Carcinoma de vesícula biliar en nuestro medio. Epidemiología, supervivencia, manejo y factores de riesgo asociados.

Objetivo: Conocer la epidemiología e incidencia del cáncer de vesícula biliar y describir el manejo clínico de estos pacientes en nuestro medio. Evaluar los posibles factores de riesgo asociados a su desarrollo. Material y métodos: Estudio multicéntrico, descriptivo, observacional, retrospectivo, incluyendo pacientes diagnosticados de cáncer de vesícula biliar en los últimos 10 años (1 Enero 2006-31 Diciembre 2015) en los Sectores de Salud Zaragoza II y III. Se calculó la tasa de incidencia ajustada por edad -ASR- (casos/100.000personas/año) sobre el total de la población diana (n=711.139). Se evaluaron variables clínicas y relacionadas con el tratamiento. Resultados: Se detectaron 148 casos de cáncer de vesícula biliar, siendo más frecuente en mujeres (75%, 111/148), con una edad media de 78'4 años (70'3-84'2). La incidencia Estandarizada por Edad -ASR- fue 1'08 (IC(95%)=0'91-1'26), 0'65(IC(95%)=0'44-0'85) en hombres y 1'42 (IC(95%) = 1'15-1'68) en mujeres. Un 52% (76/148) de los pacientes fue diagnosticado en estadios avanzados (IVA y IVB). El 52'5% (77/148) requirieron cirugía y un 11% (16/148) recibieron quimioterapia. La media de supervivencia fue de 6'12 meses (IC(95%)=4'19-8'05). En un 33.8% (50/148) de los casos el diagnóstico fue incidental, siendo re-intervenidos solo un 34%(17/50). Un estadio TNM precoz al diagnóstico (p<0'001), la realización de tratamiento quirúrgico (p<0'001) y re-intervenir en caso de hallazgo incidental (p=0'013) se asociaron de forma significativa con mejor supervivencia. El consumo crónico de aspirina a dosis bajas (LDA) fue significativamente mayor en el grupo control (26'01% vs 14'89%, OR 0'49, IC(95%)= 0'29-0'84, p= 0'009). Conclusiones: El cáncer de vesícula biliar fue significativamente más frecuente en mujeres de edad avanzada. La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en estadios avanzados. Gran parte de los casos se diagnosticaron de forma incidental y la mayoría no fueron manejados de forma adecuada. El estadio de la enfermedad y un tratamiento adecuado influyeron significativamente en la supervivencia. La toma crónica de aspirina a dosis baja constituyó es un factor protector en el desarrollo de este cáncer

El uso de un test rápido combinado en heces mejora la precisión diagnóstica de la Calprotectina aislada detectando actividad inflamatoria endoscópica en enfermedad inflamatoria intestinal

Introducción: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son un conjunto de patologías debidas a la inflamación de diferentes tramos de la anatomía gastrointestinal. Son enfermedades crónicas cuya sintomatología va a cursar en forma de brotes por lo que van a requerir de un estrecho control tanto médico como endoscópico, sometiéndose los pacientes a este tipo de pruebas de manera repetida a lo largo su vida. Para evitar, o al menos retrasar lo máximo posible estas pruebas invasivas, se han estudiado diversos métodos diagnósticos no invasivos para la valoración de la actividad inflamatoria en esta enfermedad. Uno de ellos son los marcadores fecales, diferentes proteínas detectadas en heces que ayudan a valorar el estado de la enfermedad de manera no invasiva. Está demostrado que la Calprotectina fecal tiene una buena correlación con la actividad inflamatoria en la enfermedad inflamatoria intestinal pero posee un bajo valor predictivo positivo. Existen otros marcadores menos utilizados en EII como la Hemoglobina, la Lactoferrina o la Transferrina fecales. El uso de un test rápido que pueda ser utilizado por el propio paciente en casa puede ser una estrategia útil para monitorizar la actividad de la EII. Objetivo principal: Evaluar la precisión diagnóstica para detectar actividad endoscópica de un test rápido que combina la detección de Calprotectina, Hemoglobina, Transferrina y Lactoferrina en muestras de heces de pacientes con EII. Objetivo secundario:-Evaluar la correlación entre la clínica, la ansiedad y depresión, detectada por cuestionarios estandarizados, parámetros analíticos (PCR, hemoglobina, leucocitos) y los endoscópicos (considerado prueba de referencia para valorar el grado de inflamación de esta enfermedad). Material y Métodos: Se han reclutado de manera prospectiva y consecutiva 106 pacientes con EII que debían realizarse una colonoscopia de seguimiento y aportaron una muestra de heces. Con estas muestras se realizó el test rápido “CertestOB + Transferrin + Calprotectin + Lactoferrin® (CertestBiotec S.L)” para determinar la presencia semicuantitativa de Calprotectina, Hemoglobina, Transferrina y Lactoferrina. La actividad endoscópica se definió con las escalas MAYO en Colitis Ulcerosa (CU) y SES-CD en Enfermedad de Crohn. Se realizó una encuesta a los pacientes reclutados en la cual debían rellenar varios cuestionarios sobre sintomatología y calidad de vida como son: el Cuestionario general de Calidad de Vida en EII (CCVEII, índice de Harvey-Bradshaw, índice de Mayo clínico y el cuestionario ansiedad y depresión de Goldberg. Se recogió la última analítica sanguínea (Hb, PCR, VSG, leucocitos, albúmina) del paciente previa a la colonoscopia. Se realizaron cálculos estadísticos para valorar la correlación entre el test rápido de marcadores fecales, la actividad clínica y la actividad inflamatoria endoscópica valorada mediante colonoscopia. Resultados: El test combinado de biomarcadores obtuvo valores del 100% en sensibilidad y valor predictivo negativo en los pacientes con todos los biomarcadores negativos. Así mismo obtuvieron el 100% de especificidad y valor predictivo positivo los que presentaron los 4 biomarcadores positivos. La Calprotectina es el biomarcador más sensible con un valor del 97,6%, mientras que el resto de marcadores aportan especificidad y valor predictivo positivo. Los índices clínicos se relacionaron sólo parcialmente con la presencia de actividad endoscópica. Los parámetros analíticos no presentan correlación significativamente estadística a excepción de la PCR que obtuvo una curva ROC de 0,62. Conclusiones: En nuestro estudio, la mejor herramienta que se correlaciona con la actividad endoscópica ha sido la combinación de los marcadores fecales, nuestro test podría ser una herramienta útil en práctica clínica para evitar ciertas colonoscopias innecesarias así como priorizar otras. Palabras clave: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Biomarcadores Fecales. Calprotectina. Lactoferrina. Transferrina. Hemoglobina.<br /

Repetir la prueba inmunoquímica de hemoglobina fecal como estrategia para reducir el número de colonoscopias normales en el cribado del cáncer colorrectal

Introducción: Un alto porcentaje de las colonoscopias que se realizan en el programa de cribado de cáncer colorrectal (CCR) en nuestro medio son normales, lo que supone un importante aumento en las listas de espera, así como un elevado consumo de recursos. El sangrado asociado a las lesiones cólicas es intermitente, así que la positividad de la prueba inmunoquímica de hemoglobina fecal (FIT) puede ser variable en diferentes muestras. Repetir el test puede ser una estrategia útil para reducir colonoscopias innecesarias.Objetivos y Material y métodos: El objetivo principal es determinar si en aquellas personas con un primer FIT positivo débil (≤ 300 ng/ml), un segundo FIT negativo está asociado a una baja probabilidad de CCR o de adenoma de alto riesgo. Se incluyeron los pacientes que tras un FIT positivo en el programa de cribado de CCR fueron derivados a colonoscopia. Estos se realizaron un segundo FIT en domicilio previo a la colonoscopia, usando el mismo punto de corte y el mismo test comercial que en el primero. El CCR y los adenomas de alto riesgo fueron considerados patología relevante. El adenoma de alto riesgo incluye el adenoma avanzado (definido como aquel con un tamaño mayor de 10 mm, componente velloso displasia de alto grado) y la presencia de 3 o más adenomas tubulares. Finalmente, analizamos el valor predictivo positivo y negativo (VPP) y (VPN), sensibilidad (S), especificidad (E) y el área bajo la curva (AUC) del segundo FIT.Resultados: Finalmente 289 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mediana de edad fue 58.4 años (rango 54-62). De los 289, 172 (59.5%) fueron hombres. En 80 colonoscopias (27.7%) se detectó patología relevante (CCR o adenoma de alto riesgo). En 196 pacientes (67.8%) el segundo FIT fue negativo. En los 120 pacientes con un primer FIT positivo débil (≤300 ng/ml), 94 (78,3%), el segundo FIT fue negativo.El AUC para CCR y adenoma de alto riesgo fue de 0.679, y en aquellos con un primer FIT positivo débil (≤ 300 ng/ml) fue de 0.697. Con un primer FIT positivo débil (≤ 300 ng/ml) y un segundo FIT negativo, la probabilidad de hallar un CCR o un adenoma de alto riesgo ajustado por sexo y edad fue 69% menor que en el resto de posibles resultados, siendo estadísticamente significativo (OR 0.31, 95% CI 0,16 – 0,61).Conclusiones: En nuestra muestra, aproximadamente el 80% de los pacientes con un primer FIT positivo débil (≤300 ng/ml) tienen un segundo FIT negativo. No realizar colonoscopia en personas con un segundo FIT negativo y un primer FIT positivo débil (≤ 300 ng/ml) podría ser una estrategia útil para reducir el número de endoscopias normales en los programas de cribado de CCR.Palabras clave: CCR; cribado, FIT. <br /

Sangre oculta en heces, calprotectina fecal y su combinación en el marco de un programa de cribado poblacional de cáncer colorrectal

El test de Sangre Oculta en Heces (SOH) es una prueba no invasiva que ha demostrado ser útil para el cribado de cáncer colorrectal (CCR), disminuyendo su incidencia y mortalidad. Sin embargo, en alrededor del 40% de colonoscopias realizadas en el contexto de un programa de cribado de CCR no se detecta patología relevante, por lo que es necesario buscar nuevas estrategias para evitar colonoscopias sin patología. La Calprotectina Fecal posee evidencia para detectar Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) pero su valor en un marco de cribado de CCR está menos estudiado. Objetivo. Determinar si la combinación de SOH+Calprotectina mejora la rentabilidad diagnóstica en comparación con SOH para la detección de patología cólica significativa en población de cribado de CCR con SOH previa positiva con el fin de reducir el número de colonoscopias. Métodos. Para evaluar la precisión diagnóstica de SOH+Calprotectina en comparación con cada uno por separado en pacientes de cribado se tomó como referencia el diagnóstico por colonoscopia en pacientes con SOH previa positiva. La SOH fue determinada con el test CerTest FOB®, la Calprotectina por CerTest Calprotectin® y el Test Rápido CerTest® (Calprotectina, SOH, Lactoferrina y Transferrina). La precisión diagnóstica de la SOH y la Calprotectina fue evaluada mediante un modelo de regresión logística donde CCR y adenoma avanzado fueron considerados como patología relevante. Se calcularon valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). El rendimiento diagnóstico se analizó mediante comparación de curvas ROC. Resultados. 243 pacientes [62.5% hombres; edad media 65 (60-70) años] fueron incluidos en el análisis final. 86 (35.4%) tenían patología relevante. El test de SOH presentó S 66%, E 69%, VPP 54% y VPN 79% para patología relevante. El test de Calprotectina S 55%, E 40%, VPP 33% y VPN 62%. La combinación de ambos una S 80%, E 41%, VPP 34% y VPN 85%. El área bajo la curva ROC (AuROC) para patología relevante fue 0.735 para SOH, 0.489 para la Calprotectina y 0.708 para la combinación. Ni la Calprotectina ni la combinación muestran mejor precisión diagnóstica que la SOH aislada. Conclusiones. La combinación de SOH y Calprotectina no proporciona una mayor precisión diagnóstica en comparación con test SOH para la detección de patología cólica relevante en un marco de cribado de CCR.<br /

Avances y nuevas aplicaciones de marcadores fecales no invasivos de patología colorrectal

En los últimos años, se está produciendo un aumento de la demanda de endoscopias digestivas, en relación con la implementación de programas de cribado poblacional de cáncer colorrectal (CCR) así como con la demora acumulada durante la pandemia por COVID-19. Al mismo tiempo, cada vez se realizan técnicas más largas y complejas, solventando con éxito patologías que hasta hace pocos años precisaban de intervenciones quirúrgicas más agresivas. Todo ello está aumentando notablemente la sobrecarga en las unidades de endoscopias digestivas. Actualmente, un gran porcentaje de las colonoscopias realizadas por cualquier indicación son normales o detectan hallazgos con poca relevancia. En este contexto, disponer de herramientas no invasivas que permitan seleccionar en qué pacientes puede evitarse realizar una colonoscopia, así como aquellos en los que el riesgo de patología es mayor y debe priorizarse, cobran cada vez más importancia y urgencia. La sangre oculta en heces (SOH) es un marcador ampliamente validado para diagnóstico no invasivo de CCR y lesiones precursoras (pólipos avanzados de colon), indicada especialmente en el cribado poblacional de CCR y en la evaluación inicial de pacientes con síntomas gastrointestinales. La calprotectina fecal (CF) es un marcador de inflamación intestinal, con utilidad demostrada para diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La combinación de estos y otros marcadores fecales así como su uso en otras indicaciones está menos estudiado. Objetivos 1.Estudiar el rendimiento diagnóstico y realizar un análisis económico de la combinación de SOH y CF en pacientes sintomáticos. 2. Estudiar el rendimiento diagnóstico de SOH, CF y un test rápido que detecta de forma cualitativa cuatro marcadores fecales (SOH, CF, lactoferrina y transferrina) en población de cribado de CCR. 3. Estudiar el rendimiento diagnóstico del mencionado test rápido en pacientes con EII conocida. 4. Realizar una revisión acerca del impacto de la pandemia por COVID-19 en el diagnóstico de pacientes con CCR, y cómo el uso de estrategias basadas en marcadores fecales podría mitigar sus consecuencias negativas. Metodología Esta tesis doctoral se ha presentado como un compendio de publicaciones, incluyendo tres artículos originales y un artículo de revisión. Los artículos originales responden a los tres primeros objetivos de la tesis, y tienen un diseño similar. Se trata de estudios de rendimiento diagnóstico realizados en tres cohortes prospectivas de pacientes en los que se había programado una colonoscopia en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza por cada una de las tres indicaciones mencionadas en el apartado Objetivos: estudio de síntomas gastrointestinales, colonoscopia realizada dentro del programa de cribado de CCR y colonoscopia para evaluación de actividad en pacientes con EII conocida. Los pacientes incluidos debían recoger una muestra fecal antes de comenzar con la preparación de la colonoscopia y en estas muestras se realizaron los marcadores fecales mencionados en el apartado Objetivos. Se calcularon valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y áreas bajo la curva (ABC) para cada marcador y sus combinaciones. En la cohorte de pacientes sintomáticos, se realizó además un análisis económico. En el cuarto artículo, se realizó una revisión narrativa acerca de acerca de cómo la pandemia por COVID-19 ha afectado a los procesos diagnósticos y terapéuticos de los pacientes con CCR y se proponen estrategias para minimizar sus potenciales consecuencias negativas. Resultados y discusión En la cohorte de pacientes sintomáticos se incluyeron 404 pacientes en el análisis definitivo. En un 78.4% de las colonoscopias no se detectó patología relevante. La combinación de SOH y CF mostró un rendimiento diagnóstico superior al de SOH aislada, con un valor predictivo negativo (VPN) de 94.1% para cualquier patología relevante si ambos marcadores fueron negativos y un ABC de 0.815 (0.741 para SOH, 0.735 para CF). Combinar ambos marcadores fue también la estrategia más coste-efectiva. En la cohorte de cribado, se incluyeron 336 pacientes. Se detectó CCR o adenoma avanzado en un 38.4% de las colonoscopias. En esta población, la SOH fue el marcador con mejor rendimiento diagnóstico (ABC 0.725 para neoplasia avanzada, 0.850 para CCR). Ninguna combinación con los otros marcadores estudiados mostró un rendimiento diagnóstico capaz de mejorar a la SOH aislada. En la cohorte de pacientes con EII, se incluyeron 106 pacientes. En un 39% de las exploraciones se detectó actividad endoscópica. La CF fue el test más sensible (97.6%), mientras que los otros 3 marcadores del test rápido presentaron valores de especificidad más altos (> 87.5%). Un resultado positivo o negativo en los 4 marcadores del test rápido demostró una alta seguridad para confirmar o descartar presencia de actividad endoscópica. El ABC del test rápido fue de 0.845, superior a cualquiera de los marcadores que lo componen. Finalmente, se ha realizado una revisión acerca de cómo la pandemia por COVID-19 ha afectado los procesos diagnósticos y terapéuticos de pacientes con CCR. La paralización de los programas de cribado de CCR junto con la drástica disminución de la actividad endoscópica han contribuido a incrementar todavía más la sobrecarga de las unidades de endoscopias existente antes de la pandemia. En la mayoría de los sistemas sanitarios mundiales se ha reportado un descenso en la incidencia de CCR de hasta el 20-40% tras la pandemia, que refleja casos sin diagnosticar. Si no se logra compensar este retraso en el diagnóstico, el pronóstico de esta enfermedad puede verse afectado. La magnitud a largo plazo del impacto de la pandemia en la presentación y mortalidad por CCR está por determinar, y dependerá de cómo cada sistema sanitario es capaz de reiniciar la actividad endoscópica. Probablemente, estrategias como las estudiadas en las tres cohortes de los estudios que componen esta tesis serán necesarias para poder priorizar adecuadamente a pacientes en lista de espera de colonoscopia y minimizar estos atrasos en el diagnóstico. <br /

Repetir la sangre oculta en heces como estrategia útil para evitar colonoscopias normales en el cribado poblacional de cáncer colorrectal

Introducción: El programa de cribado de cáncer colorrectal (CCR) se basa en la realización de una sangre oculta en heces (SOH) en la población entre los 50 y 69 años. En todos los resultados positivos se recomienda realizar una colonoscopia, que en un 35% de los casos es normal. Por ello se buscan estrategias que permitan reducir el número de exploraciones normales sin afectar a la rentabilidad diagnóstica del test, reduciendo así las listas de espera de los servicios de endoscopia. Objetivo: Estudiar si una primera SOH débilmente positiva (Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), área bajo la curva ROC (AUROC) y regresión logística con 324 pacientes entre 50-69 años con una primera SOH positiva, una colonoscopia completa y que aportaron una segunda SOH válida. Resultados: El total de pacientes incluidos fue 289, con una mediana de edad de 58 años. 117 fueron mujeres (40.5%) y 172 hombres (59.5%). Un 67.8% de la muestra tenían un resultado negativo en la segunda SOH, con un VPN para CCR y AA del 86.1% cuando la primera era Conclusión: La realización de dos pruebas SOH para el cribado de CCR es una herramienta útil para reducir las colonoscopias normales, pudiendo evitar su realización en pacientes con una primera SOH <br /

La combinación de SOH y Calprotectina podría reducir colonoscopias innecesarias en pacientes sintomáticos.

El test de Sangre Oculta en heces (SOH) es una prueba no invasiva que ha demostrado ser útil para el cribado de cáncer colorrectal (CCR). La Calprotectina Fecal posee evidencia para detectar Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) pero su valor para CCR y adenomas en sintomáticos está menos estudiado. Muchos pacientes sintomáticos sometidos a colonoscopia presentan patología benigna. La combinación de los resultados de SOH+Calprotectina podría evitar estas colonoscopias innecesarias

GRABACIÓN Y ARCHIVO DE ENDOSCOPIAS PARA INVESTIGACIÓN EN ENDOMAPPER

El uso de endoscopios atravesando cavidades endoluminales, es habitual para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades gastrointestinales. En los últimos años, gracias al avance de la Inteligencia Artificial han surgido nuevos colonoscopios que han permitido un gran avance en el diagnóstico y tratamiento endoscópico. Sin embargo, estos instrumentos carecen de capacidad para realizar una cartografía en tiempo real de las cavidades por donde navegan, y de su ubicación respecto de esa cartografía. El seguimiento y mapeo real de estructuras se basa en la tecnología v-SLAM, sin embargo, esta tecnología está diseñada para mapear estructuras rígidas, no deformables. El objetivo principal de nuestro trabajo de investigación será rediseñar esta tecnología v-SLAM para cavidades no rígidas y deformables como el tracto gastrointestinal.El resultado de este trabajo será un nuevo paradigma de investigación que denominaremos EndoMapper y que permitirá abordar la localización y el mapeo en tiempo real de cavidades del cuerpo humano, utilizando solo el video de un endoscopio monocular estándar.Nuestra metodología de investigación incluirá la explotación masiva de las imágenes obtenidas a partir de endoscopias que se realizan rutinariamente en Servicio de Endoscopias del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Por una parte, estas grabaciones permitirán la inclusión de técnicas de aprendizaje profundo (Deep Learning) en EndoMapper y por otra parte para la validación experimental de los resultados obtenidos. <br /

Riesgo de resangrado, eventos isquémicos y muerte tras hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con doble terapia antiagregante tras cateterismo cardíaco

Introducción: La doble terapia antiagregante se usa de forma universal para disminuir el riesgo de evento adverso cardiovascular tras la terapia de revascularización cardíaca percutánea. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento basado en doble terapia antiagregante representan un reto clínico. Objetivos: Determinar el riesgo y tasa de resangrado, evento vascular y muerte en los pacientes que hayan presentado una hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con doble antiagregación tras terapia de revascularización cardíaca percutánea. Material y métodos: Estudio de cohortes observacional retrospectivo de pacientes que presentaron hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con doble antiagregación tras la terapia de revascularización cardíaca percutánea desde el año 2008 al 2016 en el HCU y HUMS. La información clínica y farmacológica se recopiló de forma retrospectiva usando la Historia Clínica Electrónica. El seguimiento finalizó a los 12 meses o al producirse un evento de resangrado, isquémico o muerte. El análisis estadístico se ha realizado mediante software SPSS versión 22.0. Resultados: Se incluyeron un total de 115 pacientes (edad media 73,3 ± 10,4 años; 75,7% hombres); El 87%, 10,4% y 2,6% se encontraban en tratamiento con DTA basada en AAS asociada a clopidogrel, ticagrelor o prasugrel respectivamente. Muchos pacientes estaban en tratamiento con IBP (66,1%) en el momento del evento GI índice. Tras el evento GI índice, se suspendió el tratamiento con DTA en el 76,5% (88/115) de los casos reiniciándose de forma precoz (≤ 5 días) en el 76,1% (67/88). La reanudación precoz comparada con la no reanudación se asoció a menor probabilidad de evento isquémico (79,0%). La tasa de resangrado, de evento isquémico y de muerte fue de 270,6, 188,2 y 70,6 eventos por cada 1000 pacientes-año respectivamente. La hemorragia GI baja asociada a la DTA fue más frecuente durante el período de seguimiento, coincidiendo con la localización previa en el 87,0% (p=0,001) de los casos. Conclusión: La hemorragia GI baja se asocia más frecuentemente a la DTA que la alta. Reanudar de forma precoz el tratamiento con DTA después de un evento hemorrágico GI se asocia a menor tasa de evento isquémico. <br /

Doble antiagregación y riesgo de hemorragia digestiva. El papel de los nuevos antiagregantes

La doble antiagregación plaquetaria (DAGP) disminuye los eventos cardiovasculares tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Los nuevos antiagregantes combinados con aspirina, se usan preferentemente en pacientes jóvenes y sanos debido a su mayor riesgo de sangrado. Hay pocos datos disponibles del riesgo y tipo de hemorragia digestiva asociada a estos fármacos comparado con la DAGP clásica en la práctica clínica habitual. Se trata de un estudio en el que tras una ICP se realiza seguimiento durante 12 meses a una muestra de 1327 pacientes y valorar los eventos sucedidos.<br /