Evaluation der Langzeitergebnisse der endoluminalen Stentgrafttherapie zur Ausschaltung infrarenaler Aortenaneurysmen

5 Zusammenfassung Seit einem Jahrzehnt stellt das endovaskuläre Stentgrafting eine Alternative zur offen chirurgischen Ausschaltung von infrarenalen Aortenaneurysmen dar. Die Stentgraftimplantation soll vor allem den Vorteil einer geringeren perioperativen Morbidität und Mortalität im Vergleich zur offen chirurgischen Therapieform bieten. Die häufig methodenbedingt erforderlichen Nachbehandlungen in Form von Interventionen zur Korrektur von stentgraftassoziierten Komplikationen stellen jedoch relevante Nachteile dar. Die minimal-invasive Technologie wird weltweit zur Zeit klinisch evaluiert und ihr Wert wird kontrovers diskutiert. Hierzu soll die vorliegende Studie einen Beitrag leisten. Bei der Studie handelt sich um eine Untersuchung des Behandlungserfolges von infrarenalen Bauchaortenaneurysmen mittels endoluminaler Stentgrafttherapie für die Patienten des Marburger Universitätsklinikums. In unsere Studie wurden alle Patienten, die sich vom 01.01.1996 bis zum 31.12.2002 zur Ausschaltung des Bauchaortenaneurysmas dieser endoluminalen Therapieform unterzogen haben, aufgenommen. Die Datenermittlung der Nachuntersuchungen endete mit dem 31.10.2003. Alle 39 Patienten hatten ein infrarenales Aortenaneurysma, welches über 50mm im maximalen Durchmesser groß war und/oder ein stark progredientes Wachstum zeigte, gedeckt-perforiert oder symptomatisch war. Die Patienten kamen für eine offen chirurgische Operation aufgrund verschiedener Comorbiditäten und dem großen Operationsrisiko nicht mehr in Betracht. 53,5% der Patienten gehörten der ASA-Klasse III, die restlichen 46,5% Patienten der ASA-Klasse IV an. Die perioperative (30 Tage-) Mortalitätsrate lag bei 0%. Auch die Langzeitsmortalitätsrate, bezogen auf Aneurysma- bzw. Stentgraft-assoziierte Todesfälle, lag bis zum Ende des Nachuntersuchungszeitraumes bei 0%. Fünf Patienten sind innerhalb des Zeitraumes an kardialen Ursachen gestorben. Ebenfalls konnte kein rupturiertes Aneurysma festgestellt werden. Die Gesamt-Endoleakrate lag bei 46,2%. Dabei lag die Rate der Patienten mit primären Endoleckagen bei 36%, der Anteil der Patienten mit sekundären Endoleckagen bei 10,3%. Bezogen auf alle Endoleckagen wies ein Anteil von 20,5% der Patienten ein Typ IA Endoleak, ein Anteil von 7,7% ein Typ IB Endoleak, ein Anteil von 12,8% ein Typ II Endoleak, ein Anteil von 2,6% ein Typ III Endoleak und ebenfalls ein Anteil von 2,6% sowohl ein Typ I als auch gleichzeitig ein Typ II Endoleak auf. An weiteren Komplikationen traten im Laufe des Nachbeobachtungszeitraums Migrationen bei 10,3% und Graftverschlüsse bei 7,7% der Patienten auf. Die Rate der Patienten mit Reinterventionen betrug 48,7%, darin ist auch die Explantationssrate enthalten: eine Konversion zur offenen Operation mit Explantation des Stentgrafts kam in 7,7% der Fälle vor. Weiterhin wurde postoperativ bei 17,9% eine Embolisation und bei 10,3% eine Dilatation/Rekanalisation durchgeführt. Bei 10,3% wurde eine proximale und bei 10,3% eine distale Prothesenverlängerung durchgeführt. 7,7% erhielten therapeutisch einen Stent (mit offenem Design), 2,6% wurde ein zweiter Stentgraft innnerhalb des ersten Stents implantiert und 2,6% erhielten einen sekundären Crossoverbypass. Bei der Mehrheit unseres Patientenkollektivs wurde nach dem Stentgrafting eine Stagnation oder langsame Abnahme des Aneurysmadurchmessers beobachtet, welches ein Zeichen des Erfolges der Therapie bedeutet. Die Anteile der Aneurysmagrößenveränderungen wechselten im Laufe des Nachbeobachtungs-zeitraumes. So hatten sich zwölf Monate post operationem 29,6% der Aneurysmen verkleinert und 3,7% vergrößert, nach 24 Monaten 39,1% verkleinert und 8,7% vergrößert, und nach 48 Monaten 50% verkleinert und 21,4% vergrößert. Zudem war zu erkennen, dass ein fortschreitendes Aneurysmawachstum in einem unmittelbarem Zusammenhang mit einem Endoleak steht. Der in der Literatur beschriebene Benefit der endovaskulären Therapie für multimorbide Patienten bestätigt sich auch in dieser Studie. Eine Mortalitätsrate von 0%, sowohl perioperativ als auch bis hin zur letzten Nachuntersuchung spricht für sich. Allerdings stellt die Rate an postoperativen Komplikationen im Laufe des Follow-up und die dadurch hohe Reinterventionsrate ein ungelöstes Problem dar. Das Hauptproblem der Technik ist vor allem die proximale Stentgraft-Adaptation. Die Folgen sind postoperative primäre Typ IA Leckagen und im weiteren zeitlichen Verlauf Migrationen mit einhergehenden sekundären Typ IA Leckagen. Somit sollte die Indikation zur endovaskulären Therapie immer streng und individuell gestellt werden und grundsätzlich nur Hochrisikopatienten vorbehalten sein. Die endovaskuläre Therapie bietet aufgrund ihrer Komplikationsraten im Follow-up keinen grundsätzlichen Ersatz zur herkömmlichen offenen Chirurgie. Bei Hochrisikopatienten allerdings ist sie als die bessere Alternative zur offenen Operation anzusehen und wird in Zukunft mit Verbesserung der Technik eine weitere Verbreitung finden

Azimuthally anisotropic emission of pions in symmetric heavy-ion collisions

Triple differential cross sections d3 sigma /dp3 for charged pions produced in symmetric heavy-ion collisions were measured with the KaoS magnetic spectrometer at the heavy-ion synchrotron facility SIS at GSI. The correlations between the momentum vectors of charged pions and the reaction plane in 197Au+197Au collisions at an incident energy of 1 GeV/nucleon were determined. We observe, for the first time, an azimuthally anisotropic distribution of pions, with enhanced emission perpendicular to the reaction plane. The anisotropy is most pronounced for pions of high transverse momentum in semicentral collisions

Feasibility of achieving the 2025 WHO global tuberculosis targets in South Africa, China, and India: a combined analysis of 11 mathematical models

Background: The post-2015 End TB Strategy proposes targets of 50% reduction in tuberculosis incidence and 75% reduction in mortality from tuberculosis by 2025. We aimed to assess whether these targets are feasible in three high-burden countries with contrasting epidemiology and previous programmatic achievements. Methods: 11 independently developed mathematical models of tuberculosis transmission projected the epidemiological impact of currently available tuberculosis interventions for prevention, diagnosis, and treatment in China, India, and South Africa. Models were calibrated with data on tuberculosis incidence and mortality in 2012. Representatives from national tuberculosis programmes and the advocacy community provided distinct country-specific intervention scenarios, which included screening for symptoms, active case finding, and preventive therapy. Findings: Aggressive scale-up of any single intervention scenario could not achieve the post-2015 End TB Strategy targets in any country. However, the models projected that, in the South Africa national tuberculosis programme scenario, a combination of continuous isoniazid preventive therapy for individuals on antiretroviral therapy, expanded facility-based screening for symptoms of tuberculosis at health centres, and improved tuberculosis care could achieve a 55% reduction in incidence (range 31–62%) and a 72% reduction in mortality (range 64–82%) compared with 2015 levels. For India, and particularly for China, full scale-up of all interventions in tuberculosis-programme performance fell short of the 2025 targets, despite preventing a cumulative 3·4 million cases. The advocacy scenarios illustrated the high impact of detecting and treating latent tuberculosis. Interpretation: Major reductions in tuberculosis burden seem possible with current interventions. However, additional interventions, adapted to country-specific tuberculosis epidemiology and health systems, are needed to reach the post-2015 End TB Strategy targets at country level. Funding: Bill and Melinda Gates Foundatio