Left colectomy with intracoporeal anastomosis: technical aspects Colectomia esquerda com anastomose intracorpórea: aspectos técnicos

ABSTRACT Oncologic laparoscopic colectomy represents a fully validated surgical approach to the management of colorectal cancer. However, laparoscopic surgery for distal transverse and descending colon lesions remains a challenging procedure. A total laparoscopic approach to the left colectomy is an interesting option for critically ill patients although reports in the literature on this subject are scarce and its approach still not standardized because of its selective nature for indication. There are several advantages associated with conduction of totally laparoscopic approach to the left colon. Intracorporeal vessel sealing ensures an adequate lymph node dissection. Moreover, it enables the construction of a well-vascularized anastomosis. Ultimately, the occurrence of late wound complications are possibly reduced for the placement of a low abdominal incision exclusively used for specimen extraction. This paper aimed at describing our technique for a totally laparoscopic left colectomy for distal transverse and descending colon lesions. Keywords: Laparoscopy; Surgical procedures, operative; Colorectal surgery; Colorectal neoplasms; Intestinal polyps RESUMO A colectomia oncológica por videolaparoscopia representa uma abordagem cirúrgica validada no tratamento radical do câncer colorretal. No entanto, a cirurgia laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal persiste como um procedimento tecnicamente complexo. A abordagem totalmente laparoscópica para a realização da colectomia esquerda é uma opção interessante para pacientes selecionados, ainda que parcialmente avaliada na literatura e, sobretudo, carecendo de padronização técnica, devido à natureza seletiva de sua indicação. Existem várias vantagens associadas à realização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica. A realização do controle vascular por videolaparoscopia assegura uma adequada extensão da dissecção linfonodal. Além disso, permite a construção de uma anastomose bem vascularizada. Finalmente, a ocorrência de complicações tardias da ferida pode ser reduzida devido ao emprego de uma incisão abdominal utilizada exclusivamente para a retirada do amostra cirúrgica. Este artigo teve como objetivo descrever uma proposta técnica de padronização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal

Cost-benefit in laparoscopic colorectal procedures: comparative analysis with conventional approach

A cirurgia colorretal por vídeo representa procedimento avançado, geralmente associado a custos elevados. No entanto, vantagens observadas na evolução dos pacientes operados por esta via permitem recuperação mais precoce com menor tempo de hospitalização. Uma questão relevante relacionada a este tema diz respeito à dúvida se essas vantagens da cirurgia colorretal por vídeo podem compensar os maiores custos associados a este método. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise crítica dos diversos aspectos envolvidos na relação custo-benefício desta via de acesso em operações colorretais, com base em uma revisão da literatura sobre essa questão.Laparoscopic colorectal surgery is now considered an advanced procedure often associated with great costs. However, the observed advantages in patient's outcome that are operated through this approach include faster recovery and less hospital stay. One important question regarding this issue is: is the laparoscopic colorectal surgery cost effective when compared to the conventional access? The scope of this paper was to make a critical analysis about the aspects that are involved in cost-effectiveness related to laparoscopic colorectal procedures, through a literature review

Anorectal transplantation as a therapeutic proposal for the treatment of fecal incontinence and definitive colostomy

A incontinência fecal é um problema de enorme impacto social e econômico. Com semelhante semblante encontra-se a colostomia definitiva, outra situação de igual gravidade e impacto sobre a vida dos pacientes. Neste trabalho, reuniram-se artigos retirados das bases de dados Cochrane Library, Medline e Embase para tratar das atuais situações desses problemas. A abordagem é realizada através dos tópicos Prevalência e impacto, Etiologia e Tratamento, sendo nesse último descrito e comentado o procedimento do transplante anorretal. A análise realizada revela a atual situação ruim para o tratamento da incontinência fecal e colostomia definitiva, mas coloca o transplante anorretal como proposta futura capaz de alterar essa realidade.impact. With similar aspects, there is the definitive colostomy, another situation of equal gravity and impact over the patient’s lives. In this work, articles from Cochrane Library, Medline and Embase were revised using these problems as parameters. The approach is systematically accomplished through the topics Prevalence and impact, Etiology and Treatment, with the description of anorectal transplantation in this last topic. The analysis reveals the bad situation of treatment for fecal incontinence and definitive colostomy nowadays, but settles the anorectal transplantation as a future proposal capable of changing this reality

Distribution of lymph nodes – how deep is it TME necessary?

Introdução: A excisão total do mesorreto teve grande impacto na diminuição das taxas de recidiva local no câncer retal. Entretanto o número e a distribuição de linfonodos pelo mesorreto permanecem controversos. Estudos indicaram maior prevalência de linfonodos no terço posterior médio e dois terços superiores do mesorreto. Para confirmar a baixa freqüência de linfonodos distais realizamos estudo em cadáveres com maior número de corpos. Métodos: Realizamos uma excisão total do mesorreto por incisão abdominal mediana em 18 cadáveres frescos. Dividimos o mesorreto em duas porções laterais e um posterior, e definimos 3 níveis de proximal a distal. Após dissecção dos linfonodos sem solução de limpeza específica, a confirmação histológica e a determinação de localização e tamanho dos linfonodos foi realizada. Resultados: Em média, encontramos 5.0±3.7 LN/peça, com tamanho de 3.0±2.7mm. Não houve associação entre número de LN e tamanho com sexo, IMC ou idade. Constatamos maior prevalência de LN posteriores (2.8 LN/paciente) quando comparados a laterais (0.8 e 1.2 LN/paciente;p=0.02). Não houve diferenças entre os níveis do reto. Conclusão: Linfonodos no tecido mesoretal são em sua maioria pequenos e de localização posterior. Não há diminuição no número de linfonodos no terço mais distal do mesorreto.Introduction: Standardization of TME had a great impact on decreasing local recurrence rates for the treatment of rectal cancer. However, number and distribution of lymphnodes along the mesorectum remains controversial. In order to confirm lower frequency of distal lymph nodes in the mesorectum we performed a cadaveric study. Patients and Methods:18 fresh cadavers were included in the study. The rectum was removed along with total mesorectal excision by an abdominal median incision. The fatty tissue of the mesorectum was divided into lateral-right, posterior and lateral-left portions. These segments were subdivided into proximal to distal levels (1-3). Histological confirmation was performed after complete lymphnodes dissection. Results: Overall, the mean number and size of lymph nodes/rectum was5.0±3.7 and 3±2.7mm. There was no association between the mean number or size with gender,BMI or age. There was a significantly higher prevalence of posterior LN location (2.8 LN/patient)as opposed to lateral locations (0.8 and 1.2 LN/patient; p=0.02). There was similar distributionof LN/patient between different rectal levels. Conclusions: Lymph nodes in the mesorectal tissue are predominantly small and posteriorly located. There is no decrease in the number of lymphnodes in the most distal third of the mesorectum

Outcomes of redo for failed colorectal or coloanal anastomoses: a systematic review and meta-analysis

Purpose This study aimed to review the outcomes of redo procedures for failed colorectal or coloanal anastomoses. Methods A systematic review was performed using the PubMed, Embase, Cochrane, and LILACS databases. The inclusion criteria were adult patients undergoing colectomy with primary colorectal or coloanal anastomosis and studies that assessed the postoperative results. The protocol is registered in PROSPERO (No. CRD42021267715). Results Eleven articles met the eligibility criteria and were selected. The studied population size ranged from 7 to 78 patients. The overall mortality rate was 0% (95% confidence interval [CI], 0%–0.01%). The postoperative complication rate was 40% (95% CI, 40%–50%). The length of hospital stay was 13.68 days (95% CI, 11.3–16.06 days). After redo surgery, 82% of the patients were free of stoma (95% CI, 75%–90%), and 24% of patients (95% CI, 0%–39%) had fecal incontinence. Neoadjuvant chemoradiotherapy (P=0.002) was associated with a lower probability of being free of stoma in meta-regression. Conclusion Redo colorectal and coloanal anastomoses are strategies to restore colonic continuity. The decision to perform a redo operation should be based on a proper evaluation of the morbidity and mortality risks, the probability of remaining free of stoma, the quality of life, and a functional assessment

Immediate results of loop ileostomy closure

Na atualidade, a ileostomia em alça é indicada para a proteção de anastomoses colorretais baixas ou colo-anais ou para a proteção de anastomoses íleo-anais em intervenções cirúrgicas de proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal no tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias intestinais, polipose adenomatosa familiar, tumores colorretais, doença diverticular e trauma. Índices de complicações elevados observados têm posto em dúvida o uso ampliado desse tipo de estoma apoiando-se em dados da literatura que, além de controversos, são originários de estudos retrospectivos de casuísticas pequenas. Outrossim, os dados na literatura brasileira são escassos. Assim, realizou-se estudo retrospectivo sobre resultados imediatos do fechamento de ileostomia em alça no período compreendido entre de março de 1991 e março de 2001, no Serviço de Cirurgia do Cólon Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As variáveis consideradas foram ocorrência de complicações e o estado final do paciente (sem ileostomia ou não), correlacionadas com os dados do paciente, da doença que levou à confecção do estoma, dos tratamentos médicos e cirúrgicos anteriores e do próprio procedimento cirúrgico. Os testes estatísticos empregados foram o exato de Fisher para dados pontuais, o não paramétrico de Kruskal-Wallis para os dados temporais e, ao final, análise multivariada. O nível de significância foi de 95% (p<0,05). Foram estudados os prontuários de 131 doentes. Trinta e um apresentavam-se incompletos e, juntamente com três que foram submetidos a fechamento de ileostomia com anastomose mecânica, foram excluídos deste trabalho. A condição que motivou a ileostomia foi doença inflamatória em 73 casos (75,2%), neoplasia em 14,4%, polipose adenomatosa familial em 3% e outras doenças em 7,2%. O uso de corticóides foi assim distribuído: pacientes que nunca tomaram corticóide ?32 (32.9%), que faziam uso de corticóide há menos de 12 meses - quatro casos (4,1%), que faziam uso de corticóide há mais de 12 meses? 11 casos (11.3%), que fizeram uso de corticóide e que na época do fechamento da ileostomia usavam imunossupressor ou imunomodulador - nove casos (9,2%), pacientes que já tomaram corticóide e que interromperam o uso desta droga há menos de 12 meses - 31 (31.9%), e pacientes que já tomaram corticóde mas não faziam uso da droga há mais de 12 meses - 10 (10,3%). Na análise das somatórias das operações anteriores ao fechamento da ileostomia, houve a manipulação considerada menor em 65 casos (67%), e em 32 casos (32,9%) houve maior manipulação cirúrgica prévia ao fechamento da ileostomia. O período entre a confecção e o fechamento da ileostomia teve a mediana de 27 semanas (2 a 146 semanas). Cinqüenta e três pacientes sofreram preparo intestinal anterógrado pré-operatório (54,6%), quarenta não foram submetidos a nenhum tipo de preparo intestinal (41,2%), e quatro pacientes (4,1%) receberam preparo intestinal retrógrado Empregaram-se antibióticos em 91 dos casos (93,8%), dos quais 63 (64,9%) usaram-nos por curto período e 28 casos (28,8%) tiveram seus antibióticos usados.por mais tempo. Detalhes técnicos operatórios estudados compreenderam: 1) graduação do cirurgião, com 77 casos (79,3%) operados por cirurgiões experientes, dez pacientes (10,3%) operados por cirurgiões com pós-graduação concluída no nível de mestrado, e dez (10,3%) operados por equipe formada por médicos residentes e preceptores; 2) acesso cirúrgico por incisão periestomal (93 casos? 95,8%) ou laparotomia longitudinal (quatro casos- 4,1%); 3) ressecção do segmento ileal exteriorizado (nove casos- 9,2%) ou não (88 casos- 90.7%); 4) sutura intestinal contínua (78 casos- 80,4%) ou em pontos separados (19 indivíduos- 19,5%); 5) em um plano (setenta casos- 72,1%) ou dois planos (27 casos- 27,9%); 6) o tipo de fechamento da aponeurose da parede abdominal com sutura contínua empregada em 55 casos (56,7%) e sutura em pontos separados em 42 casos (43,2%). O índice de complicações gerais foi de 40,2% - 39 casos - (29,8% de resolução clínica e 10,3% cirúrgica). A mediana do período de internação dos pacientes foi de 12 dias. Ocorreram cinco casos de deiscência ou abscesso de parede abdominal, três casos de deiscência de anastomose intestinal, um de abscesso intracavitário (drenado cirurgicamente), um de fístula estercorácea, um de estenose da anastomose íleo-anal detectada no pós-operatório, um de insuficiência renal aguda, e um último apresentou vômitos persistentes. Não houve influência do sexo, da faixa etária, da doença que originou o estoma, da manipulação cirúrgica prévia, do emprego do preparo intestinal ou não e os aspectos técnicos operatórios nos índices de complicações. O uso de sutura contínua, apesar de reduzir o tempo cirúrgico (p=0,02), esteve associado a complicações (p=0,04). Por outro lado, o fechamento da aponeurose com sutura contínua, além de reduzir o tempo operatório (p=0,002), foi associada à menor índice de complicações (p=0,002). A realimentação nas primeiras 48 horas de pós-operatório associou-se a maior índice de complicações (p=0,054). O uso crônico de corticóides correlacionou-se com menor proporção de obstrução intestinal (p=0,04). Antibióticos em uso prolongado foram mais relacionados com as complicações (p=0,0001). A análise multivariada (regressão logística) verificou a relação em proporção direta entre o período desde a confecção até o fechamento da ileostomia e a ocorrência de complicações (odds ratio=1,02) e o modo do uso de antibióticos (odds ratio=30,36 para uso prolongado). Do exposto, concluiu-se que a doença e o porte da intervenção cirúrgica que levou à realização de ileostomia em alça não tiveram influência significativa no índice de complicações; que o uso crônico de corticóides gerou menor índice de ocorrência de obstrução intestinal; que o preparo intestinal para o fechamento de ileostomia pôde ser dispensado; que a sutura intestinal contínua associou-se a maior número de complicações; que a experiência do cirurgião responsável pelo fechamento da ileostomia não determinou maior número de complicações; que o tempo decorrido entre a confecção e o fechamento da ileostomia acrescentou maior risco de complicações a cada semana, e que a decisão do cirurgião quanto ao uso prolongado de antibióticos foi correlacionada com maior ocorrência de complicaçõesLoop ileostomies have been commonly used for diversion of fecal stream, in order to protect low colorectal, coloanal or íleo-anal anastomosis performed for a variety of primary diseases such as colorectal cancer (CRC), inflammatory bowel diseases (IBD), familial adenomatous polyposis (FAP), diverticular disease and trauma. However, high morbidity rates associated with this type of stoma have limited its wide spread use. This limitation is supported by controversial data, based mostly in retrospective studies with small number of patients. Moreover, national data on the subject is minimal. Therefore, a retrospective study was designed to determine immediate results of loop ileostomy closure in the period between March 1991 and March 2001, at the Colorectal Surgery Division of the Hospital das Clínicas University of São Paulo Medical School. Primary end-points included perioperative complication occurrence and final patient status (ileostomy-free or not). These events were correlated to patient demographic data, primary disease requiring loop ileostomy, previous medical treatment, previous operations and loop ileostomy closure characteristics. Statistical analysis was performed using Fisher\'s exact test for categorical variables, Kruskal-Wallis non-parametric test for temporal variables and multivariate analysis. P values of 0.05 or less were considered significant. One hundred and thirty-one patient\'s records were reviewed. Thirty-one patients with unavailable hospital records and three patients managed by mechanical stapled ileostomy closure technique were excluded from the study. Primary disease requiring loop ileostomy construction was IBD in 75.2%, CRC in 14.4%, FAP in 3% and others in 7.2% of the cases. Steroid use was classified into patients that have never used - 32 cases (32.9%), patients that have used only within the last 12 months - 4 cases (4.1%), patients that have used for more than 12 months - 11 cases (11.3%), patients that have used but are now under immunosupressors or immunomodulators - 9 cases (9.2%), patients that have used but are currently off steroids for less than 12 months - 31 cases (31.9%) and patients that have used but are currently off steroids for more than 12 months - 10 cases (10.3%). Previous operations included 4-quadrant procedures in 65 cases (67%) and five or more quadrants (multiple procedures) in 32 cases (32.9%). Median interval between stoma creation and closure was 27 weeks (ranging from 2 to 146 weeks). Fifty-three patients underwent preoperative anterograde mechanical bowel preparation (54,6%), forty underwent no specific preoperative bowel preparation (41.2%) and 4 underwent retrograde mechanical bowel preparation (4.1%). Perioperative antibiotic administration was performed in 91 patients (93.8%). Short-term antibiotic use (less than or up to 72hs) occurred in 63 patients (64.9%) while long-term antibiotic use (more than 72hs) occurred in 28 cases (28.8%). Technical variables included: surgeon?s experience, being 77 cases managed by experienced surgeons (79.3%), 10 cases (10.3%) by surgeons with intermediate experience (post-graduate level) and 10 cases by colorectal surgery residents or fellows (10.3%); access strategy including peri-stomal incision in 93 cases (95.8%) and longitudinal mid-line laparotomy in 4 cases (4.1%); resection of an ileal segment in 9 cases (9.2%) or non-resection in 88 cases (90.7%); continuous intestinal suture line in 78 cases (80.4%) or interrupted suture in 19 cases (19.5%); single suture layer in 70 cases (72.1%) or two-layer suture in 27 cases (27.9%); and type of primary aponeurotic layer closure, being continuous suture in 55 cases (56.7%) and interrupted suture in 42 cases (43.2%). Overall complication rate was 40.2% (39 patients) requiring medical management in 29.8% and surgical management in 10.3% of the cases. Median hospital stay period was 12 days. Complications included wound dehiscence or abscess in five patients, intestinal suture dehiscence in three, an intraperitoneal abscess (surgically drained) in one, a stercoracic fistulae in one, an ileo-anal anastomosis stenosis in one, acute renal insufficiency in one and persistent emesis in one patient. There was no correlation between gender, age, primary disease, previous operations or bowel preparation and complication occurrence. Regarding technical characteristics, continuous intestinal suture was associated with shorter duration of surgery (p=0.02) and with higher rates of complication (p=0.04). On the other hand, continuous aponeurotic layer closure was associated with shorter duration of surgery (p=0.002) but also with decreased complication rates (p=0.002). Early oral food intake (first 48 hours from operation) was associated with higher complication rates (p=0.054). Chronic steroid use was associated with lower risk of post-operative small bowel obstruction (SBO) development (p=0.04). Long-term antibiotic administration was associated with increased complication rates (p=0.0001). Multivariate analysis (logistic regression) revealed a correlation in direct proportion between interval period (stoma creation-closure) and complication occurrence (odds ratio=1.02). Also, a same correlation was observed for antibiotic use pattern (long-term vs short-term) and complication occurrence (odds ratio=30.36 for long-term). In conclusion, primary disease or operation requiring loop ileostomy creation was not associated with complication occurrence; chronic steroid use may have a protective effect on post-operative SOB development; mechanical bowel preparation may be unnecessary; continuous intestinal suture was associated with higher complication rates; surgeon?s experience was not associated with complication occurrence; greater interval between ileostomy creation and closure is associated with increased risk of complication occurrence; and surgeon\'s intention to long-term use of antibiotics is also associated with increased complication rate

Immediate results of loop ileostomy closure

Na atualidade, a ileostomia em alça é indicada para a proteção de anastomoses colorretais baixas ou colo-anais ou para a proteção de anastomoses íleo-anais em intervenções cirúrgicas de proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal no tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias intestinais, polipose adenomatosa familiar, tumores colorretais, doença diverticular e trauma. Índices de complicações elevados observados têm posto em dúvida o uso ampliado desse tipo de estoma apoiando-se em dados da literatura que, além de controversos, são originários de estudos retrospectivos de casuísticas pequenas. Outrossim, os dados na literatura brasileira são escassos. Assim, realizou-se estudo retrospectivo sobre resultados imediatos do fechamento de ileostomia em alça no período compreendido entre de março de 1991 e março de 2001, no Serviço de Cirurgia do Cólon Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As variáveis consideradas foram ocorrência de complicações e o estado final do paciente (sem ileostomia ou não), correlacionadas com os dados do paciente, da doença que levou à confecção do estoma, dos tratamentos médicos e cirúrgicos anteriores e do próprio procedimento cirúrgico. Os testes estatísticos empregados foram o exato de Fisher para dados pontuais, o não paramétrico de Kruskal-Wallis para os dados temporais e, ao final, análise multivariada. O nível de significância foi de 95% (p<0,05). Foram estudados os prontuários de 131 doentes. Trinta e um apresentavam-se incompletos e, juntamente com três que foram submetidos a fechamento de ileostomia com anastomose mecânica, foram excluídos deste trabalho. A condição que motivou a ileostomia foi doença inflamatória em 73 casos (75,2%), neoplasia em 14,4%, polipose adenomatosa familial em 3% e outras doenças em 7,2%. O uso de corticóides foi assim distribuído: pacientes que nunca tomaram corticóide ?32 (32.9%), que faziam uso de corticóide há menos de 12 meses - quatro casos (4,1%), que faziam uso de corticóide há mais de 12 meses? 11 casos (11.3%), que fizeram uso de corticóide e que na época do fechamento da ileostomia usavam imunossupressor ou imunomodulador - nove casos (9,2%), pacientes que já tomaram corticóide e que interromperam o uso desta droga há menos de 12 meses - 31 (31.9%), e pacientes que já tomaram corticóde mas não faziam uso da droga há mais de 12 meses - 10 (10,3%). Na análise das somatórias das operações anteriores ao fechamento da ileostomia, houve a manipulação considerada menor em 65 casos (67%), e em 32 casos (32,9%) houve maior manipulação cirúrgica prévia ao fechamento da ileostomia. O período entre a confecção e o fechamento da ileostomia teve a mediana de 27 semanas (2 a 146 semanas). Cinqüenta e três pacientes sofreram preparo intestinal anterógrado pré-operatório (54,6%), quarenta não foram submetidos a nenhum tipo de preparo intestinal (41,2%), e quatro pacientes (4,1%) receberam preparo intestinal retrógrado Empregaram-se antibióticos em 91 dos casos (93,8%), dos quais 63 (64,9%) usaram-nos por curto período e 28 casos (28,8%) tiveram seus antibióticos usados.por mais tempo. Detalhes técnicos operatórios estudados compreenderam: 1) graduação do cirurgião, com 77 casos (79,3%) operados por cirurgiões experientes, dez pacientes (10,3%) operados por cirurgiões com pós-graduação concluída no nível de mestrado, e dez (10,3%) operados por equipe formada por médicos residentes e preceptores; 2) acesso cirúrgico por incisão periestomal (93 casos? 95,8%) ou laparotomia longitudinal (quatro casos- 4,1%); 3) ressecção do segmento ileal exteriorizado (nove casos- 9,2%) ou não (88 casos- 90.7%); 4) sutura intestinal contínua (78 casos- 80,4%) ou em pontos separados (19 indivíduos- 19,5%); 5) em um plano (setenta casos- 72,1%) ou dois planos (27 casos- 27,9%); 6) o tipo de fechamento da aponeurose da parede abdominal com sutura contínua empregada em 55 casos (56,7%) e sutura em pontos separados em 42 casos (43,2%). O índice de complicações gerais foi de 40,2% - 39 casos - (29,8% de resolução clínica e 10,3% cirúrgica). A mediana do período de internação dos pacientes foi de 12 dias. Ocorreram cinco casos de deiscência ou abscesso de parede abdominal, três casos de deiscência de anastomose intestinal, um de abscesso intracavitário (drenado cirurgicamente), um de fístula estercorácea, um de estenose da anastomose íleo-anal detectada no pós-operatório, um de insuficiência renal aguda, e um último apresentou vômitos persistentes. Não houve influência do sexo, da faixa etária, da doença que originou o estoma, da manipulação cirúrgica prévia, do emprego do preparo intestinal ou não e os aspectos técnicos operatórios nos índices de complicações. O uso de sutura contínua, apesar de reduzir o tempo cirúrgico (p=0,02), esteve associado a complicações (p=0,04). Por outro lado, o fechamento da aponeurose com sutura contínua, além de reduzir o tempo operatório (p=0,002), foi associada à menor índice de complicações (p=0,002). A realimentação nas primeiras 48 horas de pós-operatório associou-se a maior índice de complicações (p=0,054). O uso crônico de corticóides correlacionou-se com menor proporção de obstrução intestinal (p=0,04). Antibióticos em uso prolongado foram mais relacionados com as complicações (p=0,0001). A análise multivariada (regressão logística) verificou a relação em proporção direta entre o período desde a confecção até o fechamento da ileostomia e a ocorrência de complicações (odds ratio=1,02) e o modo do uso de antibióticos (odds ratio=30,36 para uso prolongado). Do exposto, concluiu-se que a doença e o porte da intervenção cirúrgica que levou à realização de ileostomia em alça não tiveram influência significativa no índice de complicações; que o uso crônico de corticóides gerou menor índice de ocorrência de obstrução intestinal; que o preparo intestinal para o fechamento de ileostomia pôde ser dispensado; que a sutura intestinal contínua associou-se a maior número de complicações; que a experiência do cirurgião responsável pelo fechamento da ileostomia não determinou maior número de complicações; que o tempo decorrido entre a confecção e o fechamento da ileostomia acrescentou maior risco de complicações a cada semana, e que a decisão do cirurgião quanto ao uso prolongado de antibióticos foi correlacionada com maior ocorrência de complicaçõesLoop ileostomies have been commonly used for diversion of fecal stream, in order to protect low colorectal, coloanal or íleo-anal anastomosis performed for a variety of primary diseases such as colorectal cancer (CRC), inflammatory bowel diseases (IBD), familial adenomatous polyposis (FAP), diverticular disease and trauma. However, high morbidity rates associated with this type of stoma have limited its wide spread use. This limitation is supported by controversial data, based mostly in retrospective studies with small number of patients. Moreover, national data on the subject is minimal. Therefore, a retrospective study was designed to determine immediate results of loop ileostomy closure in the period between March 1991 and March 2001, at the Colorectal Surgery Division of the Hospital das Clínicas University of São Paulo Medical School. Primary end-points included perioperative complication occurrence and final patient status (ileostomy-free or not). These events were correlated to patient demographic data, primary disease requiring loop ileostomy, previous medical treatment, previous operations and loop ileostomy closure characteristics. Statistical analysis was performed using Fisher\'s exact test for categorical variables, Kruskal-Wallis non-parametric test for temporal variables and multivariate analysis. P values of 0.05 or less were considered significant. One hundred and thirty-one patient\'s records were reviewed. Thirty-one patients with unavailable hospital records and three patients managed by mechanical stapled ileostomy closure technique were excluded from the study. Primary disease requiring loop ileostomy construction was IBD in 75.2%, CRC in 14.4%, FAP in 3% and others in 7.2% of the cases. Steroid use was classified into patients that have never used - 32 cases (32.9%), patients that have used only within the last 12 months - 4 cases (4.1%), patients that have used for more than 12 months - 11 cases (11.3%), patients that have used but are now under immunosupressors or immunomodulators - 9 cases (9.2%), patients that have used but are currently off steroids for less than 12 months - 31 cases (31.9%) and patients that have used but are currently off steroids for more than 12 months - 10 cases (10.3%). Previous operations included 4-quadrant procedures in 65 cases (67%) and five or more quadrants (multiple procedures) in 32 cases (32.9%). Median interval between stoma creation and closure was 27 weeks (ranging from 2 to 146 weeks). Fifty-three patients underwent preoperative anterograde mechanical bowel preparation (54,6%), forty underwent no specific preoperative bowel preparation (41.2%) and 4 underwent retrograde mechanical bowel preparation (4.1%). Perioperative antibiotic administration was performed in 91 patients (93.8%). Short-term antibiotic use (less than or up to 72hs) occurred in 63 patients (64.9%) while long-term antibiotic use (more than 72hs) occurred in 28 cases (28.8%). Technical variables included: surgeon?s experience, being 77 cases managed by experienced surgeons (79.3%), 10 cases (10.3%) by surgeons with intermediate experience (post-graduate level) and 10 cases by colorectal surgery residents or fellows (10.3%); access strategy including peri-stomal incision in 93 cases (95.8%) and longitudinal mid-line laparotomy in 4 cases (4.1%); resection of an ileal segment in 9 cases (9.2%) or non-resection in 88 cases (90.7%); continuous intestinal suture line in 78 cases (80.4%) or interrupted suture in 19 cases (19.5%); single suture layer in 70 cases (72.1%) or two-layer suture in 27 cases (27.9%); and type of primary aponeurotic layer closure, being continuous suture in 55 cases (56.7%) and interrupted suture in 42 cases (43.2%). Overall complication rate was 40.2% (39 patients) requiring medical management in 29.8% and surgical management in 10.3% of the cases. Median hospital stay period was 12 days. Complications included wound dehiscence or abscess in five patients, intestinal suture dehiscence in three, an intraperitoneal abscess (surgically drained) in one, a stercoracic fistulae in one, an ileo-anal anastomosis stenosis in one, acute renal insufficiency in one and persistent emesis in one patient. There was no correlation between gender, age, primary disease, previous operations or bowel preparation and complication occurrence. Regarding technical characteristics, continuous intestinal suture was associated with shorter duration of surgery (p=0.02) and with higher rates of complication (p=0.04). On the other hand, continuous aponeurotic layer closure was associated with shorter duration of surgery (p=0.002) but also with decreased complication rates (p=0.002). Early oral food intake (first 48 hours from operation) was associated with higher complication rates (p=0.054). Chronic steroid use was associated with lower risk of post-operative small bowel obstruction (SBO) development (p=0.04). Long-term antibiotic administration was associated with increased complication rates (p=0.0001). Multivariate analysis (logistic regression) revealed a correlation in direct proportion between interval period (stoma creation-closure) and complication occurrence (odds ratio=1.02). Also, a same correlation was observed for antibiotic use pattern (long-term vs short-term) and complication occurrence (odds ratio=30.36 for long-term). In conclusion, primary disease or operation requiring loop ileostomy creation was not associated with complication occurrence; chronic steroid use may have a protective effect on post-operative SOB development; mechanical bowel preparation may be unnecessary; continuous intestinal suture was associated with higher complication rates; surgeon?s experience was not associated with complication occurrence; greater interval between ileostomy creation and closure is associated with increased risk of complication occurrence; and surgeon\'s intention to long-term use of antibiotics is also associated with increased complication rate

Clinical and functional evaluation of anorectal autotransplantation in rats

Introdução: A perda da função esfincteriana anal e a colostomia definitiva são condições socialmente incapacitantes, com grande impacto social e econômico. Não há tratamento satisfatório para estas duas condições e o transplante anorretal surge como uma alternativa para a perda da função ou do esfíncter anal propriamente dito. Objetivo: apresentar modelo experimental de autotransplante anorretal em ratos, avaliar os seus resultados clínicos e funcionais Método: 55 ratos Wistar foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de estudo: I autotransplante anorretal ortotópico (n=13); II - autotransplante heterotópico (n=14); III - SHAM - ratos submetidos a laparotomia e incisão perianal (n=13); IV - Controle - ratos não operados (n=15). Os animais foram avaliados com parâmetros clínicos e manométricos. Os parâmetros clínicos de avaliação foram: peso, comportamento, aspecto das fezes, aspecto anal e aspecto abdominal. Os dados de avaliação clínica foram protocolados no dia do procedimento (D0), segundo dia pós-operatório (D2), sétimo (D7) e décimo quarto dias (D14). Exceto peso, todos os demais foram avaliados por escores préestabelecidos. A manometria foi usada para determinação das pressões Médias e Máximas, e realizadas no pré-operatório imediato (D0 pré), logo após o procedimento (D0 pós), no D7 e no D14. O grupo II teve avaliação manométrica apenas no D0 pré e D14. As manometrias de ratos normais foram analisadas separadamente, para determinação do perfil funcional anorretal normal. Foram também comparados os grupos I, III e IV em todos os momentos, e os quatro grupos nos momentos D0 pré e D14. Os animais foram sacrificados após 14 dias e o segmento anorretal foi analisado histologicamente. Resultados: ocorreram nove óbitos pós operatórios, 5 no grupo II e 4 no grupo I. Todos os parâmetro clínicos mostraram tendência de piora no pós-operatório precoce nos grupos transplantados. Porém, houve equiparação entre os grupos ao final do estudo. A anatomia patológica demonstrou histologia análoga entre os grupos transplantados e os controles após 14 dias. As manometrias em ratos normais tiveram média de pressões Médias de 33,7 ± 12,6 cmH2O, e de pressões Máximas de 61,2 ± 19 cmH2O. Na comparação entre os grupos I, III e IV, no D0 pós existiu queda significativa das pressões nos grupos I e III, diferentes do IV (p<0,05). No D7 observou-se recuperação de atividade manométrica do grupo I, porém estatisticamente inferior ao grupo Controle. No D14 os grupos foram estatisticamente semelhantes. Na comparação dos quatro grupos houve queda pressórica significativa no grupo II, que diferiu dos grupos controle (p<0,05). O grupo I não diferiu dos controles nem do grupo II no D14. Conclusões: 1. O modelo experimental proposto de autotransplante anorretal ortotópico e heterotópico em ratos é factível. 2. A evolução clínica e funcional do transplante anorretal demonstrou perda da função imediatamente após o transplante, com recuperação ao longo de 14 dias. 3. O transplante heterotópico teve resultados precoces piores que o ortotópicoIntroduction: The loss of anal sphincter function and permanent colostomy are disabling conditions with great social and economic impact. There is no satisfactory treatment for either of these conditions and anorectal transplantation offers an alternative to the loss of function or the loss of the anal sphincter itself. Aim: To present an experimental model of anorectal autotransplantation in rats to assess the clinical and functional results. Method: 55 Wistar rats were divided randomly into four study groups: I - orthotopic anorectal autotransplantation (n=13), II - Heterotopic autotransplantation (n=14), III SHAM - Laparotomy and perianal incision (n=13), IV - Control non-operated rats (n=15). The animals were evaluated with clinical and manometric parameters. The clinical parameters of evaluation were: weight, behavior, appearance of stools, appearance of the anus and abdominal distension. Clinical trial data was collected on the day of the procedure (D0) and the second (D2), seventh (D7) and fourteenth (D14) post-operative days. All parameters, except for weight, were evaluated by pre-established scores. Manometry was used to determine the Mean and Maximum pressures, and performed immediately before (D0 pre), immediately after the procedure (D0 post), and on D7 and D14. Group II had manometric evaluation only on D0 pre and D14. The manometries of the non-operated rats were analyzed separately to determine a normal anorectal functional profile. Groups I, III and IV were also compared at all evaluation times and all four groups on D0 pre and D14. The animals were sacrificed after 14 days and the anorectal segment was examined histologically. Results: There were nine post-operative deaths, 5 in group II and 4 in group I. All clinical parameters showed a worsening trend in the early postoperative evaluation in the transplant groups. However, at the end of the study there were no significant differences between the groups. The histology of the transplanted groups and the control groups was similar after 14 days. The manometries in normal rats had an average of 33.7 ±12.6 cmH2O Mean pressure, and average Maximum pressure of 61.2 ±19 cmH2O. In the analysis of groups I, III and IV, a significant drop of pressure in groups I and III occurred at D0 post compared to group IV (p<0.05). Functional recovery of Group I was noted in D7, but statistically lower than the Control group. The three groups were statistically similar at D14. In the comparison of the four groups there was a significant pressure fall in Group II, which differed from the control groups (p<0.05). Group I did not differ from the controls or Group II in D14. Conclusions: 1.The proposed experimental orthotopic and heterotopic anorectal autotransplantation model in rats is feasible. 2. The clinical and functional outcomes demonstrated loss of function immediately after transplantation, with recovery over the course of 14 days. 3. The Heterotopic transplantation had worse early results than the orthotopic metho

NOTES: present and future – a brief review

The evolution of minimally invasive surgery has resulted in improvedsurgical outcomes, such as faster wound healing, better cosmeticresults and early hospital discharge. Natural orifice transluminalendoscopic surgery (NOTES) is an alternative to laparoscopy withthe advantage of eliminating abdominal incisions since it combinesendoscopic and laparoscopic techniques that access the abdominalcavity through natural orifices. Although it is a developing technique, many advantages have already been attributed to NOTES, such as lower incidence of hernia, wound infection and adhesions. Indications and contraindications will arise in parallel to the development of this technique and are subject to scrutiny. In this article, the authors review the current status of NOTES as well as its perspectives for the future