Małopłytkowość wywołana przez heparynę (HIT) z perspektywy nefrologa. Zasady rozpoznawania i leczenia

Małopłytkowość wywołana przez heparynę jest jednym z częstszych powikłań polekowych o podłożu immunologicznym. Za powstanie HIT są odpowiedzialne przeciwciała klasy IgG, skierowane przeciwko kompleksowi heparyna/czynnik płytkowy 4 (PF4). Wielkocząsteczkowy kompleks (przeciwciała typu HIT/heparyna/ PF4) powoduje aktywację płytek, komórek śródbłonka i monocytów, co zwiększa generację trombiny. Małopłytkowość wywołana heparyną prowadzi do powikłań zakrzepowo-zatorowych, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonu, zwłaszcza jeśli nie jest odpowiednio wcześnie rozpoznana i leczona. Pacjenci dializowani, regularnie otrzymujący heparynę, są w grupie zwiększonego ryzyka HIT. Częste wykrzepianie krwi w krążeniu pozaustrojowym w czasie hemodializy i zakrzepica żył centralnych zostały wielokrotnie opisane u dializowanych chorych z obecnością przeciwciał typu HIT. Ostra reakcja ogólnoustrojowa po podaniu bolusa heparyny na początku dializy również jest typowa dla zespołu HIT. Omówiono podłoże molekularne, obraz kliniczny i sposoby leczenia tego zespołu. Postępowanie w HIT obejmuje nie tylko natychmiastowe zaprzestanie podawania heparyn w każdej formie (również heparyn drobnocząsteczkowych), ale także rozpoczęcie leczenia alternatywnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Lekami wskazanymi w leczeniu HIT są bezpośrednie inhibitory trombiny i inhibitory czynnika Xa. Antagonistów witaminy K można stosować dopiero, gdy liczba płytek krwi wróci do normy. Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 4, 295–30

Metody leczenia nerkozastępczego a wyniki przeszczepiania nerek

Obecnie dysponujemy trzema formami leczenia nerkozastępczego: dializa otrzewnowa (DO), hemodializa (HD) i transplantacja nerki. Ta ostatnia metoda jest uznawana za terapię z wyboru, przewyższającą dializoterapię pod względem jakości życia i zmniejszającą ryzyko zgonu pacjenta. Zwykle czas oczekiwania na narząd od dawcy zmarłego jest na tyle długi, że większość potencjalnych biorców wymaga dializoterapii przed przeszczepieniem. Oczywistym staje się więc pytanie, czy rodzaj stosowanej wcześniej techniki dializacyjnej może mieć wpływ na wczesne i odległe wyniki transplantacji. Badania oceniające wpływ określonej metody dializoterapii dają niejednoznaczne wyniki. We wczesnym okresie po przeszczepieniu niektóre opracowania wskazują na częstsze występowanie opóźnionej funkcji graftu u pacjentów hemodializowanych. Inni sugerują zwiększone ryzyko zakrzepicy naczyń nerki przeszczepionej u pacjentów dializowanych otrzewnowo. W części analiz większa częstość epizodów ostrego odrzucania wiązała się również z dializą otrzewnową, inne wykazywały takie samo ryzyko tego powikłania u pacjentów z grupy DO i HD. Kilka badań wykazało więcej zakażeń w przypadku dializy otrzewnowej, w innych częstość infekcji była porównywalna, a nawet mniejsza niż u chorych hemodializowanych. W ocenie długoterminowej wyników przeszczepiania większość analiz nie wykazuje żadnych różnic między obiema technikami leczenia nerkozastępczego. Rodzaj leczenia nerkozastępczego przed przeszczepieniem wydaje się nie mieć większego wpływu na wyniki transplantacji, mierzone czasem przeżycia pacjenta i narządu. Natomiast dłuższy czas dializowania niezależnie od techniki pogarsza wyniki przeszczepiania nerek. Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 1, 26–3

Małopłytkowość wywołana przez heparynę u pacjentki rozpoczynającej leczenie hemodializami — opis przypadku

Pacjenci leczeni nerkozastępczo metodą hemodializ znajdują się w grupie ryzyka powstania małopłytkowości wywołanej przez heparynę (HIT). Opisujemy przypadek HIT powikłany zatorowością płucną i zakrzepicą żyły głównej górnej u pacjentki ze schyłkową niewydolnością nerek, rozpoczynającej leczenie hemodializami. Kliniczne rozpoznanie HIT zostało potwierdzone przez wykrycie przeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna/PF4. Przerwano podawanie wszelkich preparatów heparyny i włączono alternatywne leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą inhibitora czynnika Xa — fondaparynuksu. Nie obserwowaliśmy dalszych powikłań zakrzepowo-zatorowych ani patologicznych krwawień. Praca prezentuje trudności w rozpoznawaniu i leczeniu zespołu HIT. Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 4, 331–33