The self-regulatory German health care system between growing competition and state hierarchy

This article focuses on the changing role of the state in financing, providing and regulating health care services under the German health care system from 1970-2000. While a reduced role of the state can be observed in terms of financing, our analysis of service provision indicates inconsistent developments. Monetary resource flow analyses indicate a decrease in private service provision as a percentage of total health expenditure, but when analysing the development of health employment we see a growth in "private" health care personnel. The most important changes, however, have taken place in terms of regulation. Since the early 1990s, the traditionally self-regulatory German health care system has simultaneously faced growing competition and state hierarchy. -- Thema des Beitrags ist die sich ändernde Rolle des Staates in der Finanzierung, Leistungserbringung und Regulierung im deutschen Gesundheitssystem zwischen 1970 und 2000. Während sich bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen ein Rückzug des Staates abzeichnet, ergibt die Analyse der Leistungserbringung keinen einheitlichen Trend. Gemessen in Prozent der Gesamtausgaben für Gesundheit zeigt die Untersuchung der monetären Ressourcen eine Reduzierung der privaten Leistungserbringung, wohingegen bei der Analyse des Gesundheitspersonals ein Anstieg der privaten Leistungserbringung zu erkennen ist. Die wichtigsten Änderungen erfolgten allerdings im Bereich der Regulierung. Seit den frühen 1990er Jahren befindet sich das traditionell selbstverwaltete deutsche Gesundheitssystem zunehmend in einer Umklammerung aus staatlicher Regulierung einerseits und Wettbewerb andererseits.

Access regulation and utilization of healthcare services

"Regulating patients' access to healthcare has been used in several countries as a way of controlling patients' consumption levels. In some countries, provider choice is directly limited through legal regulations such as gatekeeping, whereas in other countries patients' behavior is primarily governed by financial incentives like co-payments to doctor visits. However, empirical studies, mostly conducted in the United States, do not provide a clear answer whether institutional access regulations actually accomplish a reduction of used health services. The objective of this paper is to assess the impact of access regulations on healthcare utilization in a cross-national framework comparing eleven European countries. While access restrictions are assumed to have an effect on the overall level of utilization, they can also have an impact on the equity of utilization between different socio-economic groups. Our analyses combine institutional indicators on the country level and number of doctor visits on the micro-level from the first wave of SHARE. The results show that access regulations and especially gatekeeping systems are associated with a lower level of overall service usage. Gatekeeping systems also reduce inequity in specialist visits across groups with different levels of education. Contrary to theoretical expectations but in line with earlier studies cost sharing could not be related to inequity patterns across income groups." (author's abstract

Convergence of divergence of OECD health care systems

This article focuses on two major questions concerning the changing role of the state in the health care systems of OECD countries. Firstly, we ask whether major changes in the level of state involvement (in health care systems) have occurred in the past thirty years. Given the fact that three types of health care systems - which are characterized by a distinct role of the state - evolved during the golden age, we secondly discuss how this distinctiveness - or more technically: variance - has changed in the period under scrutiny. While many authors analysing health policy changes exclusively concentrate on finance and expenditure data, we simultaneously consider financing, service provi-sion, and regulation. As far as financing is concerned, we observe a small shift from the public to the pri-vate sphere with a tendency towards convergence in this dimension. Expanding Peter Flora´s `growth to limits´ theses, due to the ongoing increase of total financing and the melting off of the public share `private growth and public limits´ might be a future trend in the financing dimension of health care systems. The few data available on ser-vice provision, in contrast, show neither signs of retreat of the state nor of convergence. In the regulation dimension - which we analyse by picking major health system reforms in Germany, the United Kingdom and the United States - we see the introduction or strengthening of those coordination mechanisms (hierarchy, markets and self-regulation) which were traditionally weak in the respective type of health care system. `Gate-keeping´ and DRG models are remarkable examples to show that health policy might increasingly be oriented at `best practices´ even when the respective solutions are beyond the traditional path of reforms. Putting these findings together we find a ten-dency of convergence from distinct types towards mixed types of health care systems. - --

Modes of regulation and their effects on financing and service provision in OECD health care systems

"In this paper, changing modes of regulation (hierarchy, self-regulation, and market) in health care systems are analyzed as well as how these changes affect health care financing and health care provision. The study shows that modes of regulation in different types of health care systems become more similar, for example with respect to the level of coverage, type of remuneration, the access of service providers to the health care market, or the benefit package. The empirical analysis of financing and service provision demonstrates that the mode of regulation matters above all with regard to the level of health care financing. Market-based systems as in the US show the highest level and the most dramatic increase of total health expenditure, SHI (social health insurance) systems as in Germany show also major problems in stabilizing costs while NHS (national health service) systems as in the United Kingdom proved to be most successful in keeping relative health expenditures in check. Comparing an index of health care provision with the level of health care expenditure, we find only a weak correlation. While some countries are able to provide an above average package of health care services with below average health care spending, some high spending countries are only able to offer a benefit package at or below the OECD average. Different modes of regulation can help to explain why some countries were more successful in translating monetary inputs in a high level of health care services than other countries." (author's abstract

Sinkt das Vertrauen in Gesundheitssysteme? Eine vergleichende Analyse europäischer Länder

"In Gesundheitssystemen finden tiefgreifende Umbrüche statt, die dazu führen können, dass das über viele Jahre hinweg hohe Vertrauen in Gesundheitssysteme erodiert. In diesem Beitrag wird analysiert, welche institutionellen Regelungen das Vertrauen in Gesundheitssysteme stützen bzw. welche Reformen umgekehrt zu einem weiteren Vertrauensverlust führen können. Für die gesundheitspolitische Diskussion sind diese Informationen u.a. deshalb relevant, weil so festgestellt werden kann, welche gesundheitspolitischen Maßnahmen den Präferenzen und Bedürfnissen der Bevölkerung entsprechen bzw. welche Reformen auf Widerstände stoßen dürften." (Autorenreferat

Familienpolitik in Dänemark

'In diesem Artikel wird die dänische Familienpolitik unter Berücksichtigung des deutschen Kontextes untersucht. Während in Studien zur Familienpolitik in Deutschland eine 'strukturelle Rücksichtslosigkeit' gegenüber Kindern festgestellt wird, werden in dieser Studie Elemente der institutionellen Förderung von Kindern in Dänemark aufgezeigt. Im Mittelpunkt steht dabei die Frage, welche Wirkungen für Familien mit Hilfe spezifischer institutioneller Regelungen erzielt werden können. Die Ergebnisse der Untersuchung stützen die These, daß in Dänemark die Förderung von Kindern und Frauen dahingehend verhaltensprägend wirkt, daß Frauen Beruf und Familie in zunehmendem Maße als miteinander vereinbar ansehen. 1995 betrug die Frauenerwerbstätigkeit in Dänemark etwa 80 v.H. (Deutschland: 61 v.H.), die Geburtenrate lag auf einer Höhe von 1,8 und damit weit über dem deutschen Wert von 1,24. Diese Entwicklung wurde nicht über Einzelmaßnahmen gefördert, sondern durch ein umfassendes System, das auf lokaler Ebene organisiert ist und dessen Elemente aufeinander abgestimmt sind. Hervorzuheben sind dabei Mutterschaftsgeld und Mutterschaftsurlaub, ein umfassend ausgebautes System an Kinderbetreuungseinrichtungen, ein hoher Anteil an Teilzeitstellen im öffentlichen Sektor sowie im Rahmen des Gesundheitssystems regelmäßige Hausbesuche von Kinderkrankenschwestern bei Familien mit Kleinkindern.' (Autorenreferat

Nimmt das Vertrauen in Gesundheitssysteme ab? Ein internationaler Vergleich

"Gesundheitssysteme stehen heute unter einem erheblichen Anpassungsdruck. Private Selbst- und Zuzahlungen der Patientinnen und Patienten erhalten einen immer höheren Stellenwert und die Abfolge von (Struktur-)Reformen beschleunigt sich. Für die Bürgerinnen und Bürger wird es dadurch zunehmend schwieriger, sich an den hoch komplexen Gesundheitssystemen zu orientieren. Langfristig kann ein solcher Prozess einen Vertrauensverlust in die Institution der Gesundheitsversorgung zur Folge haben. Anhand eines Vergleichs von 15 EU-Ländern wird diskutiert, welche institutionellen Kontexte einen besonders guten Schutz vor einem Abfall des Vertrauens bieten können und welche Bedingungen bei Gesundheitsreformen besonders zu beachten sind." (Autorenreferat

Wege des Wiedereinstiegs: Strategien der Vereinbarkeit von Familie und Berufstätigkeit in Dänemark, Deutschland und Frankreich

"Im Rahmen dieses Artikels wird untersucht, welche Handlungsspielräume sozialrechtliche Bestimmungen und infrastrukturelle Angebote für Strategien der Vereinbarkeit von Erwerbs- und Familienarbeit bieten. Wir stellen die These auf, dass in erster Linie dann Vertrauen in eine parallele und nicht nur sequenzielle Realisierbarkeit erwerbs- und familienbezogener Tätigkeiten entstehen kann, wenn sich institutionelle Regelungen und Angebote zur Kinderbetreuung über einen längeren Zeitraum in eine eindeutig erkennbare Richtung entwickeln. Diese These wird anhand eines Vergleichs von Dänemark, Deutschland und Frankreich überprüft. Auf der Basis von Interviews wird gezeigt, dass sowohl im zentralisierten und koordinierten französischen System als auch im dezentralen dänischen System Eltern bzw. Mütter eine hohe Verlässlichkeit der Kinderbetreuungsinfrastruktur und auf dieser Grundlage eine Planbarkeit des beruflichen Wiedereinstiegs wahrnehmen. Eine vergleichbare Vertrauensbasis konnte sich in Deutschland bisher nicht entwickeln, da sich je nach Alter der Kinder das Vereinbarkeitsproblem von neuem stellt. Politische Maßnahmen mit dem Ziel einer Reduzierung der Barrieren bei einem beruflichen Wiedereinstieg hätten in Deutschland - neben der allgemeinen Anforderung eines erhöhten Angebots einschließlich flexiblerer Öffnungszeiten - demzufolge die Aufgabe, die Verlässlichkeit von Betreuungseinrichtungen für Kinder aller Altersgruppen zu verbessern und bestehende Brüche an den Übergängen zwischen unterschiedlichen Einrichtungen abzubauen." (Autorenreferat)"The purpose of this article is to analyse how social legislation and childcare institutions contribute to strategies to combine family and working life. Our hypothesis is that trust in these services and institutions requires an observed development of institutional regulations and childcare provision in a clear-cut direction over an extended period. This assumption is tested by comparing the cases of Denmark, France, and Germany. On the Basis of interviews we show that parents (or just mothers) within the centralised and coordinated French system as well as within the decentralised Danish system perceive childcare institutions to be highly reliable and feel able to dependably plan re-entry into the labour market. In Germany, however, a similar level of trust has not yet developed because options for combining family and work change with the age of the child. In the German context, therefore, policy measures focused on lowering the job re-entry barriers would have to improve the reliability of childcare institutions for all age groups and fall the gaps between the various childcare facilities; in addition to the meeting the general request of extended services, including more flexible opening hours." (author's abstract

Der Wandel des Interventionsstaates

In dem Beitrag wird der Wandel der Staatlichkeit in fünf Politikfeldern analysiert: in der Rechnungslegung, der Bildungspolitik, der Gesundheitspolitik, der Arbeitsmarktpolitik und innerhalb des Gesamtrahmens wohlfahrtsstaatlicher Maßnahmen. Die vergleichende Analyse unterschiedlicher Tätigkeitsfelder des Interventionsstaates belegt die weiterhin hohe Bedeutung der nationalstaatlichen Ebene. Für einen systematischen Rückzug des Staates gibt es nur wenige Anhaltspunkte. Beispielsweise zeigt sich kein allgemeiner Trend eines stark verringerten Engagements des Staates in der direkten Finanzierung und Erbringung gesundheits- und sozialpolitischer Leistungen. Anhand der Rechnungslegung sowie der Sozial- und Gesundheitspolitik lässt sich allerdings belegen, dass sich der Korridor' für staatliche Interventionen verengt. Der Rahmen möglicher Lösungen, die so unterschiedliche Formen wie die Stärkung des Wettbewerbs in Gesundheitssystemen oder die Ausweitung der Kooperation in der Rechnungslegung annehmen können, scheint in höherem Maße vorgegeben zu sein. Gleichzeitig zeigt die Analyse der Bildungspolitik einen Trend in Richtung Internationalisierung, während die Untersuchung von Arbeitsmarktreformen eine Aufgaben- und Verantwortungsverlagerung in Richtung dezentraler Politik erkennen lässt. Diese Prozesse stellen die nationalstaatliche Politik möglicherweise zukünftig vor sehr viel größere Herausforderungen als Verschiebungen zwischen Staat, Markt und Gesellschaft. -- This contribution analyzes the transformation of statehood in five different policy fields: in accounting, education, health and labor market policy as well as in the overall framework of welfare measures. Analyzing and comparing different fields of action of the intervention state demonstrates the ongoing high importance of the national policy level. There are only few indications for a systematic withdrawal of the state. For example, health benefits as well as other social welfare benefits are still – more or less generously –financed and provided by the state. The analysis of accounting as well as of health and social policy demonstrate, however, that the ‘corridor’ for state intervention is narrowing. The scope of possible solutions, such as the strengthening of competition within health systems or the broadening of cooperation within accounting, seems to be greatly predetermined. At the same time, a trend towards internationalization can be identified in education policy, while the analysis of labor market reforms demonstrates a shifting of tasks and responsibilities towards decentralized politics. In the future, these processes may present a much greater challenge than the shifting between state, market and society.

Critical Health Literacy in a Pandemic: A Cluster Analysis Among German University Students.

Objectives: In the COVID-19 pandemic, critical health literacy (CHL-P) has been proposed as a means of addressing issues of complexity, uncertainty, and urgency. Our study aimed to identify CHL-P clusters among university students in Germany and to analyze associations with potential determinants. Methods: In May 2020, students at four German universities participated in the COVID-19 International Student Well-Being Study, an online survey that yielded a non-probabilistic sample of N = 5,021. CHL-P, COVID-19-related knowledge, worries, risk perception, and adherence to protective measures were measured in an online questionnaire with self-constructed items. We conducted a cluster analysis of the five CHL-P items and performed logistic regression analyses. Results: Two CHL-P clusters were identified: high vs. moderate CHL-P. Belonging to the high-CHL-P cluster (31.2% of students) was significantly associated with older age, female/other gender, advanced education, higher levels of parental education, and moderate importance placed on education. In addition, higher levels of knowledge, risk perception and worries, and adherence to protective measures were associated with high CHL-P cluster membership. Conclusion: Students would benefit from educational measures that promote CHL-P at German universities