Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn't it time for a rethink?

This paper questions the view that performance-based financing (PBF) in the health sector is an effective, efficient and equitable approach to improving the performance of health systems in low-income and middle-income countries (LMICs). PBF was conceived as an open approach adapted to specific country needs, having the potential to foster system-wide reforms. However, as with many strategies and tools, there is a gap between what was planned and what is actually implemented. This paper argues that PBF as it is currently implemented in many contexts does not satisfy the promises. First, since the start of PBF implementation in LMICs, concerns have been raised on the basis of empirical evidence from different settings and disciplines that indicated the risks, cost and perverse effects. However, PBF implementation was rushed despite insufficient evidence of its effectiveness. Second, there is a lack of domestic ownership of PBF. Considering the amounts of time and money it now absorbs, and the lack of evidence of effectiveness and efficiency, PBF can be characterised as a donor fad. Third, by presenting itself as a comprehensive approach that makes it possible to address all aspects of the health system in any context, PBF monopolises attention and focuses policy dialogue on the short-term results of PBF programmes while diverting attention and resources from broader processes of change and necessary reforms. Too little care is given to system-wide and long-term effects, so that PBF can actually damage health services and systems. This paper ends by proposing entry points for alternative approaches

L'analyse des processus de mise en oeuvre : une intervention complexe au Burkina Faso, le financement basé sur les résultats

Plus de recherches sur la mise en oeuvre sont nécessaires pour comprendre comment les interventions fonctionnent dans leur contexte réel et comment elles évoluent dans le temps. L'objectif de ce chapitre est de présenter l'analyse de la mise en oeuvre d'une intervention complexe, intitulée le financement basé sur les résultats, au Burkina Faso. Nous avons effectué une étude de cas multiples (18 formations sanitaires) et contrastés avec plusieurs niveaux d'analyse imbriqués. Les données empiriques proviennent d'observations, d'entrevues informelles et formelles et de documents. Pour faciliter l'analyse d'une quantité importante de données, nous avons utilisé un processus pyramidal par lequel chaque membre de l'équipe a analysé et synthétisé des données à un niveau différent (centre de santé, district et général). Ainsi, les assistants de recherche ont participé à l'ensemble du processus d'analyse. L'organisation d'un atelier sur l'utilisation d'un logiciel d'analyse qualitative accessible gratuitement a permis de développer une compréhension commune du processus d'analyse. Les résultats de la recherche montrent l'importance d'ouvrir la « boite noire » pour comprendre la mise en oeuvre des interventions de santé publique en Afrique et mettre au jour leurs adaptations selon les contextes et les acteurs et actrices sociaux

L'analyse des processus de mise en oeuvre : une intervention complexe au Burkina Faso, le financement basé sur les résultats

Plus de recherches sur la mise en oeuvre sont nécessaires pour comprendre comment les interventions fonctionnent dans leur contexte réel et comment elles évoluent dans le temps. L'objectif de ce chapitre est de présenter l'analyse de la mise en oeuvre d'une intervention complexe, intitulée le financement basé sur les résultats, au Burkina Faso. Nous avons effectué une étude de cas multiples (18 formations sanitaires) et contrastés avec plusieurs niveaux d'analyse imbriqués. Les données empiriques proviennent d'observations, d'entrevues informelles et formelles et de documents. Pour faciliter l'analyse d'une quantité importante de données, nous avons utilisé un processus pyramidal par lequel chaque membre de l'équipe a analysé et synthétisé des données à un niveau différent (centre de santé, district et général). Ainsi, les assistants de recherche ont participé à l'ensemble du processus d'analyse. L'organisation d'un atelier sur l'utilisation d'un logiciel d'analyse qualitative accessible gratuitement a permis de développer une compréhension commune du processus d'analyse. Les résultats de la recherche montrent l'importance d'ouvrir la « boite noire » pour comprendre la mise en oeuvre des interventions de santé publique en Afrique et mettre au jour leurs adaptations selon les contextes et les acteurs et actrices sociaux

Les débuts de la mise en oeuvre du financement basé sur les résultats au Burkina Faso

Pour améliorer la quantité et la qualité des services de santé, le Burkina Faso s'est engagé dans le financement basé sur les résultats (FBR). Cette recherche analyse sa mise en oeuvre dans trois districts de santé, douze mois après son démarrage. L'approche méthodologique est celle d'une étude de 18 cas multiples (formations sanitaires) et contrastés. Les données empiriques proviennent d'observations, d'entrevues informelles et formelles et de documents. Le niveau de connaissance du FBR est presque inexistant pour la communauté. La mise en place des agences de contrôle et de vérification, des contrats de performance et du paiement des subsides et des primes a pris beaucoup de retard. Les premières vérifications ont donné lieu à des réajustements rapides des agent-e-s de santé et parfois à une mise en scène préalable. L'intervention de FBR était très centralisée, son contenu planifié et défini en détail mais sa rencontre du contexte a conduit à ce que tout ne se passe pas comme prévu

The unintended consequences of COVID-19 mitigation measures matter : practical guidance for investigating them [commentary]

Background : COVID-19 has led to the adoption of unprecedented mitigation measures which could trigger many unintended consequences. These unintended consequences can be far-reaching and just as important as the intended ones. The World Health Organization identified the assessment of unintended consequences of COVID-19 mitigation measures as a top priority. Thus far, however, their systematic assessment has been neglected due to the inattention of researchers as well as the lack of training and practical tools. Main text : Over six years our team has gained extensive experience conducting research on the unintended consequences of complex health interventions. Through a reflexive process, we developed insights that can be useful for researchers in this area. Our analysis is based on key literature and lessons learned reflexively inconducting multi-site and multi-method studies on unintended consequences. Here we present practical guidance for researchers wishing to assess the unintended consequences of COVID-19 mitigation measures. To ensure resource allocation, protocols should include research questions regarding unintended consequences at the outset. Social science theories and frameworks are available to help assess unintended consequences. To determine which changes are unintended, researchers must first understand the intervention theory. To facilitate data collection, researchers can begin by forecasting potential unintended consequences through literature reviews and discussions with stakeholders. Including desirable and neutral unintended consequences in the scope of study can help minimize the negative bias reported in the literature. Exploratory methods can be powerful tools to capture data on the unintended consequences that were unforeseen by researchers. We recommend researchersVcast a wide net by inquiring about different aspects of the mitigation measures. Some unintended consequencesVmay only be observable in subsequent years, so longitudinal approaches may be useful. An equity lens is necessaryVto assess how mitigation measures may unintentionally increase disparities. Finally, stakeholders can help validateVthe classification of consequences as intended or unintended.VConclusion : Studying the unintended consequences of COVID-19 mitigation measures is not only possible but also necessary to assess their overall value. The practical guidance presented will help program planners and evaluators gain a more comprehensive understanding of unintended consequences to refine mitigation measure

Le financement basé sur les résultats a engendré des conséquences non intentionnelles dans des centres de santé au Burkina Faso

Le financement basé sur les résultats (FBR) a été mis en oeuvre dans plusieurs pays à faible et moyen revenu, malgré l'absence d'études sur ses conséquences non intentionnelles. Nous avons mené une étude dans six centres de soins de santé primaires au Burkina Faso pour mieux comprendre les conséquences non intentionnelles du FBR. Les résultats montrent que le FBR a favorisé une fixation des acteurs et des actrices sur les indicateurs de performance et la poursuite d'indicateurs considérés comme peu pertinents. Les agente-s de santé ont passé de longues heures à falsifier les registres médicaux pour améliorer leurs résultats. Bien que la plupart des personnes aient trouvé le FBR avantageux, leur mécontentement s'est manifesté en raison des retards de paiements, de la distribution inéquitable des subsides et de l'absence de points qualité pour des services fournis par certains membres du personnel. De nombreuses personnes trouvaient que l'intervention est trop coûteuse et qu'elle encourage une planification peu optimale

Le financement basé sur la performance et la motivation des agents-e-s de santé pour les plus performants au Burkina Faso

Ce chapitre présente les résultats d'une étude de cas multiple des effets du financement basé sur la performance (FBP) sur la motivation des agent-e-s de santé dans deux hôpitaux de district et 16 établissements de santé primaire dans trois districts au Burkina Faso. Les résultats montrent qu'au-delà des personnalités ou des capacités des agent-e-s, les effets du FBP sur la motivation dépendent surtout du "terrain sur lequel on tombe". Dans les cas étudiés, plusieurs déterminants organisationnels ont effectivement participé à la construction d'effets du FBP : la participation et la transparence dans les formations sanitaires, le retour d'informations, la possibilité d'apprentissage, ou encore la qualité des infrastructures, des équipements et des ressources humaines

Dynamiques institutionnelles de la santé au Sud

Le financement basé sur la performance (FBP) s'est rapidement répandu dans les pays à faible et à moyen revenu (PFMR), malgré le manque de données probantes sur les processus de mise en oeuvre et son efficacité. L'objectif de cette analyse est de comprendre le rôle des acteurs de la santé mondiale dans l'expansion du FBP dans les PFMR. Nous abordons, entre autres, deux cas concrets au Burkina Faso et au Bénin afin d'illustrer l'importance des acteurs de la santé mondiale dans la conception, la promotion, la modélisation et l'évaluation du FBP

A study on the implementation fidelity of the performance-based financing policy in Burkina Faso after 12 months

Background : Performance-based financing (PBF) in the health sector has recently gained momentum in low- and middle-income countries (LMICs) as one of the ways forward for achieving Universal Health Coverage. The major principle underlying PBF is that health centers are remunerated based on the quantity and quality of services they provide. PBF has been operating in Burkina Faso since 2011, and as a pilot project since 2014 in 15 health districts randomly assigned into four different models, before an eventual scale-up. Despite the need for expeditious documentation of the impact of PBF, caution is advised to avoid adopting hasty conclusions. Above all, it is crucial to understand why and how an impact is produced or not. Our implementation fidelity study approached this inquiry by comparing, after 12 months of operation, the activities implemented against what was planned initially and will make it possible later to establish links with the policy's impacts. Methods : Our study compared, in 21 health centers from three health districts, the implementation of activities that were core to the process in terms of content, coverage, and temporality. Data were collected through document analysis, as well as from individual interviews and focus groups with key informants. Results : In the first year of implementation, solid foundations were put in place for the intervention. Even so, implementation deficiencies and delays were observed with respect to certain performance auditing procedures, as well as in payments of PBF subsidies, which compromised the incentive-based rationale to some extent. Conclusion : Over next months, efforts should be made to adjust the intervention more closely to context and to the original planning

Performance-based financing in low-income and middle-income countries : isn&8217;t it time for a rethink ?

This paper questions the view that performance-based financing (PBF) in the health sector is an effective, efficient and equitable approach to improving the performance of health systems in low-income and middle-income countries (LMICs). PBF was conceived as an open approach adapted to specific country needs, having the potential to foster system-wide reforms. However, as with many strategies and tools, there is a gap between what was planned and what is actually implemented. This paper argues that PBF as it is currently implemented in many contexts does not satisfy the promises. First, since the start of PBF implementation in LMICs, concerns have been raised on the basis of empirical evidence from different settings and disciplines that indicated the risks, cost and perverse effects. However, PBF implementation was rushed despite insufficient evidence of its effectiveness. Second, there is a lack of domestic ownership of PBF. Considering the amounts of time and money it now absorbs, and the lack of evidence of effectiveness and efficiency, PBF can be characterised as a donor fad. Third, by presenting itself as a comprehensive approach that makes it possible to address all aspects of the health system in any context, PBF monopolises attention and focuses policy dialogue on the short-term results of PBF programmes while diverting attention and resources from broader processes of change and necessary reforms. Too little care is given to system-wide and long-term effects, so that PBF can actually damage health services and systems. This paper ends by proposing entry points for alternative approaches