АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ: КЛАССИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Clotting prevention is one of the key problems in renal replacement therapy. In this review traditional heparini- zation and its complications, low molecular weight heparins, which are wide used in programme haemodialysis, treatment without anticoagulants, regional citrate anticoagulantion, as well as new alternative anticoagulants are considered. Применение антикоагулянтов является одним из ключевых моментов при заместительной почечной те- рапии. В данном обзоре литературы рассмотрены традиционная гепаринизация и ее осложнения, низко- молекулярные гепарины, широко применяющиеся в программном гемодиализе, безгепариновый диализ, регионарная цитратная антикоагуляция, а также современные альтернативные антикоагулянты.

ОНЛАЙН-ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Second part of review summarizes legal and financial aspects of online hemodiafiltration and its influence on short-term and long-term treatment results. According to recently completed randomized clinical trials, high vo- lume online hemodiafiltration is able to improve patients' survival rate. The results mentioned in the review must overpower the inertia which obstructs a wide implementation of online hemodiafiltration into routine clinical practice. Вторая часть обзора посвящена правовым и финансовым аспектам онлайн-гемодиафильтрации, а также ее влиянию на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Недавно завершенные рандомизи- рованные исследования подтвердили, что высокообъемная онлайн-гемодиафильтрация позволяет улуч- шить выживаемость пациентов. Эти данные должны переломить инерцию, препятствующую повсемес- тному внедрению онлайн-гемодиафильтрации в качестве основной методики в практику программного гемодиализа.

PREVENTION AND TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY AFTER CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS AND HEART TRANSPLANTATION

Acute renal failure is one of the most frequent and life-threatening complications after cardiac surgery, which determines the outcome. The priority is the development of preventive measures and best treatments, in the first place – renal replacement therapy (RRT). To date, any medicines with proven nephroprotective properties is unknown. According to some reports, the use of prophylactic dialysis reduces the need for postoperative RRT. Continuous and intermittent methods of RRT are complementary. Early or even prophylactic use of RRT with increasing effectiveness are the current trends. However, it is unclear where is the limit of extended indications for RRT and what it`s optimal dose

ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ. ИСТОРИЯ, РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ

At present, online hemodiafiltration is the most effective dialysis modality as it uses a combination of diffusive and convective transmembrane solute transport. First part of this review summarizes historical, technical aspects and international standards for online hemodiafiltration. В настоящее время гемодиафильтрация является наиболее эффективной методикой диализа благодаря комбинации диффузионного и конвективного транспорта через мембрану гемодиафильтра. В первой час- ти обзора рассмотрены исторические, технические аспекты и международные стандарты для онлайн ге- модиафильтрации.

ACUTE KIDNEY INJURY AFTER HEART TRANSPLANTATION: RISK FACTORS AND RENAL REPLACEMENT THERAPY

Acute kidney injury (AKI) is a frequent complication after heart transplantation (HT). For the identification of risk factors of AKI and optimal modes of renal replacement therapy (RRT) 86 HT data was analyzed. AKI was observed in 37 cases. The main risk factors were renal failure before HT, heart transplant dysfunction and requirement in mechanical support. Continuous RRT was preferable due to the best control of patient’s volumes. The widening of indications for RRT was associated with better survival. In the cases of AKI occurrence the long-term (>10 years) prognosis was worsening significantly

УПРАВЛЕНИЕ ТЕРМАЛЬНЫМ БАЛАНСОМ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАДИАЛИЗНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Intradialytic hypotension (IDH) remains an important cause of morbidity and mortality in chronic hemodialysis (HD) patients and can be ameliorated by low temperature HD. Biofeed-back temperature-control device BTM® (Fresenius Medical Care, Germany) was used for precision temperature measurement and to deliver isothermic (ITD) or thermoneutral (TND) dialysis. At stage one 24 stable dialysis patients were studied in terms of inlet blood temperature (IBT) variation during sessions with normal (36,5 °С-ND) and cold dialysate (35 °С-CD). IBT was increasing in both cases however the increase was significantly lower in CD. At stage two, 18 patients underwent programmed cooling during two ITD and two TND sessions. In TND high correlation (r = 0.66; р < 0.05) was observed between IBT increase and ultrafiltration rate. Keeping IBT stable during ITD required cons- tant decrease of dialysate temperature to 34.9 ± 0.2 °С at the end of session. At stage three, 19 IDH-prone patients were displaced from regular dialysis program to ITD. As a result,the decrease overall rate of IDH from 36.2 ± 1.1% to 11.3 ± 4,6% was observed. Conclusions: 1. The main mechanism of body temperature raise during HD is heat retention secondary to the compensatory response to loss of plasma volume, resulting in increase of the total peripheral resistance. 2. CD is effective for IDH prevention. 3. ITD is the optimal version of CD. Одной из причин интрадиализной артериальной гипотензии (ИАГ) является неадекватная перифери- ческая вазоконстрикция (ПВК) на фоне гиповолемии. Охлаждение крови в экстракорпоральном кон- туре (ЭК) способно стабилизировать гемодинамику. В данном исследовании прецизионный контроль температурного баланса осуществляли при помощи монитора температуры крови Blood Temperature Monitor (Fresenius Medical Care, Германия). При использовании стандартной (36,5 °С)(СД) и низкой (35 °С) (НД) температуры диализата (ТД) температура крови на входе в ЭК (ТКЭК) росла даже при НД (36,2 ± 0,3 °С/36,5 ± 0,3°С, р < 0,05), хотя этот рост был значимо меньшим, чем при СД (36,3 ± 0,4 °С/37,1 ± 0,3 °С, р < 0,01). При термонейтральном диализе (ТНД) была выявлена корреляция повышения ТКЭК и величины ультрафильтрации (УФ) (r = 0,66; р < 0,05). Сохранение стабильной ТКЭК при изотермическом диализе (ИТД) требовало постоянного снижения ТД вплоть до 34,9 ± 0,2°С. При ИТД частота ИАГ сни- жалась с 36,2 ± 1,1% до 11,3 ± 4,6%. Выводы. 1. Основным механизмом повышения температуры тела в процессе ГД является снижение теплоотдачи на фоне ПВК, связанной с УФ. 2. Низкотемпературный ГД эффективен для профилактики ИАГ. 3. ИТД является оптимальным вариантом НТД.

ACUTE KIDNEY INJURY: HISTORICAL ASPECTS AND DIAGNOSTIC CRITERIA

The in-depth review is dedicated to the acute kidney injury. This conception is wider than acute renal failure. Even minor decline of renal function bias outcomes, so early diagnosis of acute renal injury is exceedingly important. The new markers of kidney injury are actively investigated. RIFLE criteria provide universal approach to a problem at first, and allow comparison of study results at second

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ: МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И КОРРЕКЦИИ

Hyperhydration, the sum of persistent (PH) and intermittent (IH) ones is the strong predictor of mortality in patients on program haemodialysis (PHD). The aim of this research was to investigate the complex of methods for minimization of PH as well as IH. Materials and methods. The bioimpedance multifrequency analysis (BIA), relative blood volume (RBV) monitoring and plasma conductivity evaluation by ionic dialysance device were performed in candidates for kidney transplantation. Results. In 380 PHD patients, comparing with 26 healthy persons the expansion of extracellular volume was only observed even in the cases of the huge (3.5–15 L) overload. PH of more than 15% of extracellular volume was observed in 41% of patients. The deviation of hydration status from reference value was 3.7 ± 1.4 L at first measurement and 1.9 ± 1.2 L at last one in every patient. RBV decreased insignificantly (less than 2.5% / L ultrafiltration) during PHD sessions in patients with PH. This value increased after dry weight consummation and it appeared as surrogate of intravascular refueling capacity. The minimization of sodium dialysate – plasma gradient resulted in decrease of IH. Conclusion. The elimination of both PH and IH in PHD patients is the paramount goal; it demands the complex approaches and further investigations. Для пациентов на программном гемодиализе (ПГД) характерна двухкомпонентная гипергидратация – интермиттирующая (ИГ) связана с прибавкой в весе в междиализные промежутки, персистирующая (ПГ) – с неправильно определенным сухим весом. Целью данного исследования явилась разработка комплекса мероприятий, направленных на минимизацию обоих компонентов гипергидратации. Материалы и методы. Применялся биоимпедансный многочастотный анализ (БИА), мониторинг относительного объема крови (ООК) и проводимости плазмы по данным монитора ионного диализанса у пациентов, поступавших для подготовки к трансплантации почки. Результаты. Анализ серийных (от 2 до 18) измерений у 380 пациентов в сравнении с 26 здоровыми субъектами выявил экспансию исключительно внеклеточного объема даже при массивной (от 3,5 до 15 л) гипергидратации. Гипергидратация, превышающая 15% внеклеточного объема, отмечалась у 41% пациентов при поступлении, отклонение от референсного значения уменьшалось в процессе лечения с 3,7 ± 1,4 л, до 1,9 ± 1,2 л. В ходе сеансов ПГД снижение относительного объема крови (ООК) у пациентов с ПГ не превышало 2,5% на 1 литр ультрафильтрации. При отработанном сухом весе данная величина служила суррогатным показателем активности сосудистого восполнения. Минимизация градиента натрия между диализатом и плазмой позволила снизить величину ИГГ. Заключение. Проблема устранения гипергидратации у пациентов на ПГД требует комплексного подхода и дальнейших исследований.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Acute renal failure is one of the most frequent and life-threatening complications after cardiac surgery, which determines the outcome. The priority is the development of preventive measures and best treatments, in the first place – renal replacement therapy (RRT). To date, any medicines with proven nephroprotective properties is unknown. According to some reports, the use of prophylactic dialysis reduces the need for postoperative RRT. Continuous and intermittent methods of RRT are complementary. Early or even prophylactic use of RRT with increasing effectiveness are the current trends. However, it is unclear where is the limit of extended indications for RRT and what it`s optimal dose. Острое повреждение почек является одним из наиболее частых и серьезных осложнений у пациентов при операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца, в значительной степени опреде- ляющим прогноз. Приоритетным направлением является разработка профилактических мер и оптималь- ных методов лечения, в первую очередь заместительной почечной терапии (ЗПТ). До настоящего времени не известно ни одного препарата, обладающего доказанными нефропротективными свойствами. По не- которым данным, применение профилактического диализа позволяет снизить потребность в послеопера- ционной ЗПТ. Постоянные и интермиттирующие методики ЗПТ являются взаимодополняющими. Совре- менными тенденциями являются раннее и даже профилактическое использование ЗПТ и повышение ее эффективности. Однако нет ясности, насколько должны быть расширены показания и до какой степени увеличена доза ЗПТ для достижения оптимальных результатов.