Liječenje miastenije gravis pomoću plazmafereze i specifične imunoadsorpcije

Myasthenia gravis is an antibody-mediated autoimmune disease in which circulating acetylcholine receptor (AChR) antibodies have been identified that bind to the receptor sites in voluntary muscles, thereby damaging and blocking the receptors. Selective removal of the blocking antibody by plasmapheresis or specific immunoadsorption provides important methods in the treatment of patients with myasthenia gravis. Novel immunoadsorbent columns have been developed especially for the treatment of patients with myasthenia gravis, using a specific affinity ligand (Torpedo 183-200, a synthetic peptide) to remove the blocking antibody. This immunoadsorbent produced specific removal of the blocking antibody without reducing other plasma proteins. Clinical improvement was observed in 78% of myasthenia gravis patients. There were no adverse effects.Miastenija gravis je autoimuna bolest kod koje se cirkulirajuća protutijela protiv receptora za acetilkolin vežu za receptorska mjesta na poprečnoprugastim mišićima i dovode do blokiranja i oštećenja receptora. Blokirajuća protutijela mogu se specifično odstraniti iz plazme bolesnika s miastenijom gravis pomoću plazmafereze ili specifične imunoadsorpcije. Nove kolone za imunoadsorpciju u kojima se kao specifični vezač za blokirajuće protutijelo acetilkolinskih receptora rabi sintetički peptid Torpedo 183-200 pokazale su visoku specifičnost u odstranjivanju blokirajućih protutijela, a da pritom nisu utjecale na koncentraciju drugih bjelančevina u plazmi. Do kliničkog poboljšanja došlo je u 78% bolesnika s miastenijom gravis, a da nije zabilježena niti jedna nuspojava

JE LI DOBROBIT OD LIJEČENJA ASPIRINOM U BOLESNIKA KOJI GA UZIMAJU ZBOG PRIMARNE PREVECIJE MOŽDANO- I SRČANOKRVOŽILNIH BOLESTI VEĆA OD RIZIKA KRVARENJA?

Daily aspirin use has long been heralded for its cardioprotective effects, particularly in at-risk individuals like those with diabetes mellitus. However, a signifi cant amount of research published in the last 5 years has called into question the benefits of aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. Risk factors for gastrointestinal bleeding with aspirin use include higher dose and longer duration of use, history of gastrointestinal ulcers or upper gastrointestinal pain, bleeding disorders, renal failure, severe liver disease, and thrombocytopenia. Other factors that increase the risk of gastrointestinal or intracranial bleeding with low-dose aspirin use include concurrent anticoagulation or nonsteroidal anti-infl ammatory drug use, uncontrolled hypertension, male sex, and older age. Aspirin for primary cardiovascular disease prevention should be highly individualized, based on the benefi t-risk ratio assessment for the given patient.Dnevna upotreba aspirina već je dugo poznata zbog svojih zaštitnih moždano- i srčanokrvožilnih učinaka, što je osobito izraženo u osoba s visokim rizikom (npr. osoba sa šećernom bolesti). Međutim, značajan broj istraživanja objavljenih u posljednjih pet godina dovodi u pitanje prednosti aspirina u primarnoj prevenciji moždano- i srčanokrvožilnih bolesti. Čimbenici rizika za krvarenje iz probavnog sustava uzrokovanog aspirinom uključuju veću dozu i dugotrajno uzimanje lijeka, anamnezu o ulkusnoj bolesti, bolnost u žličici, poremećaje zgrušavanja krvi, zatajenje bubrega, tešku bolest jetre i trombocitopeniju. Drugi čimbenici koji povećavaju rizik od krvarenja iz probavnog sustava ili moždano krvarenje u osoba koje uzimaju nisku dozu aspirina uključuju istodobnu uporabu antikoagulacijskih lijekova ili nesteroidnih protuupalnih lijekova, nekontroliranu hipertenziju, muški spol i stariju dob. Primarna prevencija moždano- i srčanokrvožilnih bolesti uzrokovanih aspirinom mora biti prilagođena svakom pojedinom bolesniku pri čemu treba uzeti u obzir omjer koristi i štete od uzimanja lijeka

Plazmafereza u neurološkim bolestima

Two decades after the initial encouraging reports on plasmapheresis in myasthenia gravis, neurologic diseases represent the most common indication for therapeutic plasma exchange. Recent studies have not only established the therapeutic importance of plasmapheresis, but have also set new standards for the management of autoimmune neurologic disorders. Plasmapheresis has proved beneficial in autoimmune neurologic diseases such as Guillain-Barre syndrome, myasthenia gravis, and paraprotein-associated polyneuropathy. In some other diseases, e.g., multiple sclerosis, polymyositis, dermatomyositis, and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, plasmapheresis cannot be considered a generally accepted therapeutic option. However, in chronic autoimmune diseases such as progressive multiple sclerosis, polymyositis, dermatomyositis, and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, plasmapheresis is recommended in patients whose condition continues to worsen despite immunosuppressive drug therapies, and in those for whom it is desirable to reduce the dose of corticosteroids to avoid long-term complications. Based on the initial studies, plasmapheresis in conjunction with immunosuppressive drug therapies is now standard therapy for Eaton-Lambert syndrome.Dva desetljeća nakon početnih ohrabrujućih rezultata liječenja miastenije gravis pomoću plazmafereze, neurološke bolesti danas su najčešća indikacija za terapijsku izmjenu plazme. Plazmafereza je korisna metoda u liječenju autoimunih neuroloških bolesti poput Guillain-Barreova sindroma, miastenije gravis i polineuropatije uzrokovane paraproteinima. U nekim drugim neurološkim bolestima (multipla skleroza, polimiozitis, dermatomiozitis, kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija) plazmafereza nije općenito prihvaćeni način liječenja. Međutim, u kroničnim autoimunim bolestima kao što su multipla skleroza, polimiozitis, dermatomiozitis i kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija, plazmafereza se preporuča u bolesnika u kojih nije došlo do poboljšanja usprkos terapiji imunosupresivnim lijekovima, te u onih bolesnika u kojih je potrebno smanjiti dozu kortikosteroida kako bi se izbjegle komplikacije koje mogu nastati zbog dugotrajne terapije. Plazmafereza i imunosupresivni lijekovi danas su standardna terapija za Eaton-Lambertov sindrom

Terapijska izmjena plazme u neurološkoj jedinici intenzivnog liječenja

Therapeutic plasma exchange (TPE ) is a well-established therapeutic procedure commonly used in many neurologic immune-mediated disorders. It is thought that the beneficial effects of TPE occur through elimination of pathognomonic autoantibodies, immune complexes, inflammatory mediators, complement components and cytokines, which play a crucial role in many kinds of neurologic autoimmune disease. In various neurologic disorders, randomized controlled studies have demonstrated the efficacy of TPE (e.g., in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (Guillain-Barré syndrome), chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, myasthenia gravis and paraproteinemic polyneuropathies). For these disorders, TPE is accepted as first-line therapy, either as a primary standalone treatment or in conjunction with other modes of treatment. Although widely used, the potential benefit of TPE in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis, chronic focal encephalitis (Rasmussen’s encephalitis), Lambert-Eaton myasthenic syndrome, multiple sclerosis and neuromyelitis optica (Devic’s disease) is less clear. For these disorders, TPE is accepted as second-line therapy, either as a standalone treatment or in conjunction with other modes of treatment.Terapijska izmjena plazme (TIP ) je dobro poznata terapijska metoda koju se rabi u liječenju brojnih imuno posredovanih neuroloških bolesti. Povoljni učinci TIP ostvaruju se uklanjanjem plazmatskih uzročnika bolesti odnosno autoantitjela, imunih kompleksa, posrednika upale, sastavnica komplementa i citokina koji imaju ključnu ulogu u nastanku neuroloških autoimunih bolesti. Randomizirana, kontrolirana istraživanja dokazala su učinkovitost TIP u liječenju slijedećih neuroloških bolesti: akutna upalna demijelinizirajuća polineuropatija (AUDP; Guillain-Barréov sindrom), kronična upalna demijelinizirajuća poliradikulopatija (KUDP), mijastenija gravis (MG ) i paraproteinemijske polineuropatije (PP ). U tim je bolestima TIP prihvaćena kao prvi izbor liječenja, kao jedina metoda ili u kombinaciji s drugim terapijskim metodama. Učinkovitost liječenja pomoću TIP manje je uvjerljiva u neurološkim bolestima kao što su akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM ), kronični fokalni encefalitis (Rasmussenov encefalitis), Lambert-Eatonov mijastenični sindrom (LEMS ), multipla skleroza (MS ) i optički neuromijelitis (ON ; Deviceva bolest). U tim bolestima TIP je prihvaćena kao drugi izbor liječenja, i to kao jedina metoda ili u kombinaciji s drugim vrstama liječenja

Terapijska izmjena plazme u neurološkoj jedinici intenzivnog liječenja

Therapeutic plasma exchange (TPE ) is a well-established therapeutic procedure commonly used in many neurologic immune-mediated disorders. It is thought that the beneficial effects of TPE occur through elimination of pathognomonic autoantibodies, immune complexes, inflammatory mediators, complement components and cytokines, which play a crucial role in many kinds of neurologic autoimmune disease. In various neurologic disorders, randomized controlled studies have demonstrated the efficacy of TPE (e.g., in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (Guillain-Barré syndrome), chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, myasthenia gravis and paraproteinemic polyneuropathies). For these disorders, TPE is accepted as first-line therapy, either as a primary standalone treatment or in conjunction with other modes of treatment. Although widely used, the potential benefit of TPE in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis, chronic focal encephalitis (Rasmussen’s encephalitis), Lambert-Eaton myasthenic syndrome, multiple sclerosis and neuromyelitis optica (Devic’s disease) is less clear. For these disorders, TPE is accepted as second-line therapy, either as a standalone treatment or in conjunction with other modes of treatment.Terapijska izmjena plazme (TIP ) je dobro poznata terapijska metoda koju se rabi u liječenju brojnih imuno posredovanih neuroloških bolesti. Povoljni učinci TIP ostvaruju se uklanjanjem plazmatskih uzročnika bolesti odnosno autoantitjela, imunih kompleksa, posrednika upale, sastavnica komplementa i citokina koji imaju ključnu ulogu u nastanku neuroloških autoimunih bolesti. Randomizirana, kontrolirana istraživanja dokazala su učinkovitost TIP u liječenju slijedećih neuroloških bolesti: akutna upalna demijelinizirajuća polineuropatija (AUDP; Guillain-Barréov sindrom), kronična upalna demijelinizirajuća poliradikulopatija (KUDP), mijastenija gravis (MG ) i paraproteinemijske polineuropatije (PP ). U tim je bolestima TIP prihvaćena kao prvi izbor liječenja, kao jedina metoda ili u kombinaciji s drugim terapijskim metodama. Učinkovitost liječenja pomoću TIP manje je uvjerljiva u neurološkim bolestima kao što su akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM ), kronični fokalni encefalitis (Rasmussenov encefalitis), Lambert-Eatonov mijastenični sindrom (LEMS ), multipla skleroza (MS ) i optički neuromijelitis (ON ; Deviceva bolest). U tim bolestima TIP je prihvaćena kao drugi izbor liječenja, i to kao jedina metoda ili u kombinaciji s drugim vrstama liječenja

Temporomandibularni poremećaji i migrenska glavobolja

Migraine headache and temporomandibular disorders show significant overlap in the area or distribution of pain, the gender prevalence and age distribution. Temporomandibular disorders may cause headaches per se, worsen existent primary headaches, and add to the burden of headache disorders. The patients with combined migraine and tension-type headaches had a higher prevelance of temporomandibular disorders. Evidence supporting a close relationship include the increased masticatory muscle tenderness in migrainuers compared and improvement in headache symptoms with traditional TMD treatment.Migrena i temporomandibularni poremećaji imaju mnogo zajedničkog. Obje vrste poremećaja javljaju se u mlađoj životnoj dobi, češće u osoba ženskog spola, a i distribucija boli slična je. Temporomandibularni poremećaji mogu biti jedan od uzroka glavobolje ili mogu pogoršati primarnu glavobolju. Prevalencija temporomandibularnih poremećaja češće se javlja u bolesnika koji imaju kombinaciju migrenske i tenzijske glavobolje. Bolesnici s migrenskom glavoboljom češće imaju napetost mastikatornih mišića, a do poboljšanja dolazi nakon što budu liječeni istim metodama kao i bolesnici s temporomandibularnim poremećajima

DIAGNOSIS AND FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH ANDERSON-FABRY DISEASE

Anderson-Fabryjeva bolest (AFB) je X-vezan poremećaj nakupljanja supstrata u lizosomima uzrokovan mutacijama gena za galaktozidazu (GLA). Znatno smanjena ili odsutna aktivnost enzima α-galaktozidaza A (α-Gal A) rezultira progresivnim nakupljanjem glikolipida, prije svega globotriaosilceramida (Gb3) u cirkulaciji i brojnim stanicama, tkivima i organima, posljedica je višestruko zatajivanje organskih sustava. Bolesnici s tim genetskim poremećajem imaju veliki rizik od razvoja neuropatije malih vlakana, uglavnom ishemijskog moždanog udara, kronične bolesti bubrega, fibrotske srčane bolesti što rezultira poremećajima srčanog ritma i provođenja, kao i progresivnom hipertrofičnom kardiomiopatijom. Iako je AFB povezan s X-kromosomom, obolijevaju osobe oba spola. Dijagnoza AFB-a zahtijeva odlično poznavanje te bolesti i vrlo osnovanu kliničku sumnju, dobar detaljan fizikalni pregled, laboratorijske i slikovne preglede za pojedine organe, a potvrđuje se nalazom bitno smanjene aktivnosti enzima α-Gal A homozigotnih muškaraca i tipizacijom gena u heterozigotnih žena. Enzimska nadomjesna terapija (ENT), oralna terapija šapronom i ciljano liječenje poremećaja pojedinih organskih sustava može dovesti do bitnog kliničkog poboljšanja. Međutim, u današnjoj medicinskoj literaturi možemo naći podatke o liječenju (ENT-om, šapronom, simptomatska terapija) bolesnika s uznapredovalim AFB-om, što znači da je već došlo do značajnog oštećenja organa. Uspjeh u liječenju bolesnika s AFB-om ovisi o personaliziranom pristupu skrbi za bolesnika (odražava fenotip genetske bolesti), sveobuhvatnoj procjeni oštećenja organa prije početka liječenja s ENT-om ili šapronom, odgovor na terapiju, kao i temeljitu prosudbu možebitnih oštećenja organa asimptomskih bolesnika. Bolesnike treba istovremeno liječiti zbog organ-specifičnih oštećenja (živčani sustav, srce, bubrezi, probava i dr.). Budući da je AFB multisistemska bolest, skrb o pacijentima treba povjeriti iskusnom multidisciplinskom timu. Nakon početne procjene bolesti, učestalost kontrolnih pregleda ovisi o kliničkoj slici i stupnju zahvaćenosti pojedinih organskih sustava. Početnu procjenu bolesti treba obaviti za oba spola. U žena s potvrđenom dijagnozom potrebno je utvrditi stupanj zahvaćenosti pojedinih organa. Kontrolni pregled žena koje nemaju simptome bolesti treba obaviti svake 2 godine (starenjem bolesnica povećava se učestalost kontrola), dok žene s izraženim simptomima treba, kao i muškarce s AFB-om, kontrolirati svakih 6 mjeseci. Unatoč značajnom napretku u liječenju i skrbi za bolesnike s AFB-om potrebno je dodatno pojasniti patofiziologiju bolesti i odrediti idealni trenutak za početak liječenja bolesnika različitih fenotipova. Treba uložiti dodatne napore u razvijanju učinkovitijih specifičnih lijekova.Anderson-Fabry disease (AFD) is an X-linked lysosomal storage disorder caused by mutations in the galactosidase (GLA) gene. Markedly reduced or absent activity of the α-galactosidase A (α-Gal A) enzyme results in progressive accumulation of glycolipids, primarily globotriaosylceramide (Gb3) in the circulation and a wide range of cells, tissues and organs, resulting in the development of a multisystem disorder. Affected patients are at a high risk of developing small-fiber neuropathy, mostly ischemic cerebrovascular stroke, chronic kidney disease, fibrotic cardiac disease resulting in rhythm and conduction disturbances, and progressive hypertrophic cardiomyopathy. Alhough the disease is X-linked, both males and females are affected. Diagnosing AFD requires high clinical suspicion, good physical examination, organ specific tests, and is confirmed by demonstrating low enzyme assays in homozygous males and gene typing in heterozygous females. Enzyme replacement therapy (ERT), oral chaperone therapy and adjunctive treatments can provide significant clinical benefit. However, much of the current literature report on outcomes after late initiation of ERT, once substantial organ damage has already occurred. In AFD patients, the success of management depends on personalized approach to care (reflecting the natural history of the specific disease phenotype), comprehensive evaluation of disease involvement prior to early ERT or chaperone initiation, and thorough routine monitoring for evidence of organ involvement in non-classic asymptomatic patients and response to therapy in treated patients. It is also very important to treat patients with adjuvant therapies for specific disease manifestations. Since AFD is a multisystem disease, the patients should be managed by an experienced multidisciplinary team. After initial evaluation, the frequency of follow-ups depends on clinical severity and involvement of different organs. The initial baseline assessment should be performed for both sexes. In women with confirmed diagnosis, organ involvement needs to be determined clinically. Asymptomatic women may be evaluated every 2 years by increasing the frequency to annual in adulthood, but symptomatic women should be monitored every 6 months, as recommended for men. Despite marked advances in patient care and improved overall outlook, there is the need for better understanding the pathogenesis of AFD and to determine appropriate age to initiate therapy in all types of patients. The need to develop more effective specific therapies was also emphasized

Pregnancy and Multiple Sclerosis

Trudnoća, dojenje, liječenje neplodnosti, oralni kontraceptivi i za sada ograničene terapijske mogućnosti u oboljelih trudnica utječu na tijek multiple skleroze. Dokazano je da je za vrijeme trudnoće snižena, a u ranome postpartalnom razdoblju povišena godišnja stopa relapsa. Nadalje, istraživanja su pokazala da je dojenje u bolesnica s multiplom sklerozom sigurno; trenutačno nema jasnog stajališta o sigurnosnom profilu oralnih kontraceptiva. S druge strane, smatra se da pri liječenju neplodnosti treba izbjegavati agoniste hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH). Ne preporučuje se uzimanje većine lijekova koji modificiraju tijek bolesti multiple skleroze za vrijeme trudnoće i dojenja, osim glatiramer acetata, odnosno interferona za vrijeme dojenja. Stoga ih je potrebno, ovisno o brzini njihove eliminacije iz organizma, ukinuti tijekom određenog razdoblja prije začeća. Relapsi bolesti u trudnica i dojilja mogu se liječiti pulsnim dozama kortikosteroida, s time da se u trudnica preporučuje njihovo izbjegavanje u prvom tromjesečju, dok se u dojilja preporučuje odgoditi dojenje za četiri sata nakon primljene terapije. U novije vrijeme istražuju se metode prevencije postpartalnih relapsa kao što su primjena intravenskih imunoglobulina, kortikosteroida i hormonske terapije, međutim, za konačni zaključak potrebno je provesti daljnja istraživanja.The course of multiple sclerosis is affected by pregnancy, breastfeeding, fertility treatment and oral contraceptives, as well as by the still limited therapeutic options for pregnant women with multiple sclerosis. It has been shown that the annualized relapse rate is reduced during pregnancy, but increased during the early postpartum period. Studies have also shown that breastfeeding in patients with multiple sclerosis is safe. Currently, there are no clear guidelines regarding usage of oral contraceptives. On the other hand, gonadotrophinreleasing hormone (GnRH) agonists should be avoided when treating infertility. Most disease-modifying drugs used in the treatment of multiple sclerosis are not recommended during pregnancy and breastfeeding, excluding glatiramer acetate and interferon, which is safe to use during breastfeeding. Such drugs should be discontinued some time before pregnancy, depending on the rate of their elimination from the body. Relapses during pregnancy and breastfeeding can be treated with pulse steroid therapy; however, such therapy should be avoided during the first trimester of pregnancy. In patients who are breastfeeding, it is recommended to postpone it for at least 4 hours after receiving treatment. Recently, methods for preventing postpartum relapses are being investigated, such as intravenous immunoglobulin, corticosteroid and hormone therapy; however, further research is needed in order to make any final conclusions