Die diagnostische Richtigkeit von CT und MRT bei V.a. akute Appendizitis-eine Metaanalyse-

Nach wie vor ist die korrekte und frühzeitige Diagnosestellung der akuten Appendizitis schwierig. Bei ca. 20% der Patienten, bei denen eine akute Appendizitis diagnostiziert wird, ist die Diagnose falsch, und es wird bei einer Appendektomie unnötigerweise eine normale Appendix entfernt. Auch trotz zunehmender Verfügbarkeit neuer diagnostischer Technologien, wie Sonographie und Computertomographie, hat die Rate der Fehldiagnosen nicht abgenommen. Ziel dieser Dissertation war es, die vorhandene Evidenz zur Appendizitisdiagnostik mittels Computertomographie und Magnetresonanztomographie zusammenzufassen, die diagnostische Genauigkeit der beiden bildgebenden Verfahren unter Berücksichtigung der methodischen Qualität der Originalarbeiten zu bewerten und den Bedarf für die Durchführung zukünftiger Studien aufzudecken. Im Speziellen sollte die Technik der fokussierten CT-Untersuchung mit der nicht fokussierten Technik verglichen und als Alternative mit geringerer Strahlenexposition evaluiert werden. Es wurde eine umfassende Literaturrecherche mit der Datenbank PubMed durchgeführt und die Literaturverzeichnisse der aufgenommenen Studien kontrolliert. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien wurde von zwei Begutachtern unabhängig voneinander beurteilt und die Studien dann einem bestimmten Evidenzgrad zugeordnet. Bei Nichtübereinstimmung der beiden Begutachter wurde ein dritter Experte zur Konsensusbildung hinzugezogen. Dann wurde eine Metaanalyse der eingeschlossenen Arbeiten durchgeführt und die diagnostischen Richtigkeiten der einzelnen Studien mittels bivariater Analyse zusammengefasst. Die bivariate Analyse erlaubt es, den zweidimensionalen Charakter der Daten der Studien in Form von Sensitivität und Spezifität zu erhalten, während eine mögliche negative Korrelation der Maße explizit berücksichtigt wird. Die Genauigkeit, mit der Sensitivität und Spezifität bestimmt wurden, wird bewertet und die Studien dementsprechend unterschiedlich gewichtet. Es konnten 86 Publikationen zur Computertomographie mit einer Gesamtzahl von 12369 Patienten und 6 Studien zur Magnetresonanztomographie (203 Patienten) identifiziert werden, die den Ein- und Ausschlusskriterien entsprachen. Aufgrund erheblicher methodischer Schwächen und einer mangelhaften Berichterstattung der Originalstudien konnten nur 20 der 86 Studien zur CT-Diagnostik und keine der sechs Studien zur Magnetresonanztomographie dem höchsten Evidenzgrad 1b zugeordnet werden. Methodische Schwächen fanden sich insbesondere im Bereich der Durchführung und Beschreibung des Referenzstandards und des Follow-ups sowie der unabhängigen Durchführung von diagnostischem Test und Referenzstandard. Für die Computertomographie konnte die durchgeführte bivariate Analyse aller eingeschlossenen Arbeiten mit einer Sensitivität von 93,7% (95%-Konfidenzintervall 92,2-95,0%) und einer Spezifität von 90,7% (95%-Konfidenzintervall 87,5-93,2%) eine gute diagnostische Richtigkeit erzielen. Eine Subgruppenanalyse der Arbeiten, unterteilt nach Evidenzgrad bzw. Impaktfaktor der Fachzeitschrift, zeigte auch für die Originalarbeiten höchster Qualität sowie Publikationen aus Fachzeitschriften mit hohem Impaktfaktor (größer 3) eine gute diagnostische Genauigkeit. Der Vergleich von Studien mit fokussierter CT-Technik mit Studien, die eine nicht fokussierte Technik verwendeten, zeigte für die fokussierte Technik eine höhere Spezifität bei gleicher Sensitivität. Des Weiteren scheint auch das Potential, alternative Diagnosen zu identifizieren, durch die Verwendung der fokussierten Technik nicht beeinträchtigt zu sein. Auch für die Magnetresonanztomographie zeigte die durchgeführte bivariate Analyse viel versprechende Ergebnisse auf: Sensitivität 92,5% (95%-Konfidenzintervall 80,6-97,3%); Spezifität 89,1% (95%-Konfidenzintervall 83,4-93,0%). Insgesamt ist jedoch aufgrund der geringen Anzahl von Studien der Stellenwert der Magnetresonanztomographie in der Diagnostik der akuten Appendizitis bisher nur schwer zu beurteilen. Daher bedarf es hochwertiger prospektiv durchgeführter Studien mit größeren Stichprobenzahlen, um den Stellenwert der MRT-Untersuchung und der fokussierten CT-Technik in der Appendizitisdiagnostik zu bestimmen

Computergestützte Entscheidungsfindung bei Akuter Appendizitis: Berechnung und Vergleich diagnostischer Richtigkeiten zweier Computerprogramme

Immer noch ist die korrekte und prompte Diagnose der akuten Appendizitis schwierig. In ca. 20% der mit akuter Appendizitis diagnostizierten Patienten ist diese Diagnose falsch, als negative Appendektomierate bezeichnet. Unter Nutzung des Unabhängigkeits-Bayes Modells werden drei etablierte Verfahren der internen Validierung herangezogen, um die Leistungsfähigkeit des Unabhängigkeits-Bayes Modells als klinisch nutzbare Entscheidungshilfe nach aktuellen Kriterien diagnostischer und prozeduraler Qualität zu messen. Die Möglichkeit hierzu schafft das eigens programmierte Computermodul "LCHbayes". Angewendet wurde das Programm auf eine mehr als 2000 Patienten umfassende propsektiv erhobene Datenbank. Ein neuartiges, probabilistisch sowie mit regelbasiertem Expertenwissen arbeitendes Computerprogramm "LEXMED", wird anschließend mit den Ergebnissen von "LCHbayes" verglichen

Systematisches Review und Metaanalyse kontrollierter Studien zum nicht erholsamen Schlaf

Die Konsequenzen des nicht erholsamen Schlafes sind vielfältig und haben bedeutende gesundheitliche und ökonomische Auswirkungen. So verursachen Erkrankungen, wie das obstruktive Schlafapnoesyndrom oder auch das Restless-Legs-Syndrom, neben dem Leiden und den Einschränkungen der einzelnen Individuen auch immense gesellschaftliche Kosten. Es kommt zu signifikanten Folgen wie zunehmenden Krankenhausaufenthalten oder Arztbesuchen, zu Krankschreibungen sowie Frühberentungen, zu erhöhten Unfallraten sowie erhöhter Sterblichkeit. Demzufolge ist eine wirksame Therapie dieser Erkrankungen notwendig. Ziel dieser Arbeit war es, die vorhandene Evidenz zur Therapie von Patienten mit OSA und RLS darzustellen und unter Berücksichtigung der methodischen Qualität der Originalarbeiten die Wirksamkeit der einzelnen Therapieansätze zu ermitteln. Die Verzerrung der Ergebnisse durch mögliche Bias sollten durch weitere Berechnungen untersucht werden. Es wurde eine systematische Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit definierten Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt und die Literaturverzeichnisse der relevanten Studien auf weitere ergänzenden Studien überprüft. Die Qualität aller für die Übersicht relevanten Studien wurde von zwei Begutachtern unabhängig voneinander bewertet. Bei Nichtübereinstimmung der Resultate wurde durch Hinzuziehen eines dritten Experten mittels Konsensusbildung der Evidenzgrad festgelegt. Anschließend wurden nach Überprüfung der Möglichkeit der Durchführung von Metaanalysen mit Hilfe des Review Manager 5 Cochrane (RevMan) Berechnungen für homogene Endpunkte durchgeführt. Es wurden 60 Therapiestudien mit einer Patientenanzahl von 3747 zum Thema Schlafapnoe und 55 Arbeiten zur Behandlung des Restless-Legs-Syndroms mit einer Gesamtzahl von 4171 Patienten identifiziert und bewertet. 48 der Studien, die die Schlafapnoe untersuchten, erreichten den höchsten Evidenzgrand 1b und 28 der Arbeiten, die die RLS-Therapie betrachteten, konnten mit dem Evidenzgrad 1b bewertet werden. Die meisten Studien wurden aufgrund methodischer Schwächen abgewertet. Mängel waren insbesondere das Fehlen einer Kontrollgruppe, nicht eindeutig definierte Ein- und Ausschlusskriterien und/oder eine zu geringe Studienteilnehmerzahl. Im Bereich Schlafapnoe wurden für den Vergleich APAP vs. CPAP Therapie Metaanalysen für acht Endpunkte berechnet. Im Bereich CPAP vs. Placebo/ konservative Therapie wurden Berechnungen für vier Endpunkte durchgeführt. Aufgrund der Metaanalysenberechnungen kann davon ausgegangen werden, dass die APAP-Therapie eine gleichwertige Behandlung zur CPAP-Therapie darstellt. Da durch die APAP-Behandlung keine signifikanten Verbesserungen der Therapieergebnisse im Vergleich zum CPAP gezeigt werden konnten, ist als Therapie der ersten Wahl zur Behandlung der Schlafapnoe die länger erprobte CPAP-Behandlung anzusehen. Für den Vergleich CPAP vs. Placebo/konservative Therapie konnten signifikante Verbesserungen durch die CPAP-Therapie im Vergleich zu den Kontrolltherapien in drei der vier untersuchten Endpunkte gefunden werden (AHI, ESS und MWT). Insbesondere die Endpunkte ESS und MWT, die als Marker der Tagesschläfrigkeit gelten, wurden signifikant durch die CPAP-Therapie im Gegensatz zu den Kontrollen verbessert, so dass die CPAP-Therapie eine effektive Behandlungsart der OSA darstellt. Eine Kontrollberechnung, in der nur Studien mit einem Evidenzgrad von 1b eingeschlossen wurden, zeigte auch für die Studien höchster Qualität eine gute Wirksamkeit der Therapie. Im Bereich RLS war es aufgrund der Inhomogenität der Endpunkte und der unterschiedlichen Therapieansätze nicht möglich, die Ergebnisse in Metaanalysen zu poolen. Die systematische Übersichtsarbeit konnte aber ein gutes Ansprechen der RLS-Symptome auf Dopaminagonisten und Antiepileptika eruieren. Aufgrund der dargestellten Ergebnisse bedarf es weiterer qualitativ hochwertiger Studien, die im Bereich der Schlafapnoe den Nutzen der APAP-Therapie weiter beleuchten und die im Bereich der RLS eine bessere Vergleichbarkeit zulassen

Überlebenszeitanalyse bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom - Meta-Analysen klinischer Studien zur Chemotherapie -

Auch 140 Jahre nach der Erstbeschreibung von Langhans in Marburg [49], zählt das Bronchialkarzinom zu den Malignomen mit vergleichsweise schlechter Prognose. Trotz des Fortschritts in Therapie und Diagnostik, liegt die 5-Jahres- Überlebensrate derzeit zwischen 13 und 19% [154]. Neben der Erforschung neuer Therapiekonzepte, ist die Optimierung vorhandener Ansätze, besonders der Chemotherapie, von großer Bedeutung. Die variierende Qualität, selbst unter randomisierten kontrollierten Studien, ist ein bekanntes Problem. Bezug nehmend auf diese Problematik, wurden in dieser Arbeit mehrere Ziele verfolgt. Es sollte eine Übersicht über die aktuelle Studienlage erstellt werden. Die Studien sollten hinsichtlich ihrer methodischen Qualität bewertet und der Evidenzgrad ermittelt werden. Das Hauptziel lag in der Erstellung von Meta-Analysen zur Bestimmung des Gesamteffektes auf die Überlebenszeit und die Gegenüberstellung von Studien verschiedener Qualität. Für folgende vier Anwendungsgebiete von Chemotherapie bei nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) wurde dies durchgeführt: 1. neoadjuvante Chemotherapie, Stadium I bis IIIA 2. adjuvante Chemotherapie, Stadium I bis IIIA 3. Gemcitabin und Platin gegenüber anderen Kombinationen, ab Stadium IIIB 4. Paclitaxel und Platin gegenüber anderen Kombinationen, ab Stadium IIIB In PubMed und Cochrane Library wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Anhand definierter Einschlusskriterien wurden Titel und Abstract durchgesehen und ungeeignete Studien ausgeschlossen. Die Bewertung der Studien erfolgte durch zwei unabhängige Personen. Bei unterschiedlichen Bewertungen wurde zur Konsensbildung eine dritte Person hinzugezogen. Unter Verwendung des ReviewManagers wurden Meta-Analysen der Studien mit Level 1b und 2b erstellt. Als Maß des Endpunktes Überlebenszeit, wurde der Hazard Ratio (HR) verwendet. War der HR nicht angegeben, wurde er mittels Parmar-Methode errechnet. Neben Subgruppenanalysen zu Stadium, Chemotherapie und Studien ab 2004, erfolgte eine Gegenüberstellung von Studien verschiedener Qualität. Die Analyse zu neoadjuvanter Chemotherapie umfasste acht Studien (1849 Patienten), darunter vier mit Level 1b. Über alle Studien errechnete sich ein HR von 0,85 (95%-KI 0,75 - 0,96), für die Studien mit Level 1b von 0,87 (95%-KI 0,74 - 1,03). Unter Einschluss aller Studien, zeigte sich somit ein signifikanter Überlebensvorteil. Bei Betrachtung der Level 1b Studien bestätigte sich dieser nicht. In die Meta-Analyse zu adjuvanter Chemotherapie wurden 30 Einzelstudien (10403 Patienten) eingeschlossen. Der gepoolte HR betrug 0,88 (95%-KI 0,83 - 0,93). Die Analyse der 13 Level 1b Studien (6659 Patienten) zeigte vergleichbare Werte (HR 0,88 [95%-KI 0,82 - 0,95]). Ein signifikanter Überlebensvorteil errechnete sich in den Subgruppenanalysen der Stadien I, II und III, jeweils unter Einschluss aller Studien. In der Analyse zu Stadium IB und den hochwertigen Studien (Level 1b) zu Stadium I war der Überlebensvorteil nicht signifikant. Der signifikante Überlebensvorteil unter adjuvanter Chemotherapie wurde in dieser Meta-Analyse bestätigt, mit Ausnahme von Stadium IB und I. Eine Auswertung für das Stadium IA war aufgrund der schwachen Datenlage nicht möglich. Die Analyse von anderen Kombinationen gegenüber Gemcitabin und Platin mit 34 Einzelstudien (12468 Patienten), ergab einen fast signifikanten Überlebensvorteil für die Kontrolle (HR 1,05 [95%-KI 0,99 - 1,11]). Mit einem HR von 1,02 (95-%-KI 0,96 - 1,09), in der Analyse der 21 Level 1b Studien (8534 Patienten), konnte kein relevanter Unterschied der Therapiegruppen festgestellt werden. In Subgruppenanalysen zeigte sich ebenso kein signifikanter Überlebensunterschied. Der Vergleich von anderen Chemotherapiekombinationen gegenüber Paclitaxel und Platin zeigte insgesamt und in Subgruppenanalysen keinen Unterschied auf das Überleben. Die Meta-Analyse aus 22 Einzelstudien (7571 Patienten) ergab einen HR von 1,02 (95%-KI 0,97 - 1,07), die der zwölf hochwertigen Studien mit 3844 Patienten einen von 1,01 (95%-KI 0,93 - 1,09). FAZIT: Der Vergleich von Studien unterschiedlicher Qualität, zeigte in der Mehrheit der Analysen keinen relevanten Unterschied. Die Ergebnisse der Meta-Analysen zu neoadjuvanter und adjuvanter Chemotherapie in verschiedenen Stadien des NSCLC bestätigten bestehende Ergebnisse. In der Behandlung des inoperablem NSCLC wurde in der Mehrheit der Analysen kein signifikanter Überlebensvorteil für die Kombination aus Gemcitabin und Platin, sowie Paclitaxel und Platin gegenüber anderen Chemotherapiekombinationen festgestellt

Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms - Eine Metaanalyse

Mit über 600 000 Todesfällen pro Jahr ist der Leberkrebs weltweit unter den 10 häufigsten Krebstodesursachen zu finden [59]. Der mit bis zu 85% häufigste histologische Subtyp ist das hepatozelluläre Karzinom, das somit bereits im Jahr 1990 für über 5% aller Krebsfälle weltweit verantwortlich war [12]. Das HCC ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 6,5% mit einer sehr schlechten Prognose assoziiert [25]. In den letzten Jahren fand sich eine stetige Zunahme der HCC-Inzidenz v.a. in Ländern mit geringer HCC-Prävalenz wie den USA und Westeuropa. Hingegen wurde in Ländern mit hoher HCC-Prävalenz, wie in Teilen Asiens und Afrikas, ein Rückgang der Neuerkrankungen verzeichnet [27]. Weltweit sind Männer etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen [40]. Als Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines HCC gilt die Leberzirrhose, wobei weltweit v.a. die Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus eine hohe Inzidenz an HCC-Erkrankungen bei Patienten mit Zirrhose aufweist [28]. Eine frühe Diagnosestellung ist bei den geringen Therapieoptionen für die Patienten prognosebestimmend. Ziel dieser Dissertation war es, die aktuelle Studienlage zur Diagnostik des HCC darzustellen, vorhandene Studien in ihrer Durchführung und Qualität zu bewerten und ihren Evidenzgrad zu ermitteln, um dann die Ergebnisse in Form einer Metaanalyse quantitativ zusammenzufassen. Hierfür wurde auf PubMed eine umfassende und systematische Literaturrecherche durchgeführt, die so gefundenen Studien wurden auf vorher bestimmte Ein-und Ausschlusskriterien untersucht und ggf. ausgeschlossen. Die aufgenommenen Studien wurden von zwei Bewertern unabhängig voneinander einem Evidenzgrad zugeordnet. Bei Uneinigkeiten wurde durch Diskussion ein Konsens gefunden. Anschließend wurde eine Metaanalyse durchgeführt, die sowohl eine Gesamtanalyse als auch mehrere Subgruppenanalysen beinhaltete. Die diagnostischen Richtigkeiten der einzelnen Studien wurden hierbei in Form der bivariaten Analyse ausgewertet, worin der zweidimensionale Effekt von Sensitivität und Spezifität Berücksichtigung fand. Insgesamt wurden 46 Studien in die Analyse aufgenommen, davon benutzten 8 Studien die CT als diagnostischen Test, 10 Studien verwendeten den Ultraschall, 11 Studien das MRT und 4 Studien den AFP-Wert. 13 der Studien verwendeten mehr als einen diagnostischen Test. Keiner der Studien konnte ein höherer Evidenzgrad als 2B zugeordnet werden. Häufige Gründe für die Herabstufung der Qualität der Studien waren fehlende Angaben über die Unabhängigkeit des Referenzstandards sowie über den Umgang mit nicht eindeutigen Befunden. Für die Ultraschalluntersuchung (7927 Patienten) konnte in der bivariaten Analyse ein Sensitivitätswert von 66,2% (KI 54,0% - 76,5%) bei einer zugehörigen Spezifität von 95,7% (KI 91,1% - 98,0%) gefunden werden. Für die klinische Praxis ist die kostengünstige und schnelle Untersuchung mit US bei befriedigender diagnostischer Richtigkeit somit v.a. für die Screeninguntersuchung geeignet. Die Analyse der Computertomographie (1578 Patienten) ergab für die Sensitivität 72,2% (KI 63,5% - 79,5%) und für die Spezifität 90,3% (KI 84,8% - 93,9%). In der Subgruppenanalyse zeigte sich kein Vorteil hinsichtlich Studien mit höherem Evidenzgrad oder Impaktfaktor, es zeigten sich aber auch hier gute Ergebnisse in den einzelnen Untergruppen. Für die Magnetresonanztomographie (882 Patienten) wurden in der bivariaten Analyse die besten Ergebnisse gefunden: Sensitivität 82% (KI 71,9% - 89%), Spezifität 90,3% (KI 83,5% - 94,4%). Bei einer mit der CT vergleichbaren Spezifität fand sich eine deutlich höhere Sensitivität. Die Subgruppenanalyse ergab gleich gute Ergebnisse in allen Untergruppen, jedoch fand sich auch hier keine Abweichung vom Gesamtergebnis. Die bivariate Analyse für die AFP-Diagnostik (2154 Patienten) ergab für die Sensitivität bei einem Cut-off >200 ng/ml einen Wert von 39,6% (KI 23,9% - 57,8%) und für die Spezifität einen Wert von 98,9% (KI 97,9% - 99,4%). Als sehr unspezifischer Marker bestätigte sich somit der relativ geringe Nutzen in der klinischen Praxis für die Diagnosestellung des HCC. Für die Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms zeigen sich v.a. für die CT- und MRT- Untersuchungen gute diagnostische Richtigkeiten. Die Kosten- und Zeitintensivität dieser Untersuchungen, sowie die Strahlenbelastung im CT stellen allerdings Limitationen in der täglichen Anwendung dar. Für die Screeninguntersuchung von Risikopatienten gilt somit weiterhin der Ultraschall als wichtige Voraussetzung. Dieser kann in Kombination mit der Erhebung des AFP-Werts ebenfalls gute Ergebnisse erzielen. Für die genaue Vergleichbarkeit der unterschiedlichen Diagnoseverfahren bedarf es aber auch in Zukunft der vermehrten Durchführung qualitativ hochwertiger Diagnosestudien