The role of perioperative chemotherapy, for clearly resectable patients, still needs to be clarified. It results in longer disease-free survival (DFS) and OS times, but it is not clear whether it is the neoadjuvant or the adjuvant component that provides the benefit.Disadvantages of neoadjuvant chemotherapy are either progression or complete remission during treatment, and their managment is challenging. According to available data the efficacy of adjuvant chemotherapy after CLM resection is questionable. However, the ideal chemotherapy and its optimal sequencing in the course of treatment are uncertain.Equally, the influence of chemotherapy-associated toxicity on the outcome of liver resection needs to be further explored. There is debate over whether the primary tumour and metastases should be removed at the same time or in a staged manner. Targeted therapy with novel biological agents such as bevacizumab and cetuximab, in addition to traditional chemotherapy, has been shown to improve the survival of unresectable CLM patients. The majority of patients will develop recurrent disease in the liver within the first two years after surgery, despite any mode of treatment that they have received. Therefore, a repeat resection is recommended as the only chance to prolong DFS and OS. Consequently, all of these issues demand an modern oncosurgical and multidisciplinary approach to the each individual with liver surgeon having a central role in treatment planning.Oko 50% bolesnika s rakom debelog crijeva razviti će metastaze u jetri tijekom svog životnog vijeka. Nažalost, većina bolesnika sa metastatskim kolorektalnim karicnomom će biti inoperabilna u vrijeme postavljanja dijagnoze zbog opsežne intrahepatičke i / ili ekstrahepatičke bolesti. R0 resekcija jetre je još uvijek jedini dostupni oblik liječenja koji omogućuje dugoročno preživljenje. U posljednja dva desetljeća, 5-godišnje preživljenje nakon kurativne resekcije jetre poraslo je na 58%. Ti poboljšani rezultati su uglavnom posljedica multidisciplinarnog liječenja tih bolesnika, iako je optimalnog algoritam još uvijek upitan. Definicija resektabilnosti se promijenila, pa se danas kao cilj liječenja postavlja mogućnost R0 resekcije uz normalno postoperativno održavanje jetrene funkcije. Neoadjuvantna kemoterapija, embolizacija poralne vene, hepatekto mija u dva akta ilokalna ablacija su učinkoviti pristupi u konverziji inicijalno inoperabilnih pacijenata u operabilne. Ulogu perioperativne kemoterapije, za evidentno operabilne bolesnike, još treba razjasniti. Perioperativna kemoterapija rezultira duljim periodom bez bolesti i ukupnim preživljenjem, ali nije jasno da li je neoadjuvanta ili adjuvantna komponenta ta koja pruža korist. Potencijalni nedostaci neoadjuvantne kemoterapije su ili napredovanje ili potpuna remisija tijekom liječenja, a liječenje tih bolesnika je izazov. Prema sadašnjim podacima iz literature, učinkovitost adjuvantne kemoterapije nakon resekcije metastatskog kolorektalnog karcinoma je upitna. Isto tako, idealni kemoterapijski protokol, sa ili bez bioloških agensa, i njeno optimalno sekvenciranje u tijeku liječenja je upitno. Isto tako, utjecaj, s kemoterapijom povezane toksičnosti, na ishod kirurškog liječenja treba dodatno istražiti. Još uvijek se raspravlja o tome da li primarni tumor i metastaze treba ukloniti u isto vrijeme ili operacijama u dva akta. Za jasno inoperabilnog bolesnika, još je uvijek upitno da li primarni tumor treba resecirati. Ciljana terapija s novim biološkim agensima, kao što su bevacizumab i cetuksimab, uz tradicionalne kemoterapijske protokole, dokazano poboljšava preživljenje kod definitivno inoperabilnih bolesnika. Većina bolesnika s metastatskim kolorektalnim karcinomom (55% -60%), će se razviti intrahepatalni recidiv unutar prve dvije godine nakon kirurškog zahvata, bez obzira na modalitet liječenja. Stoga se ponovljene resekcije jetre preporučuju kao jedina moguća opcija koja može produžiti život ovim bolesnicima. Prema tome, sva ova otvorena pitanja zahtijevaju suvremenionko-kirurški pristup svakom pojedinom bolesniku, u sklopu multidisciplinarnog tima, s kirurgomu glavnoj ulozi kod planiranja liječenja