Wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora

Zapobieganie nagłej śmierci sercowej (SCD) stanowi poważne wyzwanie współczesnej kardiologii. Dzięki postępowi elektroterapii, dysponujemy wszczepialnymi urządzeniami - kardiowerterami-defibrylatorami serca (ICD), których skuteczność w prewencji pierwotnej i wtórnej SCD została wielokrotnie udowodniona. Populację szczególnie zagrożoną nagłymi zgonami sercowymi stanowią osoby z kardiomiopatią niedokrwienną i nieniedokrwienną. Zaobserwowano, że wraz ze spadkiem frakcji wyrzutowej lewej komory liczba SCD dramatycznie rośnie. Z uwagi na zaawansowanie organicznej choroby serca, część pacjentów z niewydolnością serca może wymagać implantacji ICD z funkcją stymulacji resynchronizującej. Do zabiegu implantacji kardiowertera-defibrylatora może być wstępnie zakwalifikowany istotny odsetek osób zagrożonych SCD nawet w warunkach ambulatoryjnych, przy pomocy podstawowych narzędzi diagnostycznych, takich jak badanie przedmiotowe, EKG oraz wynik badania echokardiograficznego

Zatorowość płucna o wysokim ryzyku u 47-letniej pacjentki

Zatorowość płucna o wysokim ryzyku jest najgroźniejszą postacią żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która od lat stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla lekarzy wielu specjalności. Powszechne występowanie czynników ryzyka w populacji sprzyja powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, do których dochodzi szczególnie często nie tylko w okresie okołooperacyjnym, ale również u leczonych na oddziałach internistycznych. Różnorodność objawów podmiotowych i przedmiotowych, symptomatologia spotykana w wielu innych jednostkach chorobowych i podstępny przebieg utrudniają dokonanie właściwego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Mimo że wraz z postępem medycyny możliwości diagnostycznych jest coraz więcej, zatorowość płucna wciąż pozostaje jedną z najczęściej nierozpoznawanych chorób, co skutkuje wysokim odsetkiem śmiertelnych powikłań. Przedstawiony przypadek kliniczny dotyczy 47-letniej chorej po przebytym zabiegu operacyjnym, przyjętej do I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zatorowości płucnej o wysokim ryzyku. Omówienie jest jednocześnie podsumowaniem obecnego stanu wiedzy z zakresu diagnostyki, leczenia i zapobiegania zatorowości płucnej o dużym ryzyku

Ekstrasystolia z drogi odpływu prawej komory w standardowym elektrokardiogramie oraz w elektrokardiografii wysokiej rozdzielczości sygnałowej

Wstęp: Elektrokardiografia wysokiej rozdzielczości sygnałowej (EKG-CREM) jest nową, obiecującą metodą badań w diagnostyce kardiologicznej. Procedura ta powstała na bazie cyfrowej elektrokardiografii. Jej istotą jest zwiększenie rozdzielczości, udoskonalenie, a w konsekwencji znaczne rozszerzenie możliwości diagnostycznych standardowego EKG. Dzięki temu stało się możliwe wykrywanie niewidocznych w standardowym EKG stosunkowo niewielkich zmian w aktywności elektrycznej poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego. Dla ułatwienia interpretacji zapisów EKG-CREM wykorzystano technikę wektokardiografii. W badaniu są oceniane takie fragmenty serca, jak: ściana przednia (SP), ściana tylna (ST), ściana boczna (SB) oraz ściana dolna (SD), Ponadto w EKG-CREM są opisywane przyprzegrodowe fragmenty mięśnia sercowego: fragment pośrednio-przedni (FPA), fragment pośrednio-tylny (FPB) i fragment tylno-dolny (LOT). Dzięki temu można dokładniej ocenić aktywności elektryczne w porównaniu z EKG. Celem niniejszej pracy była ocena punktu wyjścia arytmii komorowej w postaci dodatkowych skurczów komorowych w badaniu EKG-CREM. Metody: Badania przeprowadzono u 26 pacjentów (16 kobiet, 10 mężczyzn), u których w przynajmniej 6-miesięcznej obserwacji stwierdzano permanentne występowanie przedwczesnych pobudzeń komorowych (VPCs). U chorych wykonano standardowe badanie elektrokardiograficzne (EKG-STAND) i wysokiej rozdzielczości (EKG-CREM). Porównywano punkt wyjścia arytmii w obu metodach. Wyniki: U wszystkich pacjentów w badaniu holterowskim stwierdzono monomorficzne dodatkowe skurcze pochodzenia komorowego w liczbie 12 430-39 860 na dobę (średnio 22834 ± 926). Nie wykazywały one cech parasystolii i były pochodzenia ekstrasystolicznego, bowiem występowały z tym samym czasem sprzężenia wynoszącym średnio 420 ± 34 ms. W całej grupie badanej nie udało się określić istnienia tak zwanej strefy wyzwalania. Podczas zapisu EKG-STAND stwierdzono, że ognisko arytmogenne było położone w 6 różnych punktach (1, 3, 5, 7, 8, 9), natomiast nie stwierdzono jego lokalizacji w punktach 2, 4 i 6. Najczęściej występowało w strefie drogi odpływu prawej komory: pośrednio-dolnej (nr 8: 30,7%), przednio-dolnej (nr 9: 23,0%), pośrednio-pośredniej (nr 5: 23,0%), najrzadziej zaś w punktach: 1 - strefa tylnogórna, 3 - strefa przednio-górna, 7 - strefa tylno-dolna (po 7,6%). W EKG-CREM z równoczesnym zapisem pojedynczych VPCs stwierdzono, że najczęściej była pobudzana strefa pośrednio-tylna (FPB), bowiem występowała u 5 chorych (33,3%). Kolejna pod względem częstości była strefa dolna (SD) (4 chorych; 26,6%). Następne 2 były tak samo pobudzane - pośrednio-przednia (FPA) i strefa tylna (ST); wystąpiły one u 2 pacjentów (13,3% badanych). Ostatnimi pobudzanymi strefami były: przednia (SP) i dolno-tylna (LOT); występowały one u pojedynczych pacjentów, stanowiąc 6,6% całej badanej grupy. Wnioski: Całość analizy pozwala stwierdzić, że istnieje pewna korelacja lokalizacji ogniska arytmogennego w badaniach EKG-STAND i EKG-CREM, ale wymaga to przeprowadzenia dalszych badań obejmujących większą grupę pacjentów

Artykuł oryginalnyPorównanie wpływu rekanalizacji przewlekle zamkniętej prawej i lewej tętnicy wieńcowej na czynność autonomicznego układu nerwowego

Background: Recanalisation of the chronic total occlusion (CTO) of coronary artery is not a routine procedure. The benefits of CTO recanalisation have not yet been definitively established. This may be due to inappropriate identification of patients who benefit the most from the CTO recanalisation. Aim: To assess the autonomic nervous system (ANS) parameters and left ventricular ejection fraction (LVEF) changes after the recanalisation of the left anterior descending (LAD) and right coronary artery (RCA). Methods: Twenty three patients with CTO, stable angina and a positive exercise test result were included in the study. All subjects were admitted to the hospital for elective recanalisation of CTO. One day before the recanalisation, within the first 24 h and three months after the procedure, LVEF, baroreceptor sensitivity (WBA_BRS) and heart rate variability (HRV) measures: mRR, SDNN, pNN50, LF/HF were assessed. Results before and after recanalisation were compared. Results: In the LAD group, initial LVEF, WBA_BRS and LF/HF values were significantly lower than in the RCA group (43 &#177; 11 vs. 52 &#177; 4%, p = 0.005; 3.1 &#177; 1.9 vs. 7.9 &#177; 5.0 ms/mmHg, p = 0.008; 1.3 &#177; 1.9 vs. 3.7 &#177; 2.6, p = 0.02, respectively). During first 24 h after the recanalisation, LVEF increase was observed in both groups. In the LAD group additional LVEF improvement was found during a long-term follow up (LVEF in the RCA group: 52 &#177; 4%, 56 &#177; 2%, 56 &#177; 2%; in the LAD group: 43 &#177; 11%, 47 &#177; 10%, 54 &#177; 9%). In the RCA group a transient decrease of WBA_BRS during first 24 h after the procedure was found (7.9 &#177; 5.0 vs. 5.0 &#177; 2.8 ms/mmHg, p = 0.09), while in the LAD group this effect was not observed. Moreover, in the LAD group a trend towards an increase of WBA_BRS was found three months after the recanalisation (3.1 &#177; 1.9 vs. 5.0 &#177; 2.8 ms/mmHg, p = 0.09). Similar trends were observed for HRV. Conclusions: CTO recanalisation results in increased LVEF in all patients, but is more pronounced following LAD rather than RCA recanalisation. Also, the changes in the ANS parameters were more beneficial after LAD than RCA recanalisation. These findings may suggest that recanalisation of LAD is more beneficial than that of RCA.Wstęp: Rekanalizacja przewlekle zamkniętej tętnicy wieńcowej (CTO) nie jest rutynowo wykonywana ze względu na brak jednoznacznych korzyści z tego zabiegu. Wynika to prawdopodobnie z niedostatecznego wyodrębnienia spośród chorych z CTO grupy, w której efekty rekanalizacji są największe. Cel: Ocena zachowania wskaźników czynności autonomicznego układu nerwowego (AUN) i frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) w dwóch grupach chorych: po rekanalizacji lewej (grupa LAD) i prawej tętnicy wieńcowej (grupa RCA). Metody: Badaniami objęto 23 chorych ze stabilną chorobą wieńcową i dodatnim wynikiem testu obciążeniowego, przyjętych na oddział kardiologii w celu wykonania planowej rekanalizacji CTO. U wszystkich chorych dzień przed rekanalizacją, w pierwszej dobie po rekanalizacji oraz 3 miesiące po zabiegu oznaczano LVEF oraz obliczano spektralny wskaźnik WBA_BRS i wskaźniki HRV: mRR, SDNN, pNN50, LF/HF. Następnie dokonano porównań tych wskaźników oznaczanych po rekanalizacji CTO w stosunku do wartości przed zabiegiem. Wyniki: W grupie LAD wyjściowe wartości LVEF, WBA_BRS i LF/HF były istotnie niższe niż w grupie RCA (odpowiednio: 43 &#177; 11 vs 52 &#177; 4%, p = 0,005; 3,1 &#177; 1,9 vs 7,9 &#177; 5,0 ms/mmHg, p = 0,008; 1,3 &#177; 1,9 vs 3,7 &#177; 2,6, p = 0,02). Pod wpływem rekanalizacji, już w pierwszej dobie w obu grupach obserwowano wzrost LVEF, ale w grupie LAD stwierdzono dalszą poprawę LVEF w obserwacji odległej (LVEF w trzech punktach czasowych w grupie RCA wynosiła: 52 &#177; 4, 56 &#177; 4, 56 &#177; 2%, a w grupie LAD: 43 &#177; 11, 47 &#177; 10, 54 &#177; 9%). W grupie RCA wystąpiło przejściowe pogorszenie wartości WBA_BRS w pierwszej dobie po zabiegu (7,9 &#177; 5,0 vs 4,5 &#177; 3,1 ms/mmHg, p < 0,05). W grupie LAD nie obserwowano przejściowego obniżenia wartości WBA_BRS, natomiast po trzech miesiącach stwierdzono jego zauważalny wzrost (3,1 &#177; 1,9 vs 5,0 &#177; 2,8 ms/mmHg, p = 0,09). Podobne trendy obserwowano w odniesieniu do HRV, bez osiągnięcia znamienności statystycznej. Wnioski: Rekanalizacja CTO powoduje poprawę LVEF u wszystkich chorych, aczkolwiek wyraźniejsze zmiany obserwowano po udrożnieniu LAD. W zakresie czynności AUN stwierdzono bardziej korzystne zmiany po rekanalizacji LAD niż RCA, ponieważ nie wykazano przejściowego spadku BRS w pierwszej dobie po zabiegu, natomiast w obserwacji odległej wzrost parametrów był silniej wyrażony. Biorąc pod uwagę zarówno zmiany LVEF, jak i czynności AUN, wydaje się, że rekanalizacja CTO jest szczególnie wskazana u osób z zamkniętą LAD