Circadian variation of atrial and venticular effective refractory period in paced patients. The role of the autonomous nervous system propafenone effect on the atrial and venticular electrophysiological properties

Η καθιερωµένη αντίληψη, όσον αφορά τους στόχους των ρυθµιστικών µηχανισµών του ανθρώπου µε βάση τις αντιλήψεις της κλασικής ιατρικής είναι αυτή της οµοιοστασίας, της διατήρησης σταθερής δηλαδή εσωτερικής ισορροπίας. Η θεώρηση αυτή ευχεραίνει την κατανόηση των φυσιολογικών και παθοφυσιολογικών διεργασιών, την διδασκαλία της Ιατρικής Επιστήµης, την κατανόηση των παθήσεων αλλά και την θεραπευτική σκόπευση. Με βάση τις κλασικές απόψεις η εισβολή, η επιδείνωση ή η υποχώρηση µιας νόσου είναι ανωµαλίες αυθύπαρκτες και ανεξάρτητες από την ώρα, την ηµέρα ή την εποχή του έτους. Εν τούτοις , οι παρατηρήσεις κυρίως της τελευταίας δεκαπενταετίας πείθουν ότι οι βιολογικοί ρυθµοί έχουν σε σηµαντικό βαθµό ηµερήσια, ή και εποχική διακύµανση. Η Χρονοβιολογία δηλαδή πρεσβεύει ότι οι ανθρώπινες βιολογικές λειτουργίες παρουσιάζουν χρονικά προβλέψιµη κυκλική µεταβλητότητα. Οι διαφορές προσέγγισης της Οµοιόστασης και της Χρονοβιολογίας δεν είναι µόνο ακαδηµαϊκού ενδιαφέροντος. Τα πολλαπλασιαζόµενα ευρήµατα από τις χρονοβιολογικές έρευνες είναι πολύ σηµαντικά που χρειάζεται επανεξέταση διαφόρων θεµελιωδών παραδοχών και πρακτικών της κλινικής ιατρικής. Το σύνολο των ζωντανών οργανισμών αναπτύσσουν βιολογικούς ρυθµούς συνδεδεµένους µε τους κύκλους του ήλιου, την ηµέρα και την νύχτα δηλαδή, το σκοτάδι και το φως. Άνθρωποι και ζώα έχουν και τέταρτη διάσταση τον χρόνο. Έχει βρεθεί ότι η επίπτωση του αιφνίδιου θανάτου είναι µεγαλύτερη τις πρωινές ώρες µε µια κατανοµή αντίστοιχη µε αυτή της αυξηµένης θροµβογενητικότητας, των στηθαγχικών επεισοδίων, και την εµφάνιση οξέων εµφραγµάτων του µυοκαρδίου. Επιπρόσθετα, η συχνότητα των συµπλόκων κοιλιακών αρρυθµιών και η εµφάνιση επιµένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι µεγαλύτερες τις πρωινές ώρες όταν υπάρχει η µέγιστη επίπτωση του καρδιακού θανάτου. Εκτός από τις κοιλιακές όµως και οι υπερκοιλιακές αρρυθµίες, που είναι και οι συχνότερες, όπως η ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο, η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία µέσω δεµατίου, αλλά και η µεµονωµένη κολπική µαρµαρυγή, έχει παρατηρηθεί να παρουσιάζουν κιρκάδια διακύµανση. Αυτό εν µέρει οφείλεται σε αλλαγές στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των διαφόρων δοµών που συµµετέχουν στην πυροδότηση και διατήρηση των αρρυθµιών αυτών (κόλποι, κολποκοιλιακός κόµβος, κοιλίες). Ως εκ τούτου, η ανάλυση των κιρκάδιων αλλαγών στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες αυτών των δοµών µπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση των διακυµάνσεων της εµφάνισης των αρρυθµιών. Η κολπική και η κοιλιακή ανερέθιστη περίοδος έχει βρεθεί ότι παρουσιάζουν νυχθηµέρια διακύµανση, µε την µέγιστη τιµή να συµβαίνει τις ώρες του ύπνου. Όµως δεν έχουν εξεταστεί εκτενώς οι επιδράσεις του αυτόνοµου στην κολπική και κοιλιακή ανερεθιστότητα, πιθανώς εξαιτίας των τεχνικών δυσχερειών που υπάρχουν στην µη επεµβατική εκτίµηση της δραστικής ανερέθιστης περιόδου. Ο συσχετισµός της διακύµανσης της δραστικής ανερέθιστης περιόδου µε την διακύµανση του τόνου του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος διερευνήθηκε για πρώτη φορά από εµάς. Στην µελέτη αυτή βρήκαµε ότι η κολπική και κοιλιακή ανερέθιστη περίοδος σε ασθενείς µε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισµό ή νοσούντα φλεβόκοµβο δείχνει σηµαντική κιρκάδια µεταβολή. Για πρώτη φορά δείξαµε ότι αυτή η κιρκάδια µεταβολή συσχετίζεται µε νυχθηµέριες µεταβολές στον τόνο του ΑΝΣ, όπως αυτός εκφράζεται από την µεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας. Επιπρόσθετα, βρήκαµε ότι οι ασθενείς µε νοσούντα φλεβόκοµβο έχουν σηµαντικά υψηλότερες τιµές κολπικής ανερέθιστης περιόδου κατά τη διάρκεια της ηµέρας από τους ασθενείς µε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισµό, ενώ οι τελευταίοι έχουν υψηλότερες τιµές κοιλιακής ανερέθιστης περιόδου κατά τη διάρκεια της νύκτας, γεγονός που κατά κύριο λόγο αποδίδεται στην επίδραση της βηµατοδότησης σε αυτές τις καρδιακές δοµές. Μελετήσαµε επιπρόσθετα, την επίδραση της προπαφαινόνης ενός ευρέως χρησιµοποιούµενου αντιαρρυθµικού της οµάδας Ic µε παράλληλη δράση β- αποκλειστού, στην κιρκάδια µεταβλητότητα των ηλεκτροφυσιολογικών παραµέτρων των κόλπων και των κοιλιών που είναι και οι σηµαντικότερες δοµές για την έναρξη και διατήρηση υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθµιών αντίστοιχα. Αυτή είναι η πρώτη µελέτη που εξέτασε την µεταβολή της κιρκάδιας µεταβλητότητας των ηλεκτροφυσιολογικών αυτών παραµέτρων µετά από την χορήγηση προπαφαινόνης. Βρέθηκε δε ότι η προπαφαινόνη αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο τόσο στους κόλπους όσο και στις κοιλίες, γεγονός που εν πολλοίς είναι γνωστό και από προηγούµενες µελέτες. Παράλληλα όµως διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση του φάρµακου σε αυτούς τους ασθενείς καταργεί την κιρκάδια διακύµανση των ηλεκτροφυσιολογικών αυτών παραµέτρων στο κολπικό µυοκάρδιο (δράση παρόµοια µε αυτή των β-αναστολέων). Αντίθετα, η νυχθηµέρια διακύµανση διατηρείται στο κοιλιακό µυοκάρδιο. Η επίδραση αυτή της προπαφαινόνης οφείλεται στην µείωση της εκσεσηµασµένης πρωινής βράχυνσης της κολπικής ανερέθιστης περιόδου, που είναι γνωστό ότι συνδυάζεται µε αυξηµένη επίπτωση των κολπικών αρρυθµιών σε αυτή την περίοδο της ηµέρας. Με δεδοµένο δε ότι η µείωση της δραστικής ανερέθιστης περιόδου έχει προαρρυθµική δράση, ευνοώντας την επανείσοδο και επιτρέποντας στα κυκλώµατα επανεισόδου να συντηρούνται µε µικρότερη µάζα ιστού, φαίνεται ότι ο συνδυασµός βηµατοδότησης και προπαφαινόνης ενισχύει την αντιαρρυθµική δράση της τελευταίας αυξάνοντας την ανερέθιστη περίοδο τις ιδιαίτερα ευάλωτες πρωινές ώρες, που φυσιολογικά υπάρχει τάση µείωσης της. Τα ευρήµατά µας έρχονται να προσθέσουν ένα ακόµα κοµµάτι στο ψηφιδωτό της Χρονοβιολογίας, ενός νέου και εξελισσόµενου τοµέα της σύγχρονης Ιατρικής. Η εφαρµογή της Θεραπευτικής µε αυτή τη βάση ποικίλει, από απλές αρχές όπως η χορήγηση ασπιρίνης το πρωί για την πρόληψη του εµφράγµατος, µέχρι πολυπλοκότερες όπως η σχεδίαση του βέλτιστου συνδυασµού χειρισµών για να την ακριβή αρµονία στην κοιλιακή ανερέθιστη περίοδο, την καρδιακή συχνότητα την αρτηριακή πίεση και την διαστολή των στεφανιαίων αρτηριών σε ένα ασθενή µε στεφανιαία νόσο, διαταραχές του ρυθµού και υπέρταση. Η Κλινική Ιατρική συνήθως καλείται να απαντήσει ερωτήµατα του τύπου τι θεραπεύει τον ασθενή ποιο φάρµακο και σε τι δόση πρέπει να πάρει. Σήµερα έχουµε κατανοήσει ότι θα πρέπει να απαντηθούν και ερωτηµατικά του τύπου πότε: Πότε είναι ο κίνδυνος µεγαλύτερος, πότε τα συµπτώµατα πιο ενοχλητικά, πότε να χορηγηθεί το κάθε φάρµακο

Cost-of-illness study of patients subjected to cardiac rhythm management devices implantation: results from a single tertiary centre

Aims The aim of the present study is to estimate the procedure (implantation) cost, the total hospitalization cost and annual follow-up cost, in patients subjected to pacemaker (PM) and implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation. Methods and results A single-center, prospective, cost-of-illness study was conducted between August 2008 and July 2009. In total, 464 consecutive patients were recruited (370 were subjected to PM implantation and 94 to ICD implantation). Resource data were assessed at patients’ enrolment in the study and at 6th and 12th months of patients’ follow-up. Then, the procedure cost, the total hospitalization cost as well as the annual patients’ follow up costs were calculated using a bottom-up approach. The mean (95% confidence interval) procedure cost of PM and ICD implantation (including the costs of devices, electrodes, other supplies, and personnel’s time) was calculated to be (sic)1803 ((sic)1758-(sic)1858) and (sic)13 521 ((sic)13 153-(sic)13 892), respectively. The mean total hospitalization cost (including procedure cost, hospitalization cost, cost of laboratory and imaging diagnostic examinations and the indirect cost attributed to productivity lost due to patient’s hospitalization) was (sic)3926 ((sic)3711-(sic)4167) for PM and (sic)17 764 ((sic)16 852-(sic)18 692) for ICD. The mean annual cost (direct and indirect) was (sic)1816 ((sic)1433-(sic)2421) for PM and (sic)2819 ((sic)2115-(sic)3703) for ICD. No difference was detected in the annual cost between patients with initial implantation and replacement. Conclusion These data revealed that although these devices are associated with a relatively high upfront cost, the annual societal cost following the implantation is low. Therefore, implantation of such devices should be encouraged since these devices reduce the morbidity and mortality without a high economic burden to society

Complications Related to Cardiac Rhythm Management Device Therapy and Their Financial Implication: A Prospective Single-Center Two-Year Survey

Cardiac rhythm management devices (CRMDs) have proven their clinical effectiveness for patients with heart rhythm disorders. Little is known about safety and complication rates during the implantation of these devices. This study demonstrated the complication rates related to CRMD implantation, and estimated the additional hospital stay and cost associated with the management of complications. Methods: During a period of one year, a total of 464 consecutive recipients underwent CRMD implantation and were followed for 2 years. Finally, data were analyzed for 398 patients who completed the two-year follow up, resulting in a total of 796 patient-years. Results: Of the 201 patients with initial pacemaker (PM) implantations, 6 (2.99%) had seven complications (5 patients had lead dislodgement, 1 of them twice), and 1 patient developed pocket infection. Of the 117 PM replacements, 1 (0.85%) patient developed a complication (pocket erosion). Two patients with complications (1 with an initial PM and 1 with a replacement) died before completing the follow up for reasons unrelated to cardiac causes. There were no complications in either initial implantations (69 patients) or replacements (11 patients) of implantable cardioverter-defibrillators. The average prolongation of the hospital stay was 7 days, ranging from 1 to 35 days, resulting in €17,411 of total additional direct hospital costs. Conclusion: This study found relatively low rates of complications in patients undergoing CRMD implantation, initial or replacement, in our center, compared with other studies. The additional hospitalization days and costs attributable to these complications depend on the nature of the complication