ST-elevation in a patient with vasovagal syncope

We describe a case of a 68-year-old man with known ischaemic heart disease, who passed out after nitroglycerine administration. He had triple-vessel ischaemic heart disease and had suffered from myocardial infarction about 17 years prior to this incident. An ECG revealed ST-segment elevation in the anterior leads. The elevations lasted at least 40 minutes and no longer than 60 minutes. No troponin I level elevation was detected in two subsequent blood samples. The probable causes of ST-segment elevation in this patient are discussed. In our opinion ST-segment elevation was caused by a combination of hypervagotonia and transient myocardial ischaemia

Right ventricular dysfunction in hypertensive patients - analysis by tissue Doppler echocardiography

Wstęp Związek nadciśnienia tętniczego z dysfunkcją rozkurczową, a w zaawansowanych okresach choroby - również z dysfunkcją skurczową lewej komory, (LV) jest dobrze udokumentowany. Mniej znany jest wpływ choroby nadciśnieniowej na czynność prawej komory (RV). Wyniki badań w innych zespołach chorobowych sugerują, że przydatną techniką w ocenie RV może być tkankowa echokardiografia doplerowska (TDI). Ocena skurczowej i rozkurczowej funkcji prawej komory serca u chorych z nadciśnieniem tętniczym stanowiła cel pracy. Materiał i metody Do badania włączono 102 pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym (grupa HT) w wieku 57,8 &plusmn; 12,7 roku, w tym 45 kobiet i 57 mężczyzn. Grupę kontrolną (CG) stanowiły 33 zdrowe osoby w wieku 58,2 &plusmn; 7,9 roku, w tym 17 kobiet i 16 mężczyzn. U wszystkich uczestników badania wykonano echokardiografię, w której oceniano wymiary jam i grubości ścian LV i RV, frakcję wyrzutową LV, masę mięśnia LV i wskaźnik masy LV, parametry funkcji RV w doplerze pulsacyjnym - prędkość maksymalną fali wczesnego napływu (E), prędkość maksymalną w czasie skurczu przedsionka (A), stosunek E/A, wskaźnik Tei oraz parametry funkcji skurczowej i rozkurczowej LV i RV przy użyciu TDI - maksymalną prędkość skurczową (Sm), maksymalną prędkość wczesnorozkurczową (Em), maksymalną prędkość późnorozkurczową (Am) oraz czas relaksacji izowolumetrycznej (IRTm). Wyniki W grupie HT, w porównaniu z CG, stwierdzono większą grubość przegrody międzykomorowej i tylnej ściany LV oraz większą masę mięśnia LV (p < 0,001), bez różnic w pozostałych parametrach standardowego badania echokardiograficznego. W analizie wyników badania TDI w odniesieniu do LV w grupie HT wykazano niższe wartości Sm, Em, Em/Am oraz wydłużony czas IRTm. Ocena parametrów dotyczących RV nie wykazała istotnych różnic między badanymi grupami w zakresie E, E/A oraz Sm. Natomiast w grupie HT wyższy był wskaźnik Tei, niższe wartości Em, Em/Am oraz dłuższy czas IRTm, co wskazuje na upośledzoną funkcję rozkurczową RV. W analizie metodą regresji wielokrotnej krokowej postępującej niezależnym czynnikiem predykcyjnym dla RV Em była jedynie wartość Em dla przegrody międzykomorowej. Wnioski Obecność nadciśnienia tętniczego wiąże się z upośledzoną funkcją rozkurczową RV ocenianą z użyciem tkankowej echokardiografii doplerowskiej. Metoda ta wydaje się mieć większą przydatność klinicznej niż konwencjonalne techniki echokardiograficzną w ocenie funkcji RV w nadciśnieniu tętniczym.Background There is a well documented association between arterial hypertension and left ventricular diastolic and (in more advanced stages) systolic dysfunction. Conversely, less is known about the influence of hypertension on right ventricular (RV) function. The results of studies in other disease states suggest that tissue Doppler imaging (TDI) may be useful in evaluation of this issue. Aim The assessment of RV systolic and diastolic function in patients with hypertension. Material and methods Studied group consisted of 102 hypertensive patients (HT) (mean age 57.8 &plusmn; 12.7) without coronary artery disease. 33 healthy age-matched persons served as controls (CG). Each patient underwent echocardiographic study including tissue Doppler imaging of right ventricle and estimation of RV end-diastolic dimension and free wall thickness, peak early and late diastolic tricuspid velocity (E and A, respectively) and right ventricular total ejection isovolume index (Tei). Analysis of tissue velocity curves comprised peak systolic velocity (Sm), peak early diastolic velocity (Em), late diastolic velocity (Am) and isovolumic relaxation time (IRTm) obtained from lateral aspect of the tricuspid annulus. Results Significantly lower values of Em (p < 0.02), lower Em/Am ratio (p < 0.01) and longer IRTm (p < 0.05) in hypertensive patients than in the controls were indicative of right ventricular diastolic dysfunction. Likewise, Tei index involving both systolic and diastolic function was significantly higher in hypertensive patients reflecting impairment in right ventricular myocardial performance (p < 0.01). Sm which expresses merely systolic function of right ventricle was comparable to that in CG. In forward stepwise multiple regression analysis the only independent predictor of RV Em was Em from the interventricular septum indicating interdependence of the left and right ventricle. Conclusions The presence of hypertension is associated with the impairment of RV diastolic function as assessed by tissue Doppler echocardiography. TDI seems more feasible method of RV evaluation in clinical settings than conventional echocardiographic approach

The influence of orthostatic stimulus on pulse pressure in older patients

Wstęp Ciśnienie tętna jest niezależnym czynnikiem zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Celem pracy jest ocena wpływu pionizacji na ciśnienie tętna u osób w wieku powyżej 70 lat, z uwzględnieniem czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 75 chorych w wieku 76 &plusmn; 4,4 roku (57 K, 18 M) diagnozowanych z powodu utrat przytomności. Wartości ciśnienia tętniczego oznaczano podczas testu pochyleniowego: w warunkach podstawowych, bezpośrednio po pionizacji (okres I) i pod koniec biernej pionizacji (okres II). Chorych podzielono na grupę z nadciśnieniem tętniczym (grupa I - 60 chorych) i grupę 15 pacjentów bez nadciśnienia tętniczego (grupa II). U wszystkich chorych wykonano ultrasonograficzne badanie tętnic szyjnych, badanie echokardiograficzne, stężenie i klirens kreatyniny. U 8 chorych stwierdzano cukrzycę, 10 chorych przebyło zawał serca, 36 chorych miało istotne zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych, 44 osoby - przerost mięśnia sercowego. Wyniki Wartości ciśnienia tętniczego były istotnie wyższe w grupie I niż w II. Stwierdzono spadek ciśnienia tętna pod wpływem pionizacji: 59 &plusmn; 16 vs. 54 &plusmn; 18 vs. 41 &plusmn; 14 mm Hg (grupa I) i 47 &plusmn; 11 vs. 38 &plusmn; 12 vs. 36 &plusmn; 12 mm Hg (grupa II) odpowiednio - warunki podstawowe vs. okres I vs. okres II. W całej badanej grupie ciśnienie tętna w warunkach spoczynkowych korelowało z wiekiem (r = 0,28; p < 0,05). Ciśnienie tętna było wyższe w grupie I, u chorych ze zmianami w tętnicach szyjnych, z obniżonym klirensem kreatyniny, z przerostem mięśnia sercowego. W regresji wielokrotnej obecność nadciśnienia tętniczego, obniżenie klirensu kreatyniny i obecność przerostu mięśnia sercowego niezależnie korelowały z ciśnieniem tętna. Ciśnienie tętna bezpośrednio po pionizacji nie korelowało z żadnym z ocenianych parametrów, było istotnie wyższe w grupie I niż II (54 &plusmn; 18 vs. 38 &plusmn; 12 mm Hg; p < 0,005). Wnioski U chorych powyżej 70 roku życia ciśnienie tętna po pionizacji się zmniejsza. Parametr ten w warunkach podstawowych oraz bezpośrednio po pionizacji jest wyższy u chorych na nadciśnienie tętnicze niż u osób bez nadciśnienia. Ciśnienie tętna po pionizacji nie koreluje z wiekiem chorych ani powikłaniami narządowymi.Background Pulse pressure is an independent risk factor for cardiovascular death. The purpose of this study is an assessment of the influence of orthostatic stimulus on pulse pressure in patients older than 70 years of age with regard to well known risk factors of cardiovascular events. Material and methods The study population consisted of 75 patients (pts), aged 76 &plusmn; 4.4 years (57 F, 18 M) diagnosed because of unexplained syncope. The blood pressure measurements were taken during diagnostic head-up tilt test (HUT): in baseline, immediately after beginning of HUT (period I) and at the end of passive phase of HUT (period II). The patients were divided into hypertensive individuals (group I - 60 pts), and normotensive individuals - 15 pts (group II). All studied pts were examined using ultrasound carotid arteries evaluation, echocardiographic evaluation and serum concentration and clearance of creatinine. In 8 pts diabetes was diagnosed, 10 pts had a history of myocardial infarction, in 36 pts significant atherosclerotic lesions in carotid arteries were identified, in 44 pts left ventricular hypertrophy (LVH) was diagnosed. Results Blood pressure values were significantly higher in group I than in II. There was a progressively decrease in pulse pressure during tilting: 59 &plusmn; 16 vs. 54 &plusmn; 18 vs. 41 &plusmn; 14 mm Hg (group I) and 47 &plusmn; 11 vs. 38 &plusmn; 12 vs. 36 &plusmn; 12 mm Hg (group II) - baseline vs. period I vs. period II, respectively. In the whole studied group baseline pulse pressure correlated with age (r = 0.28; p < 0.05). Pulse pressure was higher in group I, in patients with carotid atherosclerosis, with lower creatinine clearance and with LVH. In regression analysis the presence of hypertension, decreased creatinine clearance and LVH correlated independently with pulse pressure. Pulse pressure immediately after the beginning of tilt test did not correlate with any studied parameter and was higher in group I than in II (54 &plusmn; 18 vs. 38 &plusmn; 12 mm Hg; p < 0.005). Conclusions In patients older than 70 years of age pulse pressure under influence of orthostatic stimulus decreases. Pulse pressure at baseline and immediately after beginning of tilt test is higher in patients with hypertension comparing to normotensive individuals. Pulse pressure in vertical position do not correlate with age nor target organ damage

Test pochyleniowy u osób w wieku podeszłym: zastosowanie, wyniki, bezpieczeństwo metody i implikacje terapeutyczne

Wstęp: Omdlenia i stany przedomdleniowe są częstym problemem osób w wieku podeszłym, a wykonanie testu pochyleniowego (TT) może się wiązać z ryzykiem powikłań. Celem badania jest ocena bezpieczeństwa, przebiegu, wyników oraz przydatności klinicznej TT u osób powyżej 70 rż. Materiał i metody: U 45 chorych w wieku 75,9 &plusmn; 4,5 roku, w tym u 35 kobiet i u 10 mężczyzn wykonano TT według protokołu włoskiego z prowokacją nitrogliceryną. U 37 chorych występowały w wywiadzie omdlenia, u 8 osób jedynie stany przedomdleniowe. Określano wartości ciśnienia tętniczego i częstotliwość rytmu serca przed, w czasie i po badaniu, reprodukcję objawów występujących spontanicznie oraz implikacje kliniczne. Wyniki: Test pochyleniowy był ujemny u 9 chorych. Ciężki stan przedomdleniowy lub omdlenie było powodem przerwania badania u odpowiednio 13 i 23 pacjentów, spośród których u 10 osób stwierdzono reakcję wazowagalną, a u 26 reakcję dysautonomiczną. Reprodukcję objawów, ocenianą na podstawie wywiadu, uzyskano istotnie częściej u pacjentów z omdleniem wazowagalnym niż u osób z reakcją dysautonomiczną. U żadnego chorego ani w trakcie badania, ani po jego przeprowadzeniu w okresie hospitalizacji nie wystąpiły powikłania neurologiczne. U 24 pacjentów z dodatnim wynikiem TT stwierdzono hipotonię po badaniu, w tym u 16 osób trwającą ponad 2 min. Wnioski: Test pochyleniowy jest dodatni u 80% zakwalifikowanych do niego chorych w wieku powyżej 70 lat, u 10% osób w fazie biernej. Najczęściej obserwuje się reakcję dysautonomiczną, rzadziej wazowagalną, reakcje kardiodepresyjne w czasie omdlenia stwierdzono u mniej niż 10% chorych. Wykonanie badania, przestrzegając zaleceń wykluczenia istotnego zwężenia tętnic szyjnych oraz trójnaczyniowej choroby wieńcowej, jest bezpieczne. U części pacjentów TT dostarczył istotnych danych przydatnych do dalszego postępowania. (Folia Cardiol. 2004; 11: 591-598

Test pochyleniowy u osób w wieku podeszłym: zastosowanie, wyniki, bezpieczeństwo metody i implikacje terapeutyczne

Wstęp: Omdlenia i stany przedomdleniowe są częstym problemem osób w wieku podeszłym, a wykonanie testu pochyleniowego (TT) może się wiązać z ryzykiem powikłań. Celem badania jest ocena bezpieczeństwa, przebiegu, wyników oraz przydatności klinicznej TT u osób powyżej 70 rż. Materiał i metody: U 45 chorych w wieku 75,9 &plusmn; 4,5 roku, w tym u 35 kobiet i u 10 mężczyzn wykonano TT według protokołu włoskiego z prowokacją nitrogliceryną. U 37 chorych występowały w wywiadzie omdlenia, u 8 osób jedynie stany przedomdleniowe. Określano wartości ciśnienia tętniczego i częstotliwość rytmu serca przed, w czasie i po badaniu, reprodukcję objawów występujących spontanicznie oraz implikacje kliniczne. Wyniki: Test pochyleniowy był ujemny u 9 chorych. Ciężki stan przedomdleniowy lub omdlenie było powodem przerwania badania u odpowiednio 13 i 23 pacjentów, spośród których u 10 osób stwierdzono reakcję wazowagalną, a u 26 reakcję dysautonomiczną. Reprodukcję objawów, ocenianą na podstawie wywiadu, uzyskano istotnie częściej u pacjentów z omdleniem wazowagalnym niż u osób z reakcją dysautonomiczną. U żadnego chorego ani w trakcie badania, ani po jego przeprowadzeniu w okresie hospitalizacji nie wystąpiły powikłania neurologiczne. U 24 pacjentów z dodatnim wynikiem TT stwierdzono hipotonię po badaniu, w tym u 16 osób trwającą ponad 2 min. Wnioski: Test pochyleniowy jest dodatni u 80% zakwalifikowanych do niego chorych w wieku powyżej 70 lat, u 10% osób w fazie biernej. Najczęściej obserwuje się reakcję dysautonomiczną, rzadziej wazowagalną, reakcje kardiodepresyjne w czasie omdlenia stwierdzono u mniej niż 10% chorych. Wykonanie badania, przestrzegając zaleceń wykluczenia istotnego zwężenia tętnic szyjnych oraz trójnaczyniowej choroby wieńcowej, jest bezpieczne. U części pacjentów TT dostarczył istotnych danych przydatnych do dalszego postępowania. (Folia Cardiol. 2004; 11: 591-598

Przedsionkowe zaburzenia rytmu serca we wczesnym okresie po kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków

Wstęp: Liczne pobudzenia przedwczesne przedsionkowe (SVEB), zwłaszcza te o krótkim czasie sprzężenia, stanowią czynnik ryzyka napadowego migotania przedsionków (PAF). Skłonność do wystąpienia nawrotu PAF zmniejsza się wraz z upływem czasu od momentu zastosowania kardiowersji elektrycznej. Skrócenie okresu refrakcji mięśnia przedsionków, przypisywane remodelingowi elektrycznemu przedsionków, może być również częściowo zależne od zmian neurohumoralnych spowodowanych impulsem elektrycznym kardiowersji. Celem badania była ocena występujących bezpośrednio po kardiowersji elektrycznej zaburzeń rytmu serca, w odniesieniu do ilości energii impulsu elektrycznego, wzrostu stężenia amin katecholowych oraz przedsionkowych zaburzeń rytmu serca w kolejnych 24 godzinach monitorowania EKG metodą Holtera u chorych poddanych kardiowersji elektrycznej z powodu migotania przedsionków. Materiał i metody: Badaniem objęto grupę chorych z PAF (22 pacjentów w wieku 64,1 &plusmn; 11,2 roku; 10 kobiet i 12 mężczyzn). Kardiowersję elektryczną wykonywano w dożylnym znieczuleniu ogólnym etomidatem i fentanylem. Bezpośrednio przed kardiowersją rozpoczynano 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera za pomocą systemu Medilog Optima. Stężenie całkowitych amin katecholowych oznaczano we krwi żylnej metodą radioenzymatyczną przed skutecznym impulsem kardiowersji elektrycznej i bezpośrednio po nim. Liczbę SVEB oceniano w 5-minutowych przedziałach czasowych bezpośrednio po kardiowersji i godzinę po niej jako wartości kontrolne. Obecność PAF oceniano w 24-godzinnym monitorowaniu holterowskim. U wszystkich chorych przed kardiowersją wykonywano badanie echokardiograficzne z oceną wymiarów jam serca, czynności lewej komory i obecności materiału zakrzepowego. Wyniki: W badanej grupie chorych średnia wartość LVEDD wynosiła 53,3 &plusmn; 7,2 mm, frakcji wyrzutowej lewej komory - 61,4 &plusmn; 14,8%, wielkość lewego przedsionka - 48,6 &plusmn; 5,1 mm, liczba impulsów elektrycznych - 1,6 &plusmn; 1,0 (1&#8211;5), a całkowita zastosowana energia - 391,0 &plusmn; &plusmn; 340,0 (200&#8211;1580 J). Stwierdzono, że liczba SVEB bezpośrednio po kardiowersji elektrycznej jest istotnie statystycznie większa (odpowiednio: 29,3 &plusmn; 44,9 vs. 10,7 &plusmn; 33,7; p < 0,05) i koreluje dodatnio z liczbą SVEB w godzinę po zabiegu (r = 0,65; p < 0,05). Nie wykazano zależności między liczbą SVEB w analizowanych przedziałach czasowych a innymi badanymi parametrami. Po zabiegu obserwowano istotny wzrost stężenia amin katecholowych (2,1 &plusmn; 0,9 vs. 3,3 &plusmn; 1,6 pmol/ml; p < 0,01) w porównaniu z wartością spoczynkową. Obecność PAF w monitorowaniu holterowskim (obserwowana u 10 chorych) nie korelowała z innymi oznaczanymi parametrami. Wnioski: Podczas kardiowersji elektrycznej następuje wzrost stężenia amin katecholowych. Bezpośrednio po zabiegu liczba przedsionkowych pobudzeń przedwczesnych jest istotnie większa niż godzinę po kardiowersji. (Folia Cardiol. 2004; 11: 653-648

Uniesienia odcinka ST u chorego po omdleniu wazowagalnym

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 68-letniego mężczyzny z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. U pacjenta po przyjęciu nitrogliceryny wystąpiło omdlenie z powodu zasłabnięcia. Wiele lat temu chory przebył zawał serca i rozpoznano u niego trójnaczyniową chorobę wieńcową. W elektrokardiogramie stwierdzono uniesienia odcinka ST nad ścianą przednią, które trwały co najmniej 40 min, jednak nie dłużej niż 60 min. U pacjenta nie zaobserwowano wzrostu stężenia troponiny w 2 kolejnych oznaczeniach. W pracy podjęto temat diagnostyki różnicowej uniesienia odcinka ST u chorego po omdleniu wazowagalnym. Według autorów stwierdzone u pacjenta zmiany elektrokardiograficzne częściowo spowodowała hiperwagotonia, a częściowo niedokrwienie mięśnia sercowego

Powtarzalność wyników testu pochyleniowego

Wstęp: Po sprowokowaniu omdlenia za pomocą testu pochyleniowego (TT) stół należy opuścić w czasie do 10 s. Natychmiastowe zakończenie testu zwłaszcza u pacjentów w stanie przedomdleniowym może uniemożliwić ujawnienie się komponenty kardiodepresyjnej i pro- wadzić do dużej zmienności typów reakcji neurokardiogennej ocenianej według klasyfikacji VASIS. Celem pracy jest ocena stopnia powtarzalności typów reakcji neurokardiogennych przy zastosowania stołu pochyleniowego o czasie opuszczania ok. 40 s. Materiał i metody: Badaniem objęto 57 chorych w wieku 39,9 &plusmn; 16,5 roku, w tym 40 kobiet i 17 mężczyzn z omdleniami lub licznymi stanami przedomdleniowymi w wywiadzie, u których wykonano diagnostyczny test pochyleniowy (TT1) oraz powtarzano to badanie (TT2) z powodu przekonania lekarza kierującego, że pacjent może odnieść z tego powodu korzyść kliniczną. Odstęp czasu między TT1 a TT2 wynosił średnio 4,8 &plusmn; 7,2 miesiąca (od 1 dnia do 29 miesięcy). Wyniki: Powtarzalność początkowo ujemnego wyniku badania wynosiła 89%, zaś powtarzalność początkowo dodatniego wyniku &#8212; 88%. Powtarzalność wyzwolenia reakcji neurokardiogennej w czasie pierwszych 20 min biernej pionizacji była równa 53%. Na powtarzalność TT nie wpływały wiek, płeć ani czas między TT1 i TT2. Podczas TT2 reakcję kardiodepresyjną odnotowano jedynie u chorych, u których w TT1 stwierdzono reakcję kardiodepresyjną i u 1 pacjenta leczonego propranololem. Powtarzalność reakcji kardiodepresyjnej wynosiła 58%, a mieszanej &#8212; 39%. Częstość występowania reakcji dysautonomicznych jest wyższa w TT2 (26%) niż w TT1 (7%); p < 0,05. Wnioski: Badanie z wydłużoną fazą opuszczania chorego (do ok. 40 s) powoduje 56-procentową powtarzalność reakcji kardiodepresyjnych. W historii naturalnej chorych z omdleniami o niejasnej przyczynie obserwuje się wzrost częstości reakcji dysautonomicznych. (Folia Cardiol. 2005; 12: 458&#8211;464

Powtarzalność wyników testu pochyleniowego

Wstęp: Po sprowokowaniu omdlenia za pomocą testu pochyleniowego (TT) stół należy opuścić w czasie do 10 s. Natychmiastowe zakończenie testu zwłaszcza u pacjentów w stanie przedomdleniowym może uniemożliwić ujawnienie się komponenty kardiodepresyjnej i pro- wadzić do dużej zmienności typów reakcji neurokardiogennej ocenianej według klasyfikacji VASIS. Celem pracy jest ocena stopnia powtarzalności typów reakcji neurokardiogennych przy zastosowania stołu pochyleniowego o czasie opuszczania ok. 40 s. Materiał i metody: Badaniem objęto 57 chorych w wieku 39,9 &plusmn; 16,5 roku, w tym 40 kobiet i 17 mężczyzn z omdleniami lub licznymi stanami przedomdleniowymi w wywiadzie, u których wykonano diagnostyczny test pochyleniowy (TT1) oraz powtarzano to badanie (TT2) z powodu przekonania lekarza kierującego, że pacjent może odnieść z tego powodu korzyść kliniczną. Odstęp czasu między TT1 a TT2 wynosił średnio 4,8 &plusmn; 7,2 miesiąca (od 1 dnia do 29 miesięcy). Wyniki: Powtarzalność początkowo ujemnego wyniku badania wynosiła 89%, zaś powtarzalność początkowo dodatniego wyniku &#8212; 88%. Powtarzalność wyzwolenia reakcji neurokardiogennej w czasie pierwszych 20 min biernej pionizacji była równa 53%. Na powtarzalność TT nie wpływały wiek, płeć ani czas między TT1 i TT2. Podczas TT2 reakcję kardiodepresyjną odnotowano jedynie u chorych, u których w TT1 stwierdzono reakcję kardiodepresyjną i u 1 pacjenta leczonego propranololem. Powtarzalność reakcji kardiodepresyjnej wynosiła 58%, a mieszanej &#8212; 39%. Częstość występowania reakcji dysautonomicznych jest wyższa w TT2 (26%) niż w TT1 (7%); p < 0,05. Wnioski: Badanie z wydłużoną fazą opuszczania chorego (do ok. 40 s) powoduje 56-procentową powtarzalność reakcji kardiodepresyjnych. W historii naturalnej chorych z omdleniami o niejasnej przyczynie obserwuje się wzrost częstości reakcji dysautonomicznych. (Folia Cardiol. 2005; 12: 458&#8211;464