A Janus-arcú ACE2 fehérje szerepe és gyakorlati jelentősége = The role of the Janus-faced ACE2-protein and its practical importance

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek kiemelt jelentôsége van a szervezet homeosztázisának a fenntartásában, ugyanakkor kóros túlmûködésének jelentôs szerepe van a hypertonia és a hypertoniás szervkárosodások, valamint a szívelégtelenség kialakulásában. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer megfelelô egyensúlyának fenntartásában, szabályozásában egy karboxipeptidáz enzimnek, az ACE2-nek van központi szerepe. Emellett a sejtmembránhoz kötött ACE2 a SARS-CoV-2 vírus receptora is, a vírus sejtekbe történô bejutását teszi lehetôvé, kialakítva a Covid-19 betegséget, mely világméretû járványt okozott az elmúlt években. Az ACE2 fehérjét ez alapján jogosan nevezhetjük Janus-arcú fehérjének. Az ACE2-nek a RAAS szabályozásában betöltött funkcióját gyógyszeresen kihasználva az angiotenzinreceptor-blokkolók, így például az olmesartan segítségével hatékony vérnyomás -csökkenést és cardiovascularis védelmet tu dunk biztosítani. = The renin-angiotensin-aldosteron system is of pivotal importance in maintaining the homeostasis of human organism, however its pathological overactivity plays a significant role in the development of hyperten - sion, hypertensive organ damages and heart failure. While maintaining and regulating the proper balance of the RAAS, one of the carboxipeptidase enzymes, namely the ACE2-protein has a crucial role. In addi tion, the cell membrane-linked ACE2 functions also as a receptor of the SARSCoV 2 virus allowing it to penetrate the cells and develop COVID-19 disease, which caused the worldwide pandemic in recent years. Based on these facts, ACE2 may be named properly as a “Janus-faced” protein. Using pharmaceutically its beneficial role in regulating RAAS activity, angiotensin receptor blockers e.g. olmesartan can provide effective blood pressure lower - ing and cardiovascular protection

A csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének fejlődése: a gyorstitrálási stratégia klinikai jelentősége = Evolution in medical therapy of heart failure with reduced left ventricular ejection fraction: clinical importance of the rapid titration strategy

A krónikus szívelégtelenség morbiditása és a mortalitása továbbra is magas, mely miatt a betegség megfelelő kezelése kiemelt jelentőségű. A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (heart failure with re - duced ejection fraction, HFrEF) esetében számos bizonyíték áll rendelkezésre a prognózis javítására, beleértve a halálozás, a hirtelen szívhalál és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció csökkentését. Nagy, véletlenszerű betegbevonásos klinikai vizsgálatokban bizonyították be, hogy az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók (ACE-gátlók), az angiotenzinreceptor/neprilysin inhibitor (ARNI) β-blokkolók, a mineralokortikoidreceptor-antagonisták (MRA-k) és a 2-es típusú nátriumglükóz -kotranszporter-2-gátló (SGLT2-gátlók) csökkentik a morbiditást és a mortalitást HFrEF-ben szenvedő betegekben. Ennek megfelelően az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2021- ben megjelent ajánlásában a HFrEF bázisterápiája négy pillérből áll: ACEI/ARNI, BB, MRA és SGLT-2-gátlók. A korábbi, lépcsőzetes terápia felépítés helyett az új ajánlás a négy gyógyszercsoport együttes elkezdését és a céldózisra történő gyors feltitrálását javasolja. A STRONG-HF klinikai vizsgálat a gyorstitrálás és a hagyományos titrálási stratégia összehasonlítására irányult. A vizsgálat eredményei alapján szignifikánsan előnyösebb volt a gyorstitrálás a 180 napon belüli szívelégtelenség miatti rehospitalizációt és az összhalálozást magába foglaló primer összetett végpont, az életminőség változása, valamint a szívelégtelenség miatti rehospitalizáció önálló végpontja tekintetében. A terápiaoptimalizálásnál figyelemmel kell lennünk a HFrEF-ben szenvedô beteg társbetegségeire is, melyek nehezíthetik a titrálási folyamatot. Az ESC Heart Failure Association által publikált konszenzusdokumentum speciális betegprofilok kialakítását javasolja a társbetegségek és a különböző hemodinamikai paraméterek alapján, majd a különböző betegprofiloknak megfelelően terápiás javaslatot is tesz. Összességében elmondható, hogy a legkevesebb korlátozó tényezővel és kontraindikációval az SGLT2-gátlók rendelkeznek, így kivétel nélkül minden profilban alkalmazhatók – már a kezelés kezdetén. | Both, mortality and morbidity of chronic heart failure are persistently high, thus its adequate disease management is of preeminent importance. For heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) numerous evidence are available to improve its prognosis, including reduction of mortality, sudden cardiac death, and hospitalizations. Large randomized clinical trials have been shown that angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), angiotensin-receptor/neprilysin inhibitor (ARNI), B-blockers, mineralocotricoid receptor antagonists (MRAs) and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2 inhibitors) reduce both morbidity and mortality of HFrEF patients. Accordingly, the heart failure recommendation of the European Society of Cardiology (ESC) issued 2021, proposed the basic therapy for HFrEF in 4 pillars: ACEI/ARNI, BB, MRA and SGLT2 inhibitors. Instead of the earlier approach of stepwise sequential therapy, the new recommendation advocates for simultaneous initiation of all four drug classes with rapid titration to the target dose. The STRONG-HF clinical trial aimed to compare the rapid titration with its conventional strategy. Con cer - ning the primary composite endpoint of re - peated heart failure in 180 days with rehospitalization and all-cause mortality compared with changes in quality of life and re - hospitalization by heart failure as separate endpoints, the rapid titration was significantly more efficient solution. When optimizing therapy, we have also to pay attention to the comorbidities of HFrEF patients, which may compromise the procedure of titration. The consensus document of the ESC Heart Failure Association recommends special patient profiling by comorbidities and specific hemodynamic parameters, followed by therapeutic re - com mendations on different patient profiles. Overall, SGLT2 inhibitors have the least limiting factors and contraindications, thus they can be used in all profiles without exception – as early as at initiating the therapy

A csökkent ejekciós frakcióval járó krónikus szívelégtelenség gyógyszeres terápiája: vericiguát, a lehetséges ötödik pillér?

A krónikus szívelégtelenség incidenciája és prevalenciája világszerte növekszik, morbiditása és mortalitása továbbra is magas, a betegség megfelelő kezelése kiemelt jelentőségű. A csökkent balkamra-funkcióval járó szívelégtelenség (HFrEF) kezelése jelenleg négy alappillérre támaszkodik: ACEI/ARNI, β-blokkolók, MRA-k és legújabb csoportként az SGLT-2-gátlók, melyek mind - egyike igazoltan csökkenti a HFrEF-betegek mortalitását és morbiditását. A HFrEF gyógyszeres terápiájának viszonylag új terápiás lehetősége a szolúbilis guanilát-cikláz-stimulátor vericiguát, mely a szívelégtelenségben szenvedő betegekben károsodott NO-sGC-cGMP jelátviteli útba avatkozik be. A vericiguát nitrogén-monoxid jelenlététől függetlenül aktiválja a sGC enzimet, melynek következtében az intracelluláris cGMP-szint magas marad, amely javíthatja az endothelialis, myocardialis és vascularis funkciókat egyaránt. A vericiguát biztonságosságát és hatékonyságát a VICTORIA vizsgálatban igazolták. A közelmúltban szív elégtelenség miatt kórházba került, vagy parenteralis diuretikumterápiára szoruló, 45%-nál rosszabb ejekciós frakcióval járó krónikus szívelégtelen betegekben a vericiguát szignifikáns mértékben csökkentette a szívelégtelenség miatti hospitalizáció és a cardiovascularis halálozás összetett vég pontját placebóhoz képest. A relatívkockázat-csökkenés 10%, az abszolútkockázat-csökkenés 4,2% volt a vericiguát-csoportban. A VICTORIA vizsgálatban mutatott pozitív eredményeknek köszönhetően a vericiguát új gyógyszeres terápiás lehetőségként került be a 2021-ben bemutatott ESC Szívelégtelenség irányelvbe. Az ajánlás jelenleg IIb evidenciaszinttel javasolja a vericiguát alkalmazását olyan HFrEF-betegek esetén, akik a közelmúltban optimális gyógyszeres terápia ellenére szívelégtelenség progressziója miatt ellátásra szorultak