Informed consent for clinical trials in acute coronary syndromes and stroke following the European Clinical Trials Directive: investigators' experiences and attitudes

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>During clinical trials in emergency medicine, providing appropriate oral and written information to a patient is usually a challenge. There is little published information regarding patients' opinions and competence to provide informed consent, nor on physicians' attitudes towards the process. We have investigated the problem of obtaining consent from patients in emergency-setting clinical trials (such as acute coronary syndromes (ACS) and stroke) from a physicians' perspective.</p> <p>Methods</p> <p>A standardised anonymous 14-item questionnaire was distributed to Polish cardiac and stroke centres.</p> <p>Results</p> <p>Two hundred and fourteen informative investigator responses were received. Of these investigators, 73.8% had experience with ACS and 25.2% had experience with acute stroke trials (and 1% with both fields). The complete model of informed consent (embracing all aspects required by Good Clinical Practice (GCP) and law) was used in 53.3% of cases in emergency settings, whereas the legal option of proxy consent was not used at all. While less than 15% of respondents considered written information to have been fully read by patients, 80.4% thought that the amount of information being given to emergency patients is too lengthy. Although there is no legal obligation, more than half of the investigators sought parallel consent (assent) from patients' relatives. Most investigators confirmed that they would adopt the model proposed by the GCP guidelines: abbreviated verbal and written consent in emergency conditions with obligatory "all-embracing" deferred consent to continue the trial once the patient is able to provide it. However, this model would not follow current Polish and European legislation.</p> <p>Conclusion</p> <p>An update of national and European regulations is required to enable implementation of the emergency trial consent model referred to in GCP guidelines.</p

Ocena wartości prognostycznej badania koronarograficznego u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST

Background: Management of patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) depends on riskevaluation. The recommended approach involves the use of risk stratification tools such as TIMI and GRACE risk scores. However,these clinical scores do not include variables derived from coronary angiography which is currently performed in most patients.Aim: To evaluate the prognostic value of adding selected coronary angiographic parameters to the established TIMI andGRACE risk scores.Methods: We studied consecutive patients with NSTEMI who underwent coronary angiography. We evaluated selected vascularvariables (vessel score, lesion location, percent stenosis, presence of thrombus, lesion length, vessel size, TIMI flow, lesiontype according to the ACA/AHA classification, and extent score) and estimated risk using the TIMI and GRACE scores. Weassessed total mortality at 30 days, 180 days, and 3 years. To determine the prognostic value of vascular variables and riskscores, we used a logit model and the Hosmer-Lemeshow test. Diagnostic utility of the models was measured by the area underreceiver operating characteristic (ROC) curves. To determine usefulness of selected vascular variables as outcome predictorsin addition to the GRACE and TIMI scores, we used Net Reclassification Improvement (NRI) and Integrated DiscriminationImprovement (IDI) indices.Results: The study included 237 patients (mean age 65.5 years, 62% men). The TIMI and GRACE risk scores were goodpredictors of mortality in the evaluated periods. Among vascular variables, independent prognostic factors included the extentscore which predicted mortality at 30 days (odds ratio [OR] 12.7, 95% confidence interval [CI] 1.6–99, p = 0.016), 180 days(OR 8.8, 95% CI 2.3–33.7, p = 0.002), and 3 years (OR 3.5, 95% CI 1.6–8.0, p = 0.003), and distal lesion location whichpredicted mortality at 180 days (OR 3.1, 95% CI 1.0–9.4). Addition of the extent score to the TIMI risk score improved theprognostic value of the latter at all time points, as confirmed by NRI and IDI indices. The GRACE risk score itself had goodprognostic value which was not significantly improved by any of the evaluated vascular variables.Conclusions: The extent score added to the TIMI risk score improves the prognostic value of the latter in patients with NSTEMI.Angiographic variables should be more widely used in risk stratification models in patients with acute coronary syndromes.Wstęp: Postępowanie z pacjentami z ostrym zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) zależy od oceny ryzyka.Zalecanymi skalami oceny są TIMI i GRACE. Jednak skale te, oprócz zmiennych klinicznych, nie uwzględniają danych pochodzącychz badania koronarograficznego, które obecnie jest wykonywane u większości chorych.Cel: Celem badania była ocena wartości prognostycznej dodania wybranych zmiennych naczyniowych pochodzących z koronarografiido uznanych skal ryzyka TIMI i GRACE.Metody: Do badania włączono kolejnych pacjentów z NSTEMI, u których wykonano koronarografię. Oceniono wybranezmienne naczyniowe (vessel score, lokalizację zmiany, % zwężenia, obecność skrzepliny, długość zmiany, rozmiar naczynia,przepływ wg TIMI, typ zmiany wg ACC/AHA, extent score — ES) oraz oceniono ryzyko na podstawie skal TIMI i GRACE.Określono całkowitą śmiertelność chorych po 30 dniach, 180 dniach oraz po 3 latach. W celu oceny wartości prognostycznejzmiennych naczyniowych i skal ryzyka posłużono się modelem logitowym i testem Hosmer-Lemeshow. Wartość diagnostycznąmodeli oceniono za pomocą wartości pola pod krzywą ROC. W celu zbadania przydatności wybranych wskaźników naczyniowych,jako dodatkowego czynnika prognostycznego, oprócz skal GRACE i TIMI, zastosowano miary Net ReclassificationImprovement (NRI) i Integrated Discrimination Improvement (IDI).Wyniki: Do badania włączono 237 pacjentów w średnim wieku 65,5 roku, w większości mężczyzn (62%). Skale TIMI i GRACEdobrze przewidywały wystąpienie zgonu w badanych okresach. Niezależnymi zmiennymi naczyniowymi okazały się ES, któryprzewidywał wystąpienie zgonu w ciągu 30 dni (OR 12,7; 95% CI 1,6–99; p = 0,016), 180 dni (OR 8,8; 95% CI 2,3–33,7;p = 0,002) i 3 lat (OR 3,5; 95% CI 1,6–8,0; p = 0,003) oraz dystalna lokalizacja zmian, która wykazała zdolność prognostycznąw okresie 180 dni (OR 3,1; 95% CI 1,0–9,4). Dodanie ES do skali TIMI poprawiało jej wartość rokowniczą we wszystkichbadanych okresach, co potwierdziły testy NRI i IDI. Skala GRACE okazała się narzędziem o wysokiej wartości rokowniczeji dodanie zmiennych naczyniowych nie wpływało znacząco na jej zdolność rokowniczą.Wnioski: ES dodany do skali TIMI podwyższa jej wartość rokowniczą w grupie pacjentów z NSTEMI. Dane angiograficznepowinny być powszechniej stosowane w modelach oceny ryzyka chorych z ostrym zespołem wieńcowym

Udział w badaniach klinicznych opóźnia leczenie reperfuzyjne w ostrym zawale serca

Background: Shortening the time delay at the beginning of treatment in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) has proven to be clinically essential. Invasive vs. thrombolytic treatment strategy is currently under investigation, particularly in terms of the time from the onset of symptoms to treatment initiation. It is likely that enrolment to trials in STEMI may paradoxically prolong the time delay to treatment if randomisation procedures are too complex. Aim: To evaluate time to the onset of reperfusion therapy (door-to-thrombolysis time &#8212; DtT) in patients randomised to trials (TT) or treated routinely with thrombolytics (Thrx). Methods: We evaluated DtT in a group of 189 consecutive STEMI patients (TT: n = 96; Thrx: n = 93). The inclusion criteria for the analysis were identical in both groups: 1. STEMI diagnosis was given on admission. 2. Patients had no signs of heart failure. 3. Patients did not require any additional therapy prior to thrombolysis (no need for electrical cardioversion or blood pressure lowering). 4. There were no contraindications for immediate reperfusion therapy. The comparison of DtT between evaluated groups was performed. To find out the independent predictors of DtT prolongation, the impact of patients&#8217; age, gender, admission time, pre-hospital delay and trial participation has been evaluated in multivariate analysis. Results: Highly statistically longer mean value of DtT was measured in the entire TT group than in Thrx (41 &#177; 18 vs. 22 &#177; 8 min; p < 0.001). The difference was also significant for patients who constituted the subgroup of TT who were proposed and refused to participate in trials (37 &#177; 13 vs. 22 &#177; 8 min; p < 0.01). No differences in DtT were found between groups of patients enrolled to various trials. The participation in TT was found to be the strongest predictor of DtT prolongation over 30 min (OR 13.2; 95% CI 6.1&#8211;28.5; p < 0.001). The risk of over 30 min DtT prolongation was five times higher if patients were admitted in an early phase of the trial. Conclusions: 1. Participating in trials delays the beginning of reperfusion therapy. 2. This delay may be clinically important, particularly in patients hospitalised in a very early phase of STEMI. 3. The call for reappraisal of informed consent issues and randomisation procedures in the context of simplicity seems to be justified.Wstęp: Skrócenie czasu opóźnienia leczenia reperfuzyjnego w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) ma podstawowe znaczenie dla skuteczności terapii. Nadal trwają badania porównujące różne strategie leczenia reperfuzyjnego, przede wszystkim w kontekście czasu upływającego od początku wystąpienia dolegliwości do rozpoczęcia reperfuzji. Prawdopodobnie udział w badaniach klinicznych w STEMI może prowadzić, w przypadku gdy procedura randomizacyjna jest zbyt skomplikowana, do zwiększenia opóźnienia reperfuzji. Cel: Celem badania było porównanie czasu od przybycia do szpitala do rozpoczęcia wlewu leku fibrynolitycznego (DtT) u chorych objętych badaniami klinicznymi (TT) i u pacjentów leczonych rutynowo fibrynolitycznie (Thrx). Metody: Badaniami objęto 189 kolejnych chorych z STEMI (grupa TT: n = 96; grupa Thrx: n = 93). Kryteria włączenia do badania były jednakowe w obu grupach: rozpoznanie STEMI przy przyjęciu do szpitala; brak objawów niewydolności serca; brak konieczności zastosowania dodatkowej terapii przed podaniem leku fibrynolitycznego (w tym brak wskazań do kardiowersji lub leczenia hipotensyjnego); brak przeciwwskazań do natychmiastowej terapii reperfuzyjnej. Porównano DtT w obu grupach. Za pomocą analizy wieloczynnikowej określono wpływ wieku chorych, płci, czasu przyjęcia, opóźnienia przedszpitalnego i udziału w badaniach klinicznych na DtT. Wyniki: W całej grupie TT stwierdzono statystycznie istotnie dłuższy DtT niż w grupie Thrx (odpowiednio: 41 &#177; 18 v. 22 &#177; 8 min; p < 0,001). Również w grupie chorych, którym proponowano udział w badaniach klinicznych, ale nie wyrazili na to zgody, DtT był statystycznie istotnie dłuższy niż w grupie Thrx (37 &#177; 13 v. 22 &#177; 8 min; p < 0.01). Rodzaj badania klinicznego nie wpływał istotnie na DtT. Udział w badaniu klinicznym był najistotniejszym predyktorem wydłużenia DtT o ponad 30 min (OR 13.2; 95% CI 6,1&#8211;28,5; p < 0,001). Ryzyko wydłużenia DtT o ponad 30 min było 5-krotnie większe w początkowym okresie badań klinicznych. Wnioski: 1. Udział w badaniach klinicznych opóźnia rozpoczęcie terapii reperfuzyjnej. 2. Opóźnienie to może być szczególnie istotne u chorych hospitalizowanych we wczesnej fazie zawału serca. 3. Wskazana jest weryfikacja stosowanych procedur randomizacyjnych i uzyskiwania świadomej zgody chorego w kierunku ich uproszczenia