A Incerteza da Medicina de Precisão

Medicina de precisão é definida como a personalização de predições e condutas, através da utilização de marcadores genéticos, moleculares ou sofisticados exames de imagem. Cientificamente “precisão” significa reprodutibilidade, porém neste caso o termo é usado com significado de acurácia ou exatidão. Muitos falam em medicina de precisão como a medicina da certeza, a medicina que define a conduta certa, na hora certa, para o paciente certo. Partindo desse principio, todo paciente irá se beneficiar de cada conduta, desaparecendo, assim, o número necessário ao tratar (NNT). É interessante, portanto, ser discutido o quanto incerto é este conceito e porque isto vai no sentido contrário ao paradigma científico contemporâneo. Além de ser uma ideia contrária à evolução do pensamento médico, proposta inicialmente por William Osler no século passado, o que abriu portas ao pensamento epidemiológico. Dessa forma, pretende-se explicar porque o conceito de medicina de precisão pode ter um efeito paradoxal em gerar involução do pensamento científico e médico.Revolução CientíficaA revolução científica se iniciou em torno do século XV, quando a humanidade percebeu que pouco sabia a respeito do universo. Antes disso, os sapiens achavam que sabiam de tudo, era só consultar a bíblia ou o corão e as leis no universo eram explicadas.  A revolução científica se iniciou quando o homem reconheceu sua ignorância, sendo a partir deste momento que surgiu o interesse por explorar o universo, o interesse por descobrir como o mundo funciona. A revolução científica foi a revolução do reconhecimento da ignorância.O físico Isaac Newton é um dos pais da ciência moderna ou da ciência propriamente dita. Antes de homens como Newton, o esforço mental para entendimento do universo se dava por meio da filosofia, a arte de pensar sem experimentação. Esta é uma prática de grande valor para a evolução da humanidade, porém não se presta para explicar o funcionamento da natureza sob a ótica realista. Alternativamente, havia religião, que explica o universo de maneira fantasiosa, embora tenha grande valor espiritual para a humanidade.Newton iniciou a explicação do universo por meio da matemática, deduzindo fórmulas capazes de predizer o funcionamento da natureza. O sucesso científico (confirmação por experimentos) e prático (o homem chegar à lua) a partir dessas fórmulas foi imenso. Esta matemática de precisão está representada no recente filme “Hidden Figures” (Estrelas Além do Tempo), que conta a história de mulheres matemáticas chamadas de “computers”, que faziam os cálculos necessários para colocar o homem no espaço.1O grande sucesso da matemática de precisão gerou a expectativa nos cientistas de que era apenas uma questão de tempo para que tivéssemos um conjunto de fórmulas que explicariam todo o universo. Ou quem sabe, encontrar uma única fórmula que explique tudo, como até tenta o físico Stephen Hawking. Ele ainda não conseguiu e sob o paradigma científico atual, nunca conseguirá.Mas que paradigma científico atual é este que se distancia da precisão?O que aconteceu nos últimos 200 anos é que a expectativa dos cientistas foi frustrada. Eles perceberam que na medida em que os instrumentos de medição dos desfechos se tornavam mais acurados e precisos, ficava evidente que suas fórmulas eram menos acuradas e precisas na predição dos fenômenos. Em segundo lugar, à medida que migrávamos para sistemas mais complexos, as fórmulas funcionavam menos ainda.Que sistemas complexos são esses? O sistema biológico, por exemplo, é muito mais complexo e imprevisível do que uma nave que leva o homem à lua. E do ponto de vista micro, os movimentos das partículas atômicas ou subatômicas são muito mais imprevisíveis do que se pensava.Imprevisíveis no sentido de que fórmulas não conseguem determinar com certeza o que acontecerá com um sistema vivo ou o que acontecerá com uma partícula subatômica na próxima subfração de segundo.Surge então uma mudança de paradigma. Esta mudança está descrita com precisão (trocadilho) no livro “O Ponto de Mutação”, em que o físico Fritjof Capra diz que “no modelo científico moderno, nunca podemos predizer quando e como um fenômeno vai acontecer, apenas podemos calcular sua probabilidade”.2Esta evolução de pensamento é a base da física quântica, uma grande representação do pensamento científico contemporâneo. Em certos sistemas não há como encontrar uma fórmula precisa para predizer fenômenos. O movimento das partículas subatômicas é randômico, caótico e o caminho para resolver essa questão é nos apoiarmos em matemática.Matemática de novo? Sim, mas agora uma matemática diferente. Desta vez, não mais à matemática de Newton, que é uma matemática da certeza. A matemática cientifica de hoje é a que reconhece a incerteza, é a matemática da probabilidade. A esta matemática da incerteza se dá o nome de estatística.Não se pode ter certeza do próximo movimento de uma partícula, mas é possível calcular a probabilidade para qual direção o movimento se destinará. A ciência hoje se baseia em estatística que (ao contrário dos que muitos pensam) é o humilde reconhecimento de nossas incertezas. É o reconhecimento da imprecisão de nossas afirmações.Einstein viveu esse momento de transição da física newtoniana para a física quântica. Do ponto de vista do macro universo, Einstein revolucionou o paradigma com a teoria da relatividade. Porém do ponto de vista micro, ele não se conformava em aceitar o acaso como regente do universo. Foi assim que ele proferiu “Deus não joga dados”. Hoje está provado experimentalmente que Einstein estava errado. A física quântica está comprovada cientificamente. E o que toda essa discussão de física tem a ver com nossa medicina?Essa discussão remete à frase mais genial da medicina moderna, proferida por William Osler: “Medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade”.Há quase um século atrás, este médico foi capaz de descrever a visão quântica da medicina. Enquanto ao longo do século XX foi desencadeada uma enorme revolução tecnológica médica, no século XXI a revolução será cognitiva, quando finalmente haverá a percepção do que Osler tentou explicar há tantas décadas atrás.A proposta da medicina de precisão é uma evidência de que muitos ainda estão relutantes em aceitar a incerteza, assim como Einstein estava relutante em aceitar que Deus joga dados. Esta proposta é uma evidência da imaturidade (no bom sentido) do pensamento médico vigente, representado por uma a teimosa procura da certeza de que nossas decisões estejam corretas.A procura desta “certeza platônica” confunde o pensamento médico, pois acaba se distanciando do pensamento probabilístico. Abominamos a incerteza e com isso abrimos a porta para um conjunto de vieses cognitivos, como o viés de segurança perceptível. Evidências sobre Medicina de PrecisãoEm cardiologia, por exemplo, evidências mostram falência sucessiva da tentativa de predições muito acuradas. Novos biomarcadores, bioquímicos e de imagem, são inventados todo dia. Porém poucos deles conseguem incrementar de forma clinicamente relevante nossas predições, no máximo promovem um incremento tênue.Isso ocorreu com o determinismo genético. Havia uma crença de que seria uma revolução o mapeamento do DNA. O que acabou não se comprovando. Por exemplo, genes não se mostraram capazes de incrementar a capacidade de predizer clinicamente o risco de um infarto. Marcadores genéticos não fazem parte de modelos probabilísticos prognósticos nas condições cardiológicas mais comuns.É claro que em certos casos particulares, as predições são mais acuradas. Esse é o caso daquele gene de Angelina Jolie, que representa quase uma garantia que ela desenvolveria câncer de mama ao longo da vida, se não morresse antes por outra causa. Por isso, ela fez mastectomia radical preventiva.No campo da oncologia, editorial recente na revista Nature reconhece que medicina de precisão representa exceções nos casos oncológicos.3 Na maioria das vezes, marcadores modelam uma probabilidade, continuam no paradigma quântico.Há três décadas o editor do New England of Medicine, Jerome Kassirer, publicou “Our stubborn quest for certainty”.4 No ano passado, o editorial foi de Arabella Simpkin, intitulado “Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?”.5 Estas são manifestações científicas contemporâneas. O problema é que às vezes o anticientífico é mais atraente. O atraente é como a história é contada, mais do que dizem as evidências.Mas porque tanto entusiasmo voltado para “medicina de precisão”? Primeiro esse é um nome genial, muitas vezes a forma convence mais do que evidências. Como disse Johnnie Cochran, advogado de OJ Simpson: “não importam as evidências, o que importa é como contamos a história”. E a história foi tão bem contada que OJ foi absolvido, a despeito das fortes evidências de seu crime. A mente sapiens é biologicamente crente, evoluímos com mais predisposição a acreditar do que duvidar. Por isso, uma história bem contada é suficiente.Segundo, existe uma aversão natural à incerteza, ela faz com que as pessoas se sintam vulneráveis. Há um viés cognitivo denominado zero-risk bias, que representa a procura incessante pelo platônico risco zero. O conforto cognitivo faz com que o mente humana se aproxima mais da medicina de precisão, do que da medicina da incerteza de Osler.Terceiro, há uma evidente imaturidade do senso comum em entender o sentido da ciência contemporânea. Muitos confundem cientistas como aquele ser presunçoso que conhece tudo. Este é pseudocientista. O verdadeiro cientista é aquele que tem as perguntas certas e não as respostas. Portanto, as pessoas ainda pensam que ao se evoluir cientificamente, haveria uma evolução no sentido da predição perfeita. Ainda não faz parte do senso comum que a ciência moderna é a ciência das probabilidades. Quarto há interesses na promoção da medicina de precisão, é claro. Ao inventar um novo biomarcador em potencial, este é patenteado. A partir daí isso vai gerar riqueza, o que é bom. A ciência deve ser transformada em tecnologia, em inovação. Porém neste afã, as patentes são supervalorizadas, muitos biomarcadores sem relevância clínica se tornam exames comercialmente disponíveis e muitos marcadores relevantes tem sua capacidade preditora superestimada.Sem dúvida a necessidade de inovação é uma mola propulsora para a evolução da ciência. Paradoxalmente, este "imperativo de inovação" pode tornar a ciência menos rigorosa nos seus testes de hipóteses. É este imperativo que faz surgir fenômenos como a fantasiosa “medicina de precisão”. Visão Pessimista ou Otimista?Este texto pode ter um tom niilista sugerindo que não temos mais o que evoluir. Pelo contrário, tenho grande expectativa de evolução, mas esta surgirá de acordo com o verdadeiro paradigma científico.Acredito que as predições ainda vão melhorar, novos biomarcadores incrementarão a acurácia de nossas predições, mas isto ocorrerá como uma melhora no cálculo das probabilidades e não como predições determinísticas. Se almejarmos o determinismo dificultaremos a evolução cognitiva do pensamento médico proposta pelos Oslers ou Kaplans.Precisamos evoluir da “medicina de precisão” para a medicina de predição probabilística.  Novos marcadores aprimorarão as probabilidades e a mente médica ficará cada vez mais confortável em aceitar incertezas e raciocinar com probabilidades. Essa dupla será imbatível. Processos diagnósticos nada mais são do que modelagem da probabilidade de uma doença como a causa dos sintomas, predições prognósticas nada mais são do que a probabilidade de desfechos e um tratamento que não oferece garantia de benefício, todos tem o seu número necessário a tratar.A verdadeira forma de personalizar condutas médicas é individualizar probabilidades, tendo o cuidado de não cair na armadilha da platônica procura da certeza. Neste sentido, probabilidades advêm de evidências experimentais, o que está longe de uma visão determinística. Por fim, um essencial componente da personificação vai além de biomarcadores. É a consideração dos valores e desejos do cliente, os quais influenciam na efetividade global de uma conduta

Práticas criativas no processo de alfabetização e encontros de formação de professores a partir da contação de histórias / Creative practices in the process of literacy and teacher training meetings from storytelling

O presente trabalho faz parte de pesquisas de Mestrado Profissional em Educação da Universidade Federal do Espírito Santo - Ppgmpe/Ufes, que possui como objetivo descrever fenomenologicamente como se dá o processo de alfabetização na educação infantil, elucidando práticas inventivas e criativas nos processos de formação de professores por meio da prática de contação de histórias.  A partir da reflexão de profissionais como pedagoga e professora em Centros de Educação Infantil, em redes municipais da Grande Vitória. Teoricamente, se fundamenta nos conceitos de alfabetização de Gontijo (2005) e nas experimentações da contação de histórias por Moraes (2012). Em termos metodológicos fará uso dos conceitos fenomenológicos de Gomes (2014, 2013, 2004) e Forghieri (2004)

Daily Toothbrushing Frequency and the Association with Parental Report of Dental Pain and Discomfort in Preschool Children

Objective: To evaluate the impact of daily toothbrushing frequency on parental reports of dental pain and discomfort in preschoolers. Material and Methods: An observational cross-sectional study was conducted involving 376 children between four and five years of age at public preschools in the city of Campo Magro, Brazil. Parents/guardians answered a socioeconomic questionnaire that contained a single question on the child's daily toothbrushing frequency and the Brazilian version of the Dental Discomfort Questionnaire (DDQ-B). Statistical analysis involved bivariate and multivariate Poisson regression analyses (α=0.05). Results: After the adjustments in the multivariate analysis, the prevalence of dental pain and discomfort was lower among children whose last visit to the dentist was for prevention (PR = 4.42; 95% CI: 1.75–11.14; p=0.002) and those with a higher daily toothbrushing frequency (PR = 2.13; 95% CI: 1.12–4.05; p=0.021). Conclusion: A lower toothbrushing frequency is associated with parental reports of dental pain and discomfort in preschoolers. Educational and preventive measures that stimulate an increase in daily toothbrushing frequency can contribute to a better oral health status in preschoolers, consequently, less prevalence of dental pain and discomfort

A Survival Analysis of Different Pulp Therapies in Decayed Primary Teeth

Objective: To identify the clinical and radiographic conditions associated with failure of pulp therapy in primary teeth through a survival analysis. Material and Methods: A total of 1000 records of children assisted at the pediatric dentistry clinic of the Federal University of Parana, Brazil, from the years 2000 to 2010, were analyzed. The mean evaluation time was 10.61 months (minimum/maximum: 1/28) from the report of pulp therapy. The different types of treatments analyzed included indirect pulp treatment (IPT), direct pulp treatment (DPT), pulpotomy and pulpectomy. The Kaplan-Meyer method and log-rank test were used for the survival analysis. Exodontia was considered as the outcome variable and censors included: traumatic tooth loss, presence of the tooth in the oral cavity and physiologic tooth exfoliation. Results: A total of 122 records reporting pulp therapy in the primary teeth were selected. From this, 16 teeth (13.12%) were extracted. Survival analysis showed that pulpectomy presented lower survival rates when compared to conservative therapies (p=0.0297). Teeth with furcal lesions and pathological root resorption before pulp therapy had lower survival rates when compared to those that did not present these conditions (P=0.006). Presence of fistula and abscess after pulp therapy were also associated with lower survival rates (P=0.0062 and 0.0143, respectively). Conclusion: Signals of pulp necrosis were associated to lower survival rates in primary teeth submitted to pulp therapy

Evaluation of stress distribution in different miniplate designs: a study for finite element analysis/ Avaliação da distribuição de tensão em diferentes projetos de miniplacas: um estudo para análise de elementos finitos

The aim of the study is to propose new designs of orthodontic miniplates, which were evaluated by finite element method, regarding to the distribution of stress after application of forces on them. Six three-dimensional models of miniplates were designed, in the forms of T, Y, and I with inverted hook ends and two buttons. Forces of 1N, 2N, and 3N were applied in vertical, horizontal and diagonal directions. Charging was performed. It was observed that the T-shaped miniplates were the ones that showed greater tension accumulation located in the region of the neck of the device. The "Y" shaped miniplates showed a region of tension accumulation in the neck region of the accessory only when 3N horizontal force was applied and the "I" miniplates showed good voltage distribution in all magnitudes and directions of force applied. A different distribution of forces was still observed when the activation end was changed. In general, the miniplates showed a good distribution of tensions, being a good option of skeletal anchorage in orthodontic treatments

Are Premature Birth and Low Birth Weight Associated with Delay on the Eruption of Deciduous Teeth? A Systematic Review and Meta-analysis

Objective: To investigate whether children with premature birth (PB) and/or with low birth weight (LBW) have different tooth eruption patterns than those born at term or with normal weight. Material and Methods: Searches were performed in the PubMed, Cochrane Library, Sc1opus, Web of Science, LILACS, and BBO databases as well as the grey literature. Three independent reviewers were involved in study selection, data extraction, and bias assessment. The risk of bias was assessed using the Modified Newcastle-Ottawa Scale. Meta-analysis was conducted to compute the mean difference (MD) in mean chronological or adjusted age at the eruption of the first deciduous tooth between preterm children and those born at full term. The GRADE approach was used. Results: Among a total of 316 articles identified, 21 were eligible for inclusion and three were included in the meta-analysis. PB was associated with the delay in the first tooth deciduous eruption when chronological age was considered (MD: 1.36; 95%CI: 1.02–1.69) but not when considering adjusted age (MD: -0.30; 95%CI: -0.67–0.07). The evidence was graded as having very low quality. Conclusion: Based on a low certainty of evidence the PB is associated with the delayed eruption of the first deciduous tooth when considering chronological age but not when adjusted age is considered

Perfil epidemiológico da AIDS em crianças e adolescentes da região Nordeste do Brasil no período de 1985 a 2016/AIDS epidemiological profile in children and adolescents in the northeastern region of Brazil from 1985 to 2016

Introdução: A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em crianças e adolescentes é consequente da categoria de infecção por transmissão vertical e horizontal. No Brasil, de acordo com os dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no período 1985-2016, foram notificados 22.234 casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) nas crianças e 21.065 nos adolescentes. Objetivo: descrever o perfil epidemiológico da AIDS em crianças e adolescentes na Região Nordeste do país, de 1985 a 2016. Métodos: dados obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, tabulados no Excel 2016®, realizado cálculos de frequência e análise estatística descritiva. Resultados: nas crianças predominou o sexo feminino, faixa etária de 1-4 anos e a forma de contágio pela transmissão vertical. Nos adolescentes prevaleceu o sexo masculino, faixa etária de 15-19 anos e forma de contágio pela relação heterossexual. O grau de escolaridade da 5° - 8° série incompletas e a raça parda prevaleceram. Conclusão: Embora com maior prevalência do sexo masculino sobre o feminino, observa-se tendência de feminilização desta doença na faixa etária estudada. O estudo visa incentivar os gestores, acadêmicos e profissionais a investir em conhecimento, prevenção, diagnóstico e tratamento da AIDS em crianças e jovens desta região

Guarana supplementation attenuated obesity, insulin resistance, and adipokines dysregulation induced by a standardized human Western diet via brown adipose tissue activation

Obesity is a metabolic disorder associated with adverse health consequences that has increased worldwide at an epidemic rate. This has encouraged many people to utilize nonprescription herbal supplements for weight loss without knowledge of their safety or efficacy. However, mounting evidence has shown that some herbal supplements used for weight loss are associated with adverse effects. Guarana seed powder is a popular nonprescription dietary herb supplement marketed for weight loss, but no study has demonstrated its efficacy or safety when administered alone. Wistar rats were fed four different diets (low‐fat diet and Western diet with or without guarana supplementation) for 18 weeks. Metabolic parameters, gut microbiota changes, and toxicity were then characterized. Guarana seed powder supplementation prevented weight gain, insulin resistance, and adipokine dysregulation induced by Western diet compared with the control diet. Guarana induced brown adipose tissue expansion, mitochondrial biogenesis, uncoupling protein‐1 overexpression, AMPK activation, and minor changes in gut microbiota. Molecular docking suggested a direct activation of AMPK by four guarana compounds tested here. We propose that brown adipose tissue activation is one of the action mechanisms involved in guarana supplementation‐ induced weight loss and that direct AMPK activation may underlie this mechanism. In summary, guarana is an attractive potential therapeutic agent to treat obesity