Avaliação da presença das complicações microvasculares do diabetes em pacientes com diabetes mellitus pós-transplante renal

A ocorrência de hiperglicemia, transitória ou persistente, após um transplante de órgãos, é um evento bem documentado desde os primeiros transplantes realizados, na década de 60. Porém, só recentemente os critérios diagnósticos e a nomenclatura apropriada para esta condição foram definidos. O diabetes mellitus pós-transplante (DMPT) é a designação dada para a hiperglicemia persistente que ocorre após um transplante de órgão sólido ou hematopoiético em pacientes previamente não diabéticos. À medida que aumenta a sobrevida dos receptores e enxertos, fruto de melhor compreensão e manejo das complicações imunológicas e infecciosas pós-transplante, espera-se uma maior incidência do DMPT. O DMPT possui fatores de risco heterogêneos, sendo alguns deles específicos do período póstransplante (principalmente os imunossupressores - glicocorticoides e inibidores da calcineurina), e outros comuns àqueles do diabetes mellitus (DM) tipo 2, como síndrome metabólica, obesidade e idade avançada. Apesar do seu caráter crônico, ainda é escasso o conhecimento acerca do apropriado manejo em longo prazo e das complicações associadas ao DMPT. A hiperglicemia crônica desempenha papel fundamental na patogênese das complicações microvasculares do diabetes. Retinopatia diabética, neuropatia diabética e doença renal do diabetes incidem frequentemente em pacientes com DM tipos 1 e 2, dependendo da duração do diabetes e do controle glicêmico obtido. Portanto, a triagem dessas complicações é recomendada na ocasião do diagnóstico do DM tipo 2 e no quinto ano do diagnóstico do DM tipo 1, e após anualmente, para ambos. Apenas um estudo de base de dados populacional descreveu o comportamento das complicações microvasculares no DMPT, propondo que teriam uma instalação acelerada, quando comparado ao DM tipos 1 e 2. Considerando que a ocorrência das complicações microvasculares permanece incerta em pacientes com DMPT, este estudo avaliou a ocorrência de retinopatia diabética, doença renal do diabetes e/ou neuropatia diabética em pacientes com DMPT renal com mais de 5 anos de evolução. Mais de 60% dos pacientes com DMPT apresentaram triagem positiva para polineuropatia distal, sendo o risco dobrado a cada 1% de incremento na hemoglobina glicada (A1c). Mais de 40% dos pacientes com DMPT apresentaram dois ou mais reflexos cardiovasculares alterados, achados compatíveis com neuropatia autonômica, assim como a maioria dos pacientes sem DMPT. Após tempo aproximado de 8 anos de diabetes, não se observou retinopatia diabética clínica por fotografia do fundo de olho. Entretanto, através de tomografia de coerência óptica, foram determinadas menores espessuras de segmentos das camadas internas da retina em pacientes com DMPT, comparados a pacientes transplantados renais não diabéticos, achado que pode sugerir 9 neuropatia diabética retiniana. Durante o primeiro ano e após 8,5 anos do transplante renal, a taxa de filtração glomerular e o índice proteinúria-creatininúria (IPC) foi semelhante entre pacientes com e sem DMPT. Este é o primeiro estudo a avaliar de modo longitudinal as complicações microvasculares do DMPT renal. Os achados são relevantes por suscitarem que a instalação dessas complicações difere do esperado em pacientes diabéticos tipos 1 e 2. O DMPT é uma patologia singular, com fatores de risco e consequências próprios.Since the first transplants performed in the 1960s, transient or persistent hyperglycemia is a well-documented event following organ transplantation. However, only recently the diagnostic criteria and appropriate nomenclature for this condition has been defined. The persistent hyperglycemia after a solid or hematopoietic organ transplantation in previously nondiabetic patients is therefore denominated post-transplant diabetes mellitus (PTDM). As the survival of recipients and grafts increases, due to a better understanding and management of post-transplant immunological and infectious complications, a higher incidence of PTDM is expected. PTDM has heterogeneous risk factors, some are specific for the post-transplant period (mainly immunosuppressant medications such as glucocorticoids and calcineurin inhibitors), and others are common to those of type 2 diabetes mellitus (DM), such as metabolic syndrome, obesity, and older age. Despite its chronic nature, knowledge about long-term management and complications associated with PTDM is still missing. Chronic hyperglycemia plays a key role in the pathogenesis of diabetes microvascular complications. Diabetic retinopathy, diabetic neuropathy and diabetes kidney disease very often occur in patients with DM types 1 and 2, depending on the duration of diabetes and glycemic control. Therefore, screening for these complications is recommended at the time of diagnosis of type 2 DM and in the fifth year of diagnosis of type 1 DM, and annually thereafter. Only one population database study described the behavior of microvascular complications in PTDM, proposing that they would have an accelerated installation when compared to DM types 1 and 2. Considering that the course of microvascular complications remains uncertain in patients with PTDM, this study evaluated if recipients with more than 5 years of renal PTDM diagnosis presented diabetic retinopathy, diabetes kidney disease and/or diabetic neuropathy. More than 60% of PTDM patients presented positive screening for symmetric distal polyneuropathy and a 1%-point increase in glycated hemoglobin (A1c) doubled its odds. Forty-six percent of PTDM patients had at least two altered cardiovascular reflex tests, as most of NPTDM patients, without statistically significant difference between them. After approximately 8 years of diabetes, clinical diabetic retinopathy was not observed in color fundus photography. However, compared to non-diabetic recipients, inner retinal layers measured through optical coherence tomography were thinner in PTDM patients, a finding that may suggest retinal diabetic neuropathy. During the first year and after 8.5 years of renal transplantation, estimated glomerular filtration rate and protein to creatinine ratio were similar between patients with and without PTDM. This is the first longitudinal study to assess microvascular complications in renal PTDM. These findings are 11 relevant and suggest that installation of microvascular complications in PTDM differs from expected in type 1 and type 2 DM patients. DMPT is a unique pathology, with its own risk factors and consequences

Adesão medicamentosa em pacientes com múltiplas doenças crônicas: estudo de prevalência em ambulatório de Medicina Interna de um hospital terciário

Introdução: É frequente a associação de vários medicamentos para controlar doenças em pacientes crônicos. Contudo, a adesão medicamentosa é variável, e os fatores associados diferem, não havendo dados uniformes sobre o assunto. Metodologia: Estudo transversal em pacientes do ambulatório de medicina interna de um hospital terciário, maiores de 18 anos, com duas ou mais doenças crônicas, visando a estimar a adesão medicamentosa pela Escala de Adesão Medicamentosa de Morisky. Fatores associados à adesão foram avaliados pela regressão de Poisson. O controle das doenças crônicas foi avaliado e definido como alvos atingidos de hipertensão, diabetes e dislipidemia. Resultados: Um total de 170 pacientes (idade média 65±9,8 anos), 61 homens (36%), foram incluídos. Sessenta e sete pacientes tinham até 4 anos de estudo; uma renda menor que mil reais foi referida por 56 pacientes. O número médio de comorbidades foi 4±1,14, sendo hipertensão arterial sistêmica a doença mais prevalente (96,5%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (67%). Cada paciente usava 7,5±2,5 medicamentos. A taxa de controle das doenças crônicas mais prevalentes foi: hipertensão arterial sistêmica 72% (IC95% 65-79%), diabetes mellitus 53% (IC95%: 42–63%) e dislipidemia 51% (IC95% 41–61%). A prevalência de média e alta adesão foi 43%. Os fatores que se associaram independentemente à adesão medicamentosa foram prática de exercício físico (RP = 1,63; IC 95%: 1,09–2,44; p = 0,017) e idade (RP = 1,02; IC 95%: 1,00–1,03; p = 0,032).  Conclusão: Menos da metade dos pacientes do ambulatório de Medicina Interna adere à prescrição médica. É necessário instituir novas estratégias para que os pacientes se beneficiem das prescrições de medicamentos