Magyarországon végzett infrarenalis aortaaneurysma-műtétek eredményei az Érsebészeti Regiszter adatai alapján (2010–2014)

Absztrakt Bevezetés: A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság az Érsebészeti Regiszter létrehozása után elhatározta, hogy az egyes beavatkozások eredményeiről rendszeresen beszámol. Célkitűzés: A szerzők 5 év alatt végzett infrarenalis aortaaneurysma-műtétek eredményeinek bemutatását tűzték ki célul. Módszer: A prospektíven rögzített multicentrikus adatokat retrospektíve dolgozták fel. Az Érsebészeti Regiszter 2010. január 1. és 2014. december 31. közötti adatainak statisztikai elemzéséhez Fischer-féle egzakt próbát és esélyhányadost használtak. Eredmények: Az 1435 beavatkozás 16,72%-ára aneurysmaruptura miatt került sor. A műtétek 78,4%-át 5 nagy betegforgalmú intézet végezte. A rupturált aortaaneurysma csoportba tartozó betegek életkora 71,77±9,82 (átlag±SD) év, a perioperatív mortalitás 33,75%, a nem rupturált aortaaneurysma csoport átlagéletkora 69,50±8,46 év, a perioperatív mortalitás 3,51% volt. Endovascularis beavatkozásoknál mindkét csoportban szignifikánsan kisebb volt a halálozás (rupturált: p<0,05, OR = 0,11; nem rupturált: p<0,05, OR = 0,26), illetve az ápolási időszak (rupturált: p<0,05, OR = 4,55; nem rupturált: p<0,001, OR = 4,27) a nyitott műtétekhez képest. Nagy betegforgalmú intézetekben mindkét csoportban szignifikánsan kisebb volt a halálozás (rupturált: p<0,0001, OR = 0,32; nem rupturált: p<0,0001, OR = 0,23) és az ápolási időszak (rupturált: p<0,05, OR = 3,16; nem rupturált: p<0,001, OR = 3,84) a kis betegforgalmú intézetekhez képest. Következtetések: Stentgraft-implantáció és nagy betegforgalmú intézetek esetében szignifikánsan alacsonyabb a perioperatív mortalitás és a posztoperatív ápolási napok száma. Orv. Hetil., 2015, 156(49), 1991–2002

Az Érsebészeti Regiszter működtetése során szerzett tapasztalatok

Randomized controlled trials provide the best evidence in clinical trials; however, they do have limitations. In order to evaluate the effectiveness of treatments, population based registries may also yield useful information about the actual practice and they may enable users to carry out a dynamic follow-up. To evaluate the outcome of vascular procedures, the Vascular Registry in Hungary has been established in 2002. This article presents the establishment and functioning of the Vascular Registry and provides information about scientific results obtained during the past years. The Vascular Registry is an internet based database with on-line input. The backup server is provided by the National Institute for Quality and Organizational Development in Healthcare and Medicines. The database collects data in three different fields: interventions for carotid artery, aneurysm (any type) and lower extremity vascular diseases. Twenty five vascular surgical units record interventions in the registry, which corresponds to two thirds of the whole activity. Since joining the Vascunet Group of the European Society for Vascular Surgery, the registry has contributed to several publications based on evaluation of a large common dataset in different fields of vascular surgery. A validation process has been recently performed which confirmed the internal and external validity of the database. The authors conclude that despite unsolved problems related to financing issues, the Vascular Registry has proved to be a useful tool during the past years. In order to take advantage of the registry to its fullest, measures should be taken to achieve a more complete data recording, increase publication activity on the national dataset, improve the flow of information during operation and develop a system of regular feedback. Orv. Hetil., 2014, 155(19), 755-760

HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) graft alkalmazása tartós hemodialíziskezelés során = The use of HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) graft in hemodialysis

Absztrakt: A végstádiumú veseelégtelen betegek kezelésének folyamatos fejlődése és túlélési eredményeinek javulása következtében egyre nagyobb kihívást jelent tartós, jól működő arteriovenosus összeköttetés létrehozása. A HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) rendszer lehetővé teszi megfelelően funkcionáló arteriovenosus sönt képzését olyan betegekben, akiknél mindkét oldali centrális vénás elzáródás miatt felső végtagi sönt készítése már nem jönne szóba. Hazánkban először ültettünk be eredményesen HeRO graftot egy tartós hemodialízisben részesülő betegnél. Célunk az ezzel kapcsolatos tapasztalataink bemutatása. Esetismertetésünkben a betegdokumentációt, a pre- és posztoperatív képalkotó vizsgálatokat tekintettük át. Betegünk (73 éves nő) 12 éve részesül rendszeres hemodialíziskezelésben. Mindkét felső végtagon számos alkalommal történt arteriovenosus fistula létrehozása, fistulathrombectomia, valamint mindkét oldalon sor került tartós tunelizált dialíziskanül használatára. Bal oldali könyöktáji fistulájának elzáródását követően konvencionális sönt képzése nem jött szóba a mindkét oldalon kialakult vena subclavia occlusióra tekintettel, ezért HeRO graft implantációja mellett döntöttünk. A sikeres graftimplantációt követően 7, majd 12 hónappal történt graftthrombectomia és endovascularis intervenció, melyet követően ismét jó hatásfokú hemodialízis végezhető a grafton keresztül. A mindkét oldali felső testfél centrálisvéna-occlusiója esetén a HeRO graftrendszer megfelelő alternatívája lehet a tunelizált dialíziskanülöknek és alsó végtagi arteriovenosus összeköttetéseknek. Orv Hetil. 2019; 160(31). 1231–1234. | Abstract: Creating durable vascular access has become more complicated with the improvement of the management and with the increasing survival of patients with end-stage renal disease. HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) graft allows to maintain vascular access on the upper limb in patients with the presence of bilateral central venous occlusion. Our institute was the first in Hungary to perform a HeRO graft implantation in a patient receiving regular hemodialysis. Our objective was to present our findings with this recent innovation. Case report, medical documentation and imaging studies were reviewed. The patient (73-year-old, female) has been receiving hemodialysis since 12 years with the history of several arteriovenous fistula (AVF) creations, thrombectomies, use of central venous catheter in both sides. Following the occlusion of a left cubital arterio-venous fistula, none of the conventional vascular access types could have been performed due to bilateral subclavian vein occlusion. Successful HeRO graft implantation was performed. The patient underwent graft thrombectomy and endovascular intervention 7 and 12 months after the original procedure. After both reoperations, the graft functioned well for hemodialysis. HeRO graft can be a good alternative to central venous catheters and lower limb arterio-venous grafts in cases of bilateral central venous occlusion. Orv Hetil. 2019; 160(31): 1231–1234

Thoracic aortic strain can affect endograft sizing in young patients

Aortic computed tomography angiography (CTA) examination with electrocardiography gating is becoming the clinical routine image acquisition protocol for diagnosis and intervention planning. To minimize motion artifact, the images are reconstructed in the diastolic phase of the cardiac cycle. The aim of our study was to quantify aortic strain in an elderly nonaneurysmatic patient cohort and to identify the phases of the R-R cycle that correspond to the minimal and maximal aortic diameters. The quantification of aortic strain may enable the improvement of intervention planning and the introduction of more effective dose-saving protocols for CTA scans. Methods: We assessed CTA images of 28 patients (14 men; mean age, 74 years). Aortic calcium score was calculated on native images. Angiography images were reconstructed in equally spaced 10 phases of the R-R cycle. After semiautomatic centerline analysis, we measured the cross-sectional areas in each of the 10 phases at 9 specific segments between the ascending aorta and the common iliac bifurcation representing the attachment sites of thoracic and abdominal stent grafts. Area-derived effective diameter, pulsatility (Amax L Amin), and strain [(Amax L Amin)/Amin] were calculated. Repeated measurements were taken to evaluate inter-reader and intrareader reproducibility (10-10 patients each). Results: A total of 4320 measurements were performed. We found significant difference between diastolic and systolic diameters (DD,Z0 [ 33.2, DS,Z0 [ 34.4; P < .001). Pulsatility values of the vessel diameters were 1.0 to 1.1 mm in the thoracic aorta, 0.7 to 0.9 mm in the abdominal aorta, and 0.5 to 0.6 mm in the common iliac arteries. Negative, moderate correlations were found between aortic strain and age (r [ L0.586; P [ .001), aortic strain and plaque area (r [ L0.429; P [ .026), and age and body mass index (r [ L0.412; P [ .029). We found positive, moderate correlation between age and plaque area (r[0.594; P[.001). The aortic pulsatility curve has a positive extreme at 30% and a negative extreme at 90% of the R-R cycle throughout the aorta. Lin concordance coefficients were 0.987 for inter-reader and 0.994 for intrareader correlations. Conclusions: Aortic strain can be reliably quantified on electrocardiography-gated CTA images. Pulsatility of the aorta can be substantial in the thoracic aortic segments of young patients; therefore, the routine use of systolic images is not recommended. In addition, we demonstrated that images at 30% of the heart cycle correspond to the largest diameter of the aorta

Vénafalhoz szívósan szervülő centrális vénás hemodialíziskatéter eltávolítása endovascularis technikával = Endovascular removal of a hemodialysis catheter stuck in central vein

Absztrakt: A hemodialízisre szoruló, krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek száma évről évre növekszik, aminek következtében egyre gyakrabban kerül sor tartós centrális vénás dializálókanülök beültetésére. A kanülök hosszú idejű alkalmazásakor – a kialakuló fibrinhüvely miatt – a későbbi eltávolításuk nehézségekbe ütközhet. Egy új, minimálinvazív intervenciós radiológiai módszerrel (úgynevezett Hong-technikával), kis feltárásból végzett endoluminalis tágítással a vénafalhoz, illetve a jobb pitvarhoz szívósan tapadó katéterek mellkasnyitás nélkül távolíthatók el. Hazánkban először vettünk ki ezzel a technikával egy 6 évig használt és a szokásos módszerekkel nem eltávolítható dializálókanült a bal vena subclaviából. Tapasztalatunk alapján javasolható a Hong-technika rutinszerű alkalmazása. Orv Hetil. 2019; 160(11): 435–437. | Abstract: The number of patients with end-stage kidney disease requiring hemodialysis has been growing. The use of permanent central venous dialysis catheters has been increasing. Catheters in the central veins may adhere strongly to the vessel wall, so their removal may lead to difficulties. A recently published endovascular method (so-called Hong technique) turns the catheter removal to an easy and fast outpatient method and avoids sternotomy. We successfully removed a catheter inserted into the left subclavian vein 6 years ago which was impossible to extract by the usual techniques. Based on our experience, we recommend the routine use of the Hong technique. Orv Hetil. 2019, 160(11): 435–437

Extracranialis carotis aneurysmák korszerű kezelése = Management of extracranial carotid artery aneurysm

Absztrakt: Bevezetés: Az extracranialis carotis aneurysma rendkívül ritka, változatos etiológiájú kórállapot, ellátása nagy kihívást jelent. Célkitűzés: A carotisaneurysma invazív kezelésével kapcsolatos perioperatív és hosszú távú tapasztalataink elemzése. Módszer: A Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinikáján és a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján az elmúlt 13 évben carotisaneurysma miatt végzett beavatkozások adatait gyűjtöttük össze retrospektív módon. Elemeztük a betegek anamnesztikus adatait, az aneurysmák karakterisztikáját és a terápiás modalitásokat, valamint a rövid (<30 nap) és hosszú távú eredményeket. Eredmények: Carotisaneurysma miatt 25 beavatkozás történt. A betegek átlagéletkora 57,8 ± 15,15 év, a férfi/nő arány 10/15 volt, 17 (68%) beteg volt tünetes. Az aneurysmák átlagos átmérője 26,8 ± 11,25 mm volt. A kóreredet 11 esetben (44%) atherosclerosis, 4 esetben (16%) arteria carotis interna műtét utáni állapot, ugyancsak 4 (16%) esetben fertőzés, 6 esetben (24%) pedig egyéb ok (kötőszöveti betegség, dissectio és trauma) volt. Tizenkilenc esetben végeztünk nyitott, hat esetben endovascularis műtétet. A korai halálozás 4% (egy eset) volt. Az átlagos hospitalizáció 4,52 ± 2,38 nap volt. Reoperációra három betegnél (12%) került sor. Négy esetben (16%) észleltünk perifériás idegi károsodásra utaló tüneteket, mindet nyitott műtétek után. Korai posztoperatív stroke nem történt. Az átlagos utánkövetési idő 41,2 ± 38,54 hónap volt, melynek során további öt páciens (24%) hunyt el. Az operált nyaki verőérrel összefüggésben álló haláleset nem volt. Egy stroke, egy tranziens ischaemiás attak (TIA) történt, valamint két esetben tünetmentes graftelzáródás igazolódott. Következtetés: A carotisaneurysma kezelésében a hagyományos műtéti megoldásoknak és az endovascularis eljárásoknak egyaránt létjogosultságuk van. A változatos etiológia és a betegség ritka előfordulása miatt centrumokban történő, egyénre szabott ellátás javasolt. Orv Hetil. 2019; 160(21): 815–821. | Abstract: Introduction: Aneurysm of the extracranial carotid artery is a rare condition and there is a diversity in the etiology. The proper treatment could be a real challenge for the surgeons. Aim: Analysis of perioperative and long term results of invasive treatment for carotid artery aneurysm. Method: A retrospective review was conducted of patients who had open or endovascular surgery due to carotid artery aneurysm through the last 13 years at the Department of Vascular Surgery of the Semmelweis University and at the Department of Surgery of the University of Szeged. Medical history, characteristics of the aneurysms, therapy and the follow-up results were reviewed. Results: Over the study period, 25 interventions were performed due to carotid artery aneurysm. There were 10 men and 15 women with a mean age of 57.8 ± 15.15 years. Seventeen patients (68%) were symptomatic. The mean aneurysm diameter was 26.8 ± 11.25 mm. The underlying etiology was atherosclerosis in eleven (44%), prior carotid endarterectomy in four (16%), infection in four (16%) and other cause (connective tissue disease, dissection, trauma) in six (24%) cases. Nineteen patients underwent open surgery, six underwent endovascular treatment. Death within 30 days was documented in one (4%) case. The mean postoperative hospital stay was 4.52 ± 2.38 days. Three (12%) patients required reintervention postoperatively. Peripheral nerve injuries were detected in four (16%) patients, all after open surgery. No stroke was documented within 30 days. The mean follow-up was 41.2 ± 38.54 months. Five (24%) deaths were not related to the carotid artery disease. One patient had stroke, one had transient ischaemic attack (TIA), and in two cases asymptomatic internal carotid artery occlusion was described. Conclusion: Both open surgery and endovascular intervention can be safely applied in the treatment of carotid artery aneurysm. Considering the variable etiology and rarity, we recommend to perform the interventions in vascular surgery centres. Orv Hetil. 2019; 160(21): 815–821

Fiatalkori iliofemoralis mélyvénás thrombosis ritka oka: tünetmentes vena cava inferior elzáródás

INTRODUCTION: Acute lower extremity deep venous thrombosis in young adults is usually related to thrombophilia, immobility, trauma, surgery or malignancy. Therapeutic options have recently included pharmacomechanical thrombus removal although there is no evidence of the indication or of the long-term benefit. Rarely unknown, asymptomatic chronic neonatal inferior vena cava occlusion could also lead to acute ilio-femoral thrombosis. AIM: The aim of the authors was to present the therapeutic possibilities in lower extremity deep venous thrombosis connected with chronic inferior vena cava occlusion. METHOD: In a retrospective single center study data of 21 adults were analyzed. RESULTS: In 4 of the 21 patients chronic inferior vena cava obstruction was identified as an underlying cause of the acute thrombosis. Pharmacomechanical lysis was not offered to them and anticoagulation therapy was introduced. After an average 27.5 +/- 11 month follow-up all the patients were alive and no adverse event occurred. CONCLUSIONS: In patients with acute lower extremity deep venous thrombosis and chronic inferior vena cava occlusion the indication of the endovenous pharmacomechanical lysis therapy is questionable. The authors suggest to consider computed tomography angiography or magnetic resonance angiography in addition to duplex sonography in patients with no obvious risk factors for lower extremity deep venous thrombosis to avoid unnecessary invasive treatment. Orv. Hetil., 2016, 157(34), 1361-1365

Few internal iliac artery aneurysms rupture under 4 cm

Volume: 65Objective: This study investigated the diameter of internal iliac artery (IIA) aneurysms (IIAAs) at the time of rupture to evaluate whether the current threshold diameter for elective repair of 3 cmis reasonable. The prevalence of concomitant aneurysms and results of surgical treatment were also investigated. Methods: This was a retrospective analysis of patients with ruptured IIAA from seven countries. The patients were collected from vascular registries and patient records of 28 vascular centers. Computed tomography images taken at the time of rupture were analyzed, and maximal diameters of the ruptured IIA and other aortoiliac arteries were measured. Data on the type of surgical treatment, mortality at 30 days, and follow-up were collected. Results: Sixty-three patients (55 men and 8 women) were identified, operated on from 2002 to 2015. The patients were a mean age of 76.6 years (standard deviation, 9.0; range 48-93 years). A concomitant common iliac artery aneurysm was present in 65.0%, 41.7% had a concomitant abdominal aortic aneurysm, and 36.7% had both. IIAA was isolated in 30.0%. The mean maximal diameter of the ruptured artery was 68.4mm(standard deviation, 20.5 mm; median, 67.0 mm; range, 25-116 mm). One rupture occurred at <3 cm and four at <4 cm (6.3% of all ruptures). All patients were treated, 73.0% by open repair and 27.0% by endovascular repair. The 30-day mortality was 12.7%. Median follow-up was 18.3 months (interquartile range, 2.0-48.3 months). The 1-year Kaplan-Meier estimate for survival was 74.5% (standard error, 5.7%). Conclusions: IIAA is an uncommon condition and mostly coexists with other aortoiliac aneurysms. Follow-up until a diameter of 4 cm seems justified, at least in elderly men, although lack of surveillance data precludes firm conclusions. The mortality was low compared with previously published figures and lower than mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm.Peer reviewe

The impact of increasing saline flush volume to reduce the amount of residual air in the delivery system of aortic prostheses—a randomized controlled trial

BackgroundAir embolism is a known risk during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) and is associated with an incomplete deairing of the delivery system despite the saline lavage recommended by the instructions for use (IFU). As the delivery systems are identical and residual air remains frequently in the abdominal aortic aneurysm sac, endovascular aortic repair (EVAR) can be used to examine the effectiveness of deairing maneuvers. We aimed to evaluate whether increasing the flush volume can result in a more complete deairing.MethodsPatients undergoing EVAR were randomly assigned according to flushing volume (Group A, 1× IFU; Group B, 4× IFU). The Terumo Aortic Anaconda and Treo and Cook Zenith Alpha Abdominal stent grafts were randomly implanted in equal distribution (10-10-10). The quantity of air trapped in the aneurysm sac was measured using a pre-discharge computed tomography angiography (CTA). Thirty patients were enrolled and equally distributed between the two groups, with no differences observed in any demographic or anatomical factors.ResultsThe presence of air was less frequent in Group A compared to that in Group B [7 (47%) vs. 13 (87%), p = .02], and the air volume was less in Group A compared to that in Group B (103.5 ± 210.4 vs. 175.5 ± 175.0 mm3, p = .04). Additionally, the volume of trapped air was higher with the Anaconda graft type (p = .025).DiscussionThese findings suggest that increased flushing volume is associated with a higher amount of trapped air; thus, following the IFU might be associated with a reduced risk of air embolization. Furthermore, significant differences were identified between devices in terms of the amount of trapped air. Clinical trial registration[NCT04909190], [ClinicalTrials.gov]

Infrarenalis aortaaneurysma-műtétek országos eredményeinek elemzése a Nemzeti Érsebészeti Regiszter alapján (2010–2019) = Analysis of data from the National Vascular Registry on infrarenal aortic aneurysms (2010–2019)

Összefoglaló. Bevezetés: Az elmúlt évtizedekben számos országban jelentős mértékben változott a hasi aortaaneurysmák sebészi kezelése az eredményesebb ellátás céljából: endovascularis beavatkozások terjedése, nagy betegforgalmú aortacentrumok kialakítása. Célkitűzés: A Magyarországon, infrarenalis aortaaneurysmák miatt végzett beavatkozások rövid távú eredményeinek elemzése elsősorban műtéti technika (endovascularis vs. nyitott aortareconstructio), intézeti betegforgalom (kis vs. nagy betegforgalmú intézet) és időszak (2010-2014 vs. 2015-2019) alapján. Módszer: A Nemzeti Érsebészeti Regiszterben 2010. 01. 01. és 2019. 12. 31. között prospektíven rögzített multicentrikus adatok retrospektív feldolgozása. Eredmények: A regiszterben 3206 infrarenalis aortaaneurysma-műtétet rögzítettek. A második öt évben jelentősen nőtt az endovascularis aortareconstructio aránya a nyitotthoz képest (p<0,0001), illetve a nagy betegforgalmú intézetek szignifikánsan több rupturált aortaaneurysmát láttak el, mint a kis betegforgalmú intézetek (p<0,0001) az első öt évhez viszonyítva. A perioperatív mortalitás rupturált aortaaneurysma miatt a nagy betegforgalmú intézetekben végzett nyitott aortareconstructio esetén szignifikánsan alacsonyabb volt a kis betegforgalmú intézetekkel szemben az első öt évben (p = 0,0011), illetve a nagy betegforgalmú intézetekben végzett endovascularis aortareconstructio esetén szignifikánsan alacsonyabb volt a nyitottal szemben a második öt évben (p = 0,029). A nem rupturált aortaaneurysma-műtétek perioperatív mortalitása a nagy betegforgalmú intézetekben végzett nyitott aortareconstructio esetén szignifikánsan alacsonyabb volt a kis betegforgalmú intézetekhez képest az első és a második öt évben is (p = 0,0007; p = 0,004). Mind a nagy, mind a kis betegforgalmú intézetekben végzett endovascularis aortareconstructio esetén szignifikánsan alacsonyabb volt a perioperatív mortalitás a második öt évben (p<0,0001; p<0,0001). A rupturált és a nem rupturált aortaaneurysmák perioperatív mortalitásának független rizikófaktora az intézetek betegforgalma (p = 0,006; p = 0,004), a betegek életkora (p<0,0001; p = 0,001), a preoperatív renalis megbetegedés (p = 0,007; p = 0,007), a transzfúzióigény (p<0,0001; p<0,0001), illetve nem rupturált aortaaneurysmák esetében a műtéti technika (p<0,0001) is. Következtetés: Endovascularis aortareconstructio és nagy betegforgalmú intézetek esetében szignifikánsan alacsonyabb perioperatív mortalitás érhető el. Orv Hetil. 2021; 162(31): 1233-1243.The organisation of aortic disease care has changed significantly in many countries over the last decade: centralized, high-volume centers were established.To analyse the perioperative mortality and the number of the infrarenal aortic aneurysm repairs according to the type of procedure (endovascular vs. open), patient volume (low vs. high) and time period (2010-2014 vs. 2015-2019).The multicentric data registered prospectively in the Hungarian National Vascular Registry between 01. 01. 2010 and 31. 12. 2019 were analysed retrospectively.3206 infrarenal aortic aneurysms were recorded. The endovascular-open repair rate was significantly higher (p<0.0001) and the high-volume institutes managed significantly more ruptured aneurysms (p<0.0001) in the second period. The perioperative mortality of the open repair of ruptured aneurysms was significantly lower in the high-volume institutes than in the low-volume ones in the first period (p = 0.0011), and the mortality of endovascular repair was significantly lower compared with open repair in the high-volume institutes in the second period (p = 0.029). The perioperative mortality of the open repair of non-ruptured aneurysm was significantly lower in the high-volume institutes in both periods (p = 0.0007; p = 0.004). Furthermore, the mortality of endovascular repair was significantly lower compared with open repair both in the high- and the low-volume institutes in the second period (p<0.0001; p<0.0001). Patient volume (p = 0.006; p = 0.004), age (p<0.0001; p = 0.001), preoperative renal insufficiency (p = 0.007; p = 0.007) and the need of blood transfusion (p<0.0001; p<0.0001) were independent risk factors of the perioperative mortality of ruptured and non-ruptured aneurysms. Type of the procedure was also an independent risk factor in the case of non-ruptured aneurysms (p<0.0001).Endovascular repair and aortic surgery in the high-volume institutes result in significantly lower perioperative mortality. Orv Hetil. 2021; 162(31): 1233-1243