The role of balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve implantation

Streszczenie Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej (balloon aortic valvuloplasty -BAV) to metoda leczenia chorych, u których wykonanie klasycznego zabiegu kardiochirurgicznego (aortic valve replacement -AVR) bądź przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation -TAVI) jest niemożliwe lub czasowo przeciwwskazane. W ciągu ostatnich lat obserwuje się wzrost liczby wykonywanych zabiegów BAV. Zabieg ten pozwala wyselekcjonować chorych z dużym uszkodzeniem lewej komory bądź z objawami niejasnego pochodzenia z powodu chorób współistniejących (w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc) rokujących poprawę po leczeniu chirurgicznym lub TAVI. Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej umożliwia przygotowanie chorych w ciężkim stanie do zabiegu AVR lub TAVI. Obecnie dzięki ulepszeniu sprzętu notuje się znacznie mniej powikłań niż w pierwszych latach po wprowadzeniu tej techniki. Zabiegi BAV są dobrze znoszone nawet przez chorych w stanie ciężkim lub bardzo ciężkim, lecz ich wyniki długoterminowe pozostają słabe. Wobec ograniczonej dostępności TAVI w Polsce uzasadniona wydaje się częstsza kwalifikacja chorych do zabiegu BAV jako relatywnie bezpiecznej procedury, która pozwala poprawić stan kliniczny w grupie chorych oczekujących na AVR lub TAVI. Słowa kluczowe: stenoza aortalna, balonowa walwuloplastyka, TAVI, AVR. CARDIAC SURGERY Abstract Balloon aortic valvuloplasty is recommended in patients not suitable for transcatheter aortic valve implantation/aortic valve replacement (TAVI/AVR) or when such interventions are temporarily contraindicated. The number of performed balloon aortic valvuloplasty (BAV) procedures has been increasing in recent years. Valvuloplasty enables the selection of individuals with severe left ventricular dysfunction or with symptoms of uncertain origin resulting from concomitant disorders (including chronic obstructive pulmonary disease [COPD]) who can benefit from destination therapy (AVR/TAVI). Thanks to improved equipment, the number of adverse effects is now lower than it was in the first years after the advent of BAV. Valvuloplasty can be safely performed even in unstable patients, but long-term results remain poor. In view of the limited availability of TAVI in Poland, it is reasonable to qualify patients for BAV more often, as it is a relatively safe procedure improving the clinical condition of patients awaiting AVR/TAVI

Walwuloplastyka balonowa jako pomost w leczeniu ostrej niewydolności serca w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej

The case of a female patient with decompensation of heart failure due to signifi cant aortic stenosis not responding to optimal medical therapy has been presented. In this case the balloon aortic valvuloplasty as a bridge to a fi nal decision was performed with good results and clinical improvement. Three months later Symetis Neo transcatheter aortic valve was implanted via femoral access.Przedstawiono przypadek pacjentki z dekompensacją układu krążenia w przebiegu ciasnego zwężenia zastawki aortalnej, niereagującej na optymalne leczenie farmakologiczne. U pacjentki jako pomost do decyzji o dalszym leczeniu wykonano balonową walwuloplastykę zastawki aortalnej z dobrym efektem i poprawą kliniczną. Po trzech miesiącach obserwacji chorej metodą przezcewnikową implantowano zastawkę aortalną (Symetis Neo) z dostępu udowego

Symetis Acurate Transapical Aortic Valve: pierwsze polskie doświadczenia z nową generacją zastawek typu TAVR

Background: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has proven to be a valuable alternative to conventional surgical aortic valve replacement in high risk and surgically in operable patients who suffer from severe symptomatic aortic stenosis. However, a significant number of complications, associated with both the learning curve and device specificity, have required attention and subsequent improvement. The Symetis transapical TAVR system is a self-positioning bioprosthesis composed of a non-coronary leaflet of surgical quality porcine tissue valve sewn into a self-expanding nitinol stent that iscovered with a PET-skirt.Methods: From June to September 2013 six patients have been operated on severe aortic stenosis using the new TAVR device. All patients have undergone critical assessment of a local Heart Team and have been disqualified from conventional AVR. Five were woman. Mean age was 82.3 ± 2.0 (mean LogEuroScore 23.9 ± 14.3). Four patients suffered from coronary artery disease — two had history of previous percutaneous coronary intervention with intracoronary stents, while the next two had history of coronary artery bypass grafting. Diabetes was frequent (n = 3) as well as chronic obstructive pulmonary disease (n = 4). Carotid artery disease was encountered in three patients similarly to atrial fibrillation. Mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 51.5 ± 11.8%, but one patient had suffered from low-flow-low-gradient aortic stenosis with LVEF of 29%.Results: The procedure was carried out successfully in all six cases. Two patients have received the valve sized L, three — M and one — S. Mean procedure time was 180 ± 19 min, mean cine 7.2 ± 1.2 min. Mean X-ray dose 930 ± 439 mGy, while mean volume of contrast given was 135 ± 61 mL. In all patients but one perivalvular leak (PVL) was not present. One patient had trace of PVL. Also, good LVEF was noted in all patients. Similar findings were obtained 30 days post procedure. No strokes, transient ischaemic attack or other cerebrovascular incidents were observed.Conclusions: This brief clinical communication reports the first Polish experience with the second generation of TAVR device — the Symetis Acurate Transapical Aortic Valve. While it lacks large patient population and longer follow-up, it reveals that TAVR procedure can be performed safely, with minimal X-ray exposure time and contrast given and successfully — with almost nonexistent PVL and no cerebrovascular incidents or heart rhythm disturbances. Heart Team approach is vital, and transapical access should not be treated inferiorly, but rather as an equally appealing TAVR option.Wstęp: Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVR) jest uznaną metodą leczenia chorych, u których wykonanie klasycznego zabiegu chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań. Intensywny rozwój kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii małoinwazyjnej, mocno wsparty przez postęp technologii i przemysłu medycznego, umożliwił bardzo szybki rozwój technologii TAVR. Pierwsza generacja protez aortalnych (Medtronic Corevalve, Edwards Sapien) udowodniła swoje bezpieczeństwo i efektywność, ukazując jednocześnie szereg niedostatków i wad, które w wielu przypadkach ograniczały istotnie ich zastosowanie. Biologiczna proteza aortalna Acurate-TA firmy Symetis reprezentuje nową, drugą generację zastawek typu TAVR, które w swym założeniu miały charakteryzować się prostotą implantacji i przygotowania, ale także dzięki udoskonalonej konstrukcji uszczelniać miejsce osadzenia zastawki, minimalizując tym samym nieszczelności okołozastawkowe. Ponadto system pozwala na wielokrotną repozycję protezy, ułatwiając tym samym jej pozycjonowanie w osi pierścienia aortalnego oraz pozwala na całkowite jej usunięcie, nawet po częściowym uwolnieniu (w dniu ukazania się niniejszego artykułu liczba implantowanych zastawek w Polsce wynosi 11, z czego u 10 chorych z bardzo dobrym efektem; 1 chory zmarł).Metody: W okresie od czerwca do września 2013 r. operacji typu TAVR z zastosowaniem nowego typu protezy poddano 6 chorych (K:M = 5:1). Średni wiek wynosił 82,3 ± 2,0 lat (śr. LogEuroScore 23,9 ± 14,3 pkt.). U 4 osób rozpoznano stabilną chorobę wieńcową leczoną wcześniej przezskórnie (n = 2) i chirurgicznie (n = 2). Cukrzycę typu 2 stwierdzono u 3 pacjentów, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 4 osób, migotanie przedsionków u 3 chorych, chorobę tętnic szyjnych u 3 pacjentów. Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory wynosiła 51,5 ± 11,8%, przy czym u 1 chorego — 29%.Wyniki: Zabieg przeprowadzono pomyślnie u wszystkich 6 pacjentów. W 2 przypadkach implantowano zastawkę wielkości L, w 3 — M, a w 1 — S. Średni czas trwania zabiegu wynosił 180 ± 19 min, czas skopii — 7,2 ± 1,2 min. Średnia dawka promieniowania wyniosła 930 ± 439 mGy, a ilość podanego kontrastu — 135 ± 61 ml. U wszystkich chorych stwierdzono dobrą funkcję implantowanej zastawki, z niskimi gradientami ciśnień. W 5 przypadkach nie zaobserwowano przecieków okołozastawkowych, podczas gdy mały przeciek widoczny był u 1 chorego. W 30 dni po zabiegu parametry hemodynamiczne implantowanych protez nie uległy zmianie. Zanotowano nieznaczną poprawę kurczliwości u chorych z wcześniej upośledzoną wydolnością lewej komory. U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę w testach wysiłkowych.Wnioski: W niniejszej pracy udokumentowano pierwsze zastosowanie zastawki Symetis Acurate-TA w Polsce u 6 chorych. Wczesne doświadczenie autorów pokazuje, że zabieg typu TAVR może być wykonany bezpiecznie, z krótkim czasem ekspozycji radiologicznej i małą ilością podanego kontrastu, by skutecznie pomóc najtrudniejszej grupie chorych cierpiących na zwężenie zastawki aortalnej

Symetis Acurate Neo — pierwsze polskie doświadczenia z zastawką TAVI drugiej generacji wprowadzaną przezskórnie

Background and aim: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has proven to be a valuable alternative to conventional surgical aortic valve replacement in high-risk and surgically inoperable patients who suffer from severe symptomatic aortic stenosis. With the second generation of TAVI devices improvements in both handling and performance are highly demanded. This brief clinical communication reports the first Polish experience with the second generation of transfemoral TAVI device — Symetis Acurate Neo. Methods: From November 19th 2014 until February 18th 2015 nine (n = 9) patients with severe symptomatic aortic stenosis have been operated on using the Symetis Acurate Neo. Patients were subject to seven-day evaluation and 30-day phone follow-up. Results: The procedure was safely and successfully performed in all patients. A SMALL (S) valve (21–23 mm equivalent) was used in two patients, MEDIUM valve (M; 23–25 mm equivalent) in five patients, and a LARGE valve (L; 25–26 mm equivalent) in two patients. In three cases post-release balloon dilatation was required. There were no intraoperative complications and no major adverse events (as per VARC classification) during initial hospitalisation, including conduction or rhythm disturbances. In all cases, the mean gradient on the prosthetic valves was 7.8 mm Hg (10.2 mm Hg on the “S” valves). Rapid improvement in patients’ functional class was noted. Perivalvular leak was evaluated as “mild” in three cases, “trace” in one, and “not existing” in five. Conclusions: This initial experience with the Symetis Acurate Neo demonstrates its good safety profile and excellent hae­modynamics. Low radial stress of the valve results in minimal incidence of atrioventricular rhythm disturbances, and a sealing crown for nearly non-existent paravalvular leak.Wstęp i cel: Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) jest uznaną metodą leczenia chorych, u których wyko­nanie klasycznego zabiegu chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań około-i pooperacyjnych. Po udanym debiucie zastawki TAVI drugiej generacji implantowanej przezkoniuszkowo (Acurate-TA) firma Symetis wprowadziła do użytku przezcewnikową wersję tej protezy, która podobnie jak wersja transapikalna charakteryzuje się specyficznym kołnierzem uszczelniającym i konstrukcją samocentrującą się w ujściu aortalnym. W niniejszej pracy przed­stawiono pierwsze Polskie doświadczenia z zastawką aortalną Symetis Acurate Neo. Metody i wyniki: W okresie od listopada 2014 do lutego 2015 r. implantacje zastawki Acurate Neo wykonano u 9 chorych. Zastawkę w rozmiarze „S” implantowano u 2 osób, rozmiar „M” u 5 pacjentów, a rozmiar największy — „L” u 2 chorych. W 3 przypadkach konieczne było doprężenie zastawki po jej uwolnieniu. Średni czas trwania zabiegu wynosił 165 ± 34 min. U wszystkich chorych stwierdzono dobrą funkcję implantowanej zastawki, z niskimi gradientami ciśnień. W 6 przypadkach nie zaobserwowano przecieków okołozastawkowych, podczas gdy mały przeciek był widoczny u 3 chorych. W 30 dni po zabie­gu parametry hemodynamiczne implantowanych protez nie uległy zmianie. Zanotowano nieznaczną poprawę kurczliwości u chorych z wcześniej upośledzoną wydolnością lewej komory. U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę w testach wysiłkowych. W żadnym przypadku nie zaobserwowano zaburzeńprzewodzenia czy rytmu serca. Wnioski: Proteza zastawki aortalnej implantowana przezskórnie — Symetis Acurate Neo, reprezentuje drugą generację za­stawek typu TAVI. Jej implantacja jest łatwa i bezpieczna, a uzyskane parametry hemodynamiczne bardzo dobre